運(yùn)動(dòng)在哮喘的發(fā)生發(fā)展與防治當(dāng)中作用研究進(jìn)展

徐繼來(lái) 陳靜 楊建宇 董磊 白震民

摘? 要：隨著支氣管哮喘治療手段、病理生理機(jī)制研究不斷進(jìn)展，運(yùn)動(dòng)在哮喘的發(fā)生發(fā)展當(dāng)中機(jī)制也不斷被探究，避免患者運(yùn)動(dòng)的傳統(tǒng)臨床觀點(diǎn)受到了挑戰(zhàn)。本文將綜述最近相關(guān)文獻(xiàn)研究，以期初步闡明運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)病機(jī)制，介紹誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性哮喘的高危體育項(xiàng)目以及運(yùn)動(dòng)本身作為一種干預(yù)措施在防治哮喘當(dāng)中的潛在作用，并希望為今后研究提供參考。

關(guān)鍵詞：哮喘? 運(yùn)動(dòng)? 運(yùn)動(dòng)處方? 運(yùn)動(dòng)性哮喘

中圖分類(lèi)號(hào)：G8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：2095-2813（2020）02（c）-0231-02

Abstract： With the continuous progress in the research on the treatment methods and pathophysiological mechanism of bronchial asthma， the mechanism of exercise in the occurrence and development of asthma has been continuously explored， and the traditional clinical view of avoiding exercise for patients has been challenged. This paper will review recent literature studies in order to preliminarily elucidate the pathogenesis of exercise asthma， introduce high-risk sports programs that induce exercise asthma and the potential role of exercise itself as an intervention measure in the prevention and treatment of asthma， and hope to provide references for future studies.

Key Words：Asthma; Exercise; Exercise prescription; Exercise asthma

支氣管哮喘是當(dāng)今的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其全球發(fā)病率一般認(rèn)為介于5%～6%之間，而且呈現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，且發(fā)達(dá)地區(qū)、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)。由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)，城市化進(jìn)程不斷加速，哮喘帶來(lái)的疾病威脅在不斷上升。

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞、細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的氣促、喘息、胸悶和咳嗽等癥狀，多在夜間、凌晨發(fā)生，此類(lèi)癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行好轉(zhuǎn)或通過(guò)治療而逆轉(zhuǎn)。

哮喘的一種亞型——運(yùn)動(dòng)性哮喘是指部分患者（約75%～80%）在劇烈運(yùn)動(dòng)情況下導(dǎo)致氣道狹窄和氣道阻力變大的病理現(xiàn)象，即運(yùn)動(dòng)后的氣道高反應(yīng)性，一般在運(yùn)動(dòng)停止后一刻鐘以?xún)?nèi)出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短和喘息等癥狀（伴隨臨床癥狀者稱(chēng)之為運(yùn)動(dòng)性哮喘：exercise-induced asthma， EIA），也有可能僅伴隨肺功能相關(guān)參數(shù)下降、氣道阻力變高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變，此類(lèi)患者稱(chēng)之為運(yùn)動(dòng)性支氣管收縮（exercise-induced bronchoconstraction，EIB），后一種情況由于臨床癥狀不明顯而一般不診斷為一種疾病。不過(guò)在臨床語(yǔ)境下，兩者常通用，EIB可以認(rèn)為是EIA的一種病理癥狀[1]。

1? 運(yùn)動(dòng)性哮喘的流行病學(xué)特點(diǎn)

除本身患有哮喘者EIA/EIB發(fā)病率高于常人以外，兒童和青少年也更容易受到運(yùn)動(dòng)性支氣管收縮的影響，基于整個(gè)人群的隊(duì)列研究得出其陽(yáng)性率在8.6%。精英運(yùn)動(dòng)員也有更高的EIA/EIB風(fēng)險(xiǎn)。

2? 運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)病機(jī)制

激烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)性哮喘與一般哮喘機(jī)制有所不同，有學(xué)者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)作為一種壓力源，它對(duì)內(nèi)分泌活動(dòng)以及神經(jīng)和免疫系統(tǒng)有影響，從而激活心理—神經(jīng)—免疫—內(nèi)分泌通路中的幾個(gè)復(fù)雜的相互作用機(jī)制。

EIA和EIB產(chǎn)生的機(jī)制尚不十分明朗，主要有滲透壓（或氣道干燥）假說(shuō)和血管假說(shuō)。這2個(gè)假說(shuō)都是基于體力活動(dòng)期間顯著增加的氣道氣體交換，導(dǎo)致氣道表面水和熱損失。氣道干燥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：失水增加了支氣管粘膜內(nèi)細(xì)胞外液的滲透壓，使水、細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外進(jìn)行移動(dòng)，從而增加了細(xì)胞內(nèi)的離子濃度，并從肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞中釋放出炎性介質(zhì)?！把堋被颉盁帷奔僬f(shuō)將氣道冷卻后的氣道復(fù)溫作為啟動(dòng)機(jī)制。在正常的潮氣呼吸期間，鼻子可以使空氣升溫、濕化。由于通氣量的增加，呼吸熱損失隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而增加。如果吸入的空氣寒冷，則此進(jìn)程加速。氣道的冷卻反射性導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮，引起支氣管收縮、痙攣。平滑肌收縮和血管擴(kuò)張引起的粘膜水腫共同減小了支氣管腔的大小，增加了氣道阻力。

除此之外，運(yùn)動(dòng)時(shí)短時(shí)間多次數(shù)的過(guò)度通氣可能會(huì)導(dǎo)致支氣管上皮出現(xiàn)損傷，嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞聚集，增加支氣管肺泡灌洗液中白三烯的濃度。這一機(jī)制可能也加重了氣道反應(yīng)。

3? 運(yùn)動(dòng)性哮喘在不同項(xiàng)目當(dāng)中的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施

參加耐力和冬季運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員患EIA/EIB的風(fēng)險(xiǎn)更高。長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)和低的氣溫很容易使這些運(yùn)動(dòng)員產(chǎn)生氣道中的滲透壓變化和血管應(yīng)激變化，這是EIA/EIB病理生理學(xué)的基礎(chǔ)。對(duì)于哮喘運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，在身體應(yīng)激情況下避免劇烈運(yùn)動(dòng)很重要。這可能是吸入寒冷的空氣，或劇烈運(yùn)動(dòng)吸入大量過(guò)敏原引起。

游泳運(yùn)動(dòng)可改善肺功能，對(duì)大多呼吸系統(tǒng)疾病而言是一項(xiàng)優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)。多年來(lái)，游泳也一直被認(rèn)為是哮喘兒童的一項(xiàng)安全和健康的運(yùn)動(dòng)，既往有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)橛斡具^(guò)程中吸入了潮濕的空氣，從而降低了EIA的風(fēng)險(xiǎn)。然而，近年有研究表明，在氯消毒游泳池內(nèi)的游泳運(yùn)動(dòng)與兒童哮喘患病率之間存在聯(lián)系[2]。

總結(jié)一下，發(fā)生運(yùn)動(dòng)性哮喘風(fēng)險(xiǎn)低的運(yùn)動(dòng)是體力活動(dòng)持續(xù)時(shí)間短、通氣水平不高的運(yùn)動(dòng)。中等風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目一般為團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)（其中存在有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)的交替），以及持續(xù)約5min左右的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致支氣管高反應(yīng)性的風(fēng)險(xiǎn)較低。高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)一般認(rèn)為是耐力運(yùn)動(dòng)、冬季運(yùn)動(dòng)以及游泳。

不過(guò)上述運(yùn)動(dòng)性哮喘如果能通過(guò)早期準(zhǔn)確診斷，并采取預(yù)防措施保護(hù)氣道免受刺激，及早開(kāi)始抗炎治療，這些運(yùn)動(dòng)員的支氣管高反應(yīng)性和哮喘的發(fā)生與進(jìn)展通?？梢缘玫胶芎玫目刂?。有研究建議在寒冷環(huán)境下戴上防寒面罩以加濕、加溫吸入的空氣。運(yùn)動(dòng)學(xué)家認(rèn)為鼻呼吸和運(yùn)動(dòng)前間歇熱身法（15～30s運(yùn)動(dòng)和60～90s休息交替進(jìn)行），然后進(jìn)行常規(guī)熱身有助于控制EIA/EIB[3]。在運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)EIA/EIB的藥物預(yù)防措施方面，綜合各證據(jù)，強(qiáng)烈建議將吸入短效β2激動(dòng)劑作為比賽前的預(yù)處理。這里特別說(shuō)明一下，自2012年起，吸入性糖皮質(zhì)激素和吸入型β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、沙美特羅和福莫特羅已從禁用藥物名單中刪除。

4? 運(yùn)動(dòng)可能成為潛在防治哮喘的重要手段

既然運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)EIA/EIB，那么患者應(yīng)當(dāng)避免運(yùn)動(dòng)嗎？答案是否定的。一方面，與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練特別是耐力訓(xùn)練相比，適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（中低等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）的哮喘誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。另一方面有初步數(shù)據(jù)顯示：低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)減少了氣道重塑和炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為氣道平滑肌肥大和增生現(xiàn)象減少，白細(xì)胞浸潤(rùn)減少，促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，黏附分子表達(dá)減少，T細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)。同時(shí)也有研究認(rèn)為：哮喘患者的體育訓(xùn)練計(jì)劃改善了心血管健康、運(yùn)動(dòng)能力、平衡協(xié)調(diào)等，但不能改善肺功能或支氣管高反應(yīng)性[4]。綜上所述，繼續(xù)哮喘相關(guān)運(yùn)動(dòng)處方的研究非常有必要，在EIA/EIB患者的多學(xué)科綜合干預(yù)方案當(dāng)中，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)干預(yù)將有一席之地。

參考文獻(xiàn)

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