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    經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療小兒臍尿管囊腫4例報告

    2020-03-31 01:57:40明安曉范林峰魏延棟
    中國微創(chuàng)外科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:臍尿管臍部游離

    葉 茂 李 旭 明安曉 范林峰 魏延棟 李 龍

    (首都兒科研究所外科,北京 100020)

    小兒臍尿管囊腫是少見的臍尿管殘余畸形,是一種發(fā)生在臍部與膀胱頂之間兩端閉塞的臍尿管結(jié)構(gòu),患兒常因反復腹痛就診。傳統(tǒng)常取腹壁正中切開行腫物切除術(shù),術(shù)后腹壁瘢痕不美觀。隨著腹腔鏡技術(shù)在小兒外科的應用,尤其是單孔腹腔鏡在小兒外科的應用,在安全有效的同時,達到最小損傷、最大的美觀。2018年11月~2019年3月我科對4例小兒臍尿管囊腫行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡臍尿管囊腫切除術(shù),報道如下。

    1 臨床資料

    病例1:男,6歲,因間斷惡心、嘔吐伴腹痛、發(fā)熱半年余于2018年11月15日入院。既往體健。入院查體:腹部觸診無明顯異常。腹部超聲、CT提示:距臍下正中3.5 cm可見囊性腫物,大小約2.0 cm×2.0 cm,考慮臍尿管囊可能性大。完善術(shù)前準備后,全麻下行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡臍尿管囊腫切除術(shù)。患兒取平臥位,經(jīng)臍切口置入5 mm trocar,注入CO2氣體,保持腹壓10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。游離臍部切口,于5 mm trocar兩側(cè)分別置入2個3 mm trocar(圖1)。腹腔鏡下見腹壁正中距臍部4 cm處可見一游離包塊,大小約2 cm×2 cm。打開腹膜,游離囊腫,至膀胱交界處,給予5-0 PDS縫扎臍尿管,離斷囊腫(圖2),5-0 PDS關(guān)閉腹膜(圖3)。經(jīng)臍部取出囊腫,縫合臍部切口(圖4)。手術(shù)時間62 min,出血極少。術(shù)后6 h恢復活動飲食,術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理:臍尿管囊腫。術(shù)后6個月復查超聲無復發(fā)。

    病例2:男,4歲,因發(fā)現(xiàn)下腹部包塊1個月于2018年12月5日入院。既往體健。入院查體:下腹部可觸及一包塊,大小約3 cm,質(zhì)韌,無壓痛。腹部超聲、CT提示:膀胱上方可見低密度包塊,大小約2.8 cm×2.5 cm,考慮臍尿管囊腫。麻醉、體位、trocar位置同病例1,氣腹壓力8 mm Hg。腹腔鏡下見腹壁正中距臍部4 cm處可見一游離包塊,大小約4 cm×3 cm。打開腹膜,游離囊腫,見囊腫張力高,與腹膜粘連較致密,穿刺抽吸囊液,電鉤游離囊腫至膀胱交界處,5-0 PDS縫扎臍尿管,離斷囊腫,5-0 PDS關(guān)閉腹膜。經(jīng)臍部取出囊腫。手術(shù)時間75 min,出血極少。術(shù)后6 h恢復活動飲食,術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理:臍尿管囊腫。術(shù)后6個月復查超聲無復發(fā)。

    病例3:男,7歲,因間斷腹痛1年于2019年2月4日入院。既往體健。入院查體:臍下4 cm壓痛。腹部超聲、CT提示:膀胱上方囊性腫塊,大小約3.0 cm×2.0 cm×0.8 cm,考慮臍尿管囊腫。麻醉、體位、trocar位置和氣腹壓力同病例1。腹腔鏡下見腹壁正中臍下3 cm處可見扁平狀包塊,張力高,大小約3 cm×2 cm,打開腹膜,游離囊腫,囊腫與腹膜粘連致密,游離囊腫時腹膜破壞,游離囊腫至膀胱交界處,給予5-0 PDS縫扎臍尿管,離斷囊腫。探查見腹膜缺損約3 cm×1 cm,張力高,無法行腹膜關(guān)閉,遂未行腹膜縫合。經(jīng)臍部取出囊腫。手術(shù)時間70 min。術(shù)后6 h恢復活動飲食,術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理:臍尿管囊腫。術(shù)后4個月復查超聲無復發(fā),無腸粘連梗阻。

    病例4:女,7歲,因腹痛超聲發(fā)現(xiàn)臍尿管腫物1年于2019年3月8日入院。既往體健。入院查體:臍下3 cm壓痛。腹部超聲、CT提示:膀胱上方低密度腫物,大小約1.5 cm×1.5 cm,臍尿管囊腫可能性大。麻醉、體位、trocar位置和氣腹壓力同病例1。腹腔鏡下見腹壁正中臍下3 cm處可見一游離包塊,大小約2 cm×2 cm,打開腹膜,游離囊腫,至膀胱交界處,給予5-0 PDS縫扎臍尿管,離斷囊腫,5-0 PDS關(guān)閉腹膜。經(jīng)臍部取出囊腫。手術(shù)時間50 min。術(shù)后6 h恢復活動飲食,術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理:臍尿管囊腫。術(shù)后3個月復查超聲無復發(fā)。

    2 討論

    臍尿管腔不完全衰退可以導致臍尿管瘺、臍尿管囊腫、臍竇、膀胱憩室。臍尿管囊腫的患病率占臍尿管畸形的30%~50%,臍尿管囊腫在臨床中多因腹痛行腹部超聲時發(fā)現(xiàn),臍尿管殘留畸形需行手術(shù)治療,以防止感染和惡變[1]。

    臍尿管囊腫傳統(tǒng)治療是開放性手術(shù),取下腹部正中縱行切口,經(jīng)腹膜外切除囊腫及臍尿管。Trondsen等[2]1993年首次報道腹腔鏡治療臍尿管畸形,證實腹腔鏡治療成人臍尿管畸形的安全性。1995 Fahlenkamp等[3]首次描述腹腔鏡治療小兒臍尿管畸形。2012年腹腔鏡治療臍尿管畸形在我國陸續(xù)開展[4],吳碩東等[5]報道單一切口腹腔鏡成功治療成人臍尿管囊腫1例,2015年胡俊杰等[6]對腹腔鏡治療臍尿管瘺進行了經(jīng)驗總結(jié),2017年劉濤等[7]報道多孔腹腔鏡治療兒童臍尿管囊腫。2018年Frazzini Padilla等[8]報道機器人輔助治療臍尿管殘留。本研究采用經(jīng)臍單一切口腹腔鏡治療小兒臍尿管囊腫,使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械,2個3 mm操作器械,位于5 mm鏡頭兩側(cè),均在臍環(huán)同切口內(nèi),較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)減少2處瘢痕,在安全可行的原則下,達到更美觀,更經(jīng)濟的效果。2個操作孔因臍部空間的限制,一般選取3 mm trocar,更利于操作的進行。通過術(shù)前行腹部超聲,明確臍尿管位置,如距臍部2 cm以內(nèi),因腔鏡力臂過短,操作困難的關(guān)系,應經(jīng)臍部行開放手術(shù)。

    我們根據(jù)術(shù)前和術(shù)后評估,將臍尿管囊腫以形態(tài)分為以下2種類型:①球型,表現(xiàn)為囊腫呈球形,張力高,腹膜松弛,呈游離狀(圖5),病例1、2、4為球型;②扁平型,囊腫呈扁平形,與腹膜接觸面較廣,粘連較致密,腹膜張力高,位置固定(圖6),病例3為扁平型。球型,壁層腹膜游離松弛,腹膜打開后較易行縫合關(guān)閉。扁平型,囊腫與腹膜粘連致密,游離時腹膜易出現(xiàn)缺損,因腹膜張力大可導致腹膜無法縫合關(guān)閉。我們體會球型臍尿管囊腫更適合行單一切口腹腔鏡手術(shù),囊腫于腹腔游離度大,腹膜松弛,切除后更利于腹膜的縫合。扁平型臍尿管囊腫與腹膜接觸面較寬,粘連緊密,且腹膜張力高,特別是炎癥較重時,腹腔鏡下切除時,因腹膜缺損大,腹膜關(guān)閉困難。根據(jù)以往經(jīng)驗,開放切除炎癥重粘連致密的臍尿管囊腫時,不僅存在腹膜關(guān)閉困難問題,而且更難確定切除后是否有殘留,從此角度來說,選擇腹腔鏡治療可能更具優(yōu)勢。單一切口腹腔鏡治療臍尿管囊腫的優(yōu)勢:①清晰暴露出囊腫,精準切除囊腫,較開放探查式切口,更精準。②明確其與膀胱的位置,更確切的找到遠端切除的位置,避免殘留或者膀胱損傷。遠端與膀胱分界不清可行尿管置入,逆行注水,充盈膀胱后,明確交界處[9]。③探查臍部與周圍組織關(guān)系,明確診斷。④手術(shù)切口位于臍環(huán)內(nèi),術(shù)后瘢痕隱匿,較多孔腹腔鏡更美觀。綜上所述,經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療小兒臍尿管囊腫安全有效,手術(shù)切口更美觀,達到“無瘢痕”的效果。

    圖1 trocar位置 圖2 游離臍尿管囊腫,結(jié)扎臍尿管囊腫遠端 圖3 縫合關(guān)閉腹膜圖4 臍部切口 圖5 球形臍尿管囊腫 圖6 扁平型臍尿管囊腫

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