類本位曲折對(duì)心臟再同步化治療后反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

心力衰竭是絕大多數(shù)心血管疾病的終末階段[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約25%的心力衰竭患者經(jīng)歷了不同程度的心室收縮不同步，導(dǎo)致心臟泵功能效率比心室收縮同步的心臟低30%左右[1-3]。心臟再同步化治療(CRT)機(jī)械性起搏右心室和左心室，旨在糾正受損心室電機(jī)械偶聯(lián)，增加心肌收縮效能，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，構(gòu)建更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，CRT已經(jīng)成為藥物難治性心力衰竭治療的重要組成部分[1-2,4-5]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心力衰竭指南建議對(duì)竇性心律及QRS間期延長(zhǎng)的癥狀性心力衰竭患者，在優(yōu)化藥物治療無(wú)效后預(yù)防性采取CRT[6-8]。然而，并不是所有患者均對(duì)CRT有積極反應(yīng)，大約有30%的患者對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)[9]。預(yù)測(cè)CRT術(shù)后有無(wú)反應(yīng)的指標(biāo)對(duì)器械植入治療心力衰竭有重要意義。研究表明，類本位曲折間期與CRT反應(yīng)性具有相關(guān)性[10]。類本位曲折間期是心室除極波起始到達(dá)峰而突然發(fā)生向下轉(zhuǎn)折的時(shí)間間期，代表探查電極下局部心室壁從心內(nèi)膜向心外膜的總激動(dòng)時(shí)間[5,11]。本文通過(guò)分析植入CRT患者的臨床資料，探討類本位曲折間期對(duì)慢性心力衰竭CRT反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心2009年12月至2018年2月收治的71例心力衰竭患者，患者均在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上成功植入CRT，其中男性51例，女性23例，年齡(58±9)歲，診斷參照2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征，隨訪時(shí)間不滿6個(gè)月，其他類型起搏器升級(jí)為CRT，隨訪資料不完整。根據(jù)患者術(shù)后6個(gè)月左室收縮末期容積(LVESV)較術(shù)前降低≥15%，將植入CRT的患者分為CRT有反應(yīng)組(n=47)和CRT無(wú)反應(yīng)組(n=24)。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 收集兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及既往史等資料。收集術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、6 min步行距離(6MWD)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)評(píng)分，比較術(shù)前和術(shù)后6月心功能分級(jí)、6MWD、MLHFQ評(píng)分之間的差值(ΔNYHA分級(jí)、Δ6MWD、ΔMLHFQ)。

1.2.2 心電圖檢查 觀察術(shù)前、術(shù)后常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，記錄自身心電圖QRS波群時(shí)限(QRSd)，起搏心電圖QRSd，是否為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)，是否升級(jí)起搏器為CRT-D，術(shù)前V1、V2、V5及V6導(dǎo)聯(lián)類本位曲折間期(IDV1、IDV2、IDV5、IDV6)，并計(jì)算術(shù)前及術(shù)后的QRSd 縮短值(ΔQRSd)。類本位曲折間期的測(cè)量方法：以QRS波起始部位為起點(diǎn)，終點(diǎn)為R波或R′波頂點(diǎn)向基線做垂線的交點(diǎn)，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的時(shí)間，見圖1。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 測(cè)量術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月LVESV、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、二尖瓣反流速度(MR)等指標(biāo)，并分別計(jì)算其術(shù)前和術(shù)后的差值(ΔLVEF、ΔLVEDD、ΔMR)。儀器采用GE Vivid7型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，探頭頻率為3.4～5.0 MHz。以上測(cè)量值均由同一名專業(yè)醫(yī)師完成，均采用3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期所得結(jié)果的平均值。

圖1 類本位曲折間期測(cè)量方法示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比和頻數(shù)表示。組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。應(yīng)用多因素logistic回歸分析CRT術(shù)后反應(yīng)性的相關(guān)因素，受試者工作特征(ROC)曲線判斷預(yù)測(cè)CRT有反應(yīng)的最佳截?cái)嘀?。P均<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

71例患者完成了隨訪，平均隨訪(30.48±27.10)個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間9年，最短6個(gè)月。其中男性51例(71.83%)。15例(21.13%)既往有缺血性心肌病史，60例(84.51%)有擴(kuò)張型心肌病史，18例(25.35%)有高血壓史，14例(19.72)有糖尿病史。CRT有反應(yīng)組與CRT無(wú)反應(yīng)組在年齡、男性比例、體質(zhì)量指數(shù)、ΔNYHA分級(jí)、ΔMLHFQ等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRT有反應(yīng)組的Δ6MWD明顯長(zhǎng)于CRT無(wú)反應(yīng)組(P=0.04)。見表1。

2.2 兩組心電圖及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

CRT有反應(yīng)組ΔQRSd、ΔLVEF、CLBBB術(shù)前IDV5及IDV6均明顯大于CRT無(wú)反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。CRT有反應(yīng)組與CRT無(wú)反應(yīng)組中術(shù)前IDV1、術(shù)前IDV2、ΔMR、CRT-D及ΔLVEDD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 CRT有反應(yīng)組和CRT無(wú)反應(yīng)組臨床資料比較

2.3 CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素分析

2.3.1 CRT反應(yīng)性的logistic回歸分析 通過(guò)對(duì)可能影響CRT有無(wú)反應(yīng)的變量行二元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)ΔLVEF(OR=1.07，95%CI：1.01～1.13，P=0.02)、ΔQRSd(OR=1.13，95%CI：1.07～1.19，P均<0.01)、術(shù)前IDV5(OR=1.11，95%CI：1.05～1.18，P均<0.01)和IDV6(OR=1.04，95%CI：1.01～1.07，P均<0.01)與CRT反應(yīng)有相關(guān)性，見表2。

表2 各因素與CRT反應(yīng)相關(guān)性的logistic回歸分析

2.3.2 術(shù)前IDV5和 IDV6對(duì)CRT反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值 通過(guò)繪制ROC曲線，分析兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的敏感度和特異度，并計(jì)算約登指數(shù)[約登指數(shù)=靈敏度-(1-特異度)]，發(fā)現(xiàn)IDV5為71 ms時(shí)，約登指數(shù)最大為0.390，ROC曲線下面積為0.791(95%CI：0.685～0.900，敏感度為0.723，特異度為0.667，P均<0.01)，見圖2。IDV6為79 ms時(shí)，約登指數(shù)最大為0.459，ROC曲線下面積為0.740(95%CI：0.599～0.880，敏感度為0.787，特異度為0.708，P均<0.01)，見圖3。

圖2 IDV5預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

本位曲折間期是由Lewis在1949年首次提出，他將探查電極放在心外膜某部位時(shí)，可直接記錄心室除極波，后來(lái)Frank Wilson提出類本位曲折間期的概念，認(rèn)為體表心電圖胸前單極導(dǎo)聯(lián)的探查電極屬于半直接連接，為了與直接導(dǎo)聯(lián)的本位曲折間期相區(qū)別，該間期又稱為胸前導(dǎo)聯(lián)R波頂峰前后曲折或類本位曲折[10]。本研究觀察了類本位曲折間期與慢性心力衰竭患者對(duì)CRT有無(wú)反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示通過(guò)測(cè)量類本位曲折間期確定左心室激活延遲是預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)的良好指標(biāo)。V5和V6導(dǎo)聯(lián)類本位曲折間期延遲越明顯，左室心肌跨室壁完全除極時(shí)間越長(zhǎng)，CRT糾正心室內(nèi)收縮不同步的作用越顯著。

圖3 IDV6預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的ROC曲線

體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)類本位曲折間期延長(zhǎng)，可代表左右心室不同程度的傳導(dǎo)異常。伴有右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，其體表心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)IDV1和IDV2增大，而伴有CLBBB的患者其心電圖表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)IDV5和IDV6增大，且通常與左室側(cè)壁激動(dòng)延遲一致[10,12]。本研究中兩組患者左胸導(dǎo)聯(lián)IDV5和IDV6存在明顯差異，而右胸IDV1和IDV2未見明顯差異，造成這一現(xiàn)象的原因與CLBBB有關(guān)。正常情況下，心室去極化開始于室間隔左側(cè)中1/3處，激動(dòng)經(jīng)希氏束下傳，左室內(nèi)膜比右室內(nèi)膜提前激動(dòng)5～10 ms[13-14]。CLBBB時(shí)心室激動(dòng)自室間隔右側(cè)下部開始，向左后方傳導(dǎo)，最后激動(dòng)左室側(cè)后壁及后乳頭肌，右室除極基本不受影響，因此體表心電圖代表右室的IDV1和IDV2未見明顯異常[5-6]。

本研究CRT有反應(yīng)組ΔLVEF較CRT無(wú)反應(yīng)組明顯增加，且ΔLVEF與CRT反應(yīng)性相關(guān)。慢性心力衰竭患者左室充盈不足，心排出量減低，當(dāng)CLBBB發(fā)生時(shí)，左室內(nèi)收縮不同步，左右心室形成明顯壓力差，造成心室局部膨隆，LVEF下降。CRT通過(guò)糾正左右心室收縮不同步，促進(jìn)受損的心室電機(jī)械偶聯(lián)功能恢復(fù)，進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能[1,15]。Sweeney等[16]研究表明，QRSd反映不同程度左室激動(dòng)延遲，因此通過(guò)計(jì)算ΔQRSd值可預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性。本研究中CRT有反應(yīng)組較CRT無(wú)反應(yīng)組ΔQRSd明顯增加，ΔQRSd值與CRT反應(yīng)性相關(guān)，該結(jié)論與上述研究一致。

目前，關(guān)于類本位曲折間期預(yù)測(cè)心力衰竭患者植入CRT反應(yīng)性的研究較少，本文通過(guò)分析CRT術(shù)后6個(gè)月有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組的臨床資料，發(fā)現(xiàn)左室激動(dòng)延遲與CRT反應(yīng)性具有相關(guān)性，左室側(cè)壁類本位曲折間期對(duì)CRT反應(yīng)性具有預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)合ΔQRSd值可進(jìn)一步提高對(duì)CRT反應(yīng)性的評(píng)估。該方法為非侵入性檢測(cè)方法，成本低，對(duì)優(yōu)選合適的CRT植入者具有重要的臨床價(jià)值。