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    宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后妊娠影響因素分析

    2020-03-31 06:17:20蔣鳳艷
    中國微創(chuàng)外科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:復(fù)旦吻合術(shù)輸卵管

    區(qū) 曼 蔣鳳艷

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,南寧 530021)

    隨著國家二胎政策的放開,子女意外、離婚再婚率的升高,曾行輸卵管絕育的婦女再生育的要求增加。輸卵管絕育術(shù)后實施腹腔鏡下吻合術(shù)可獲得31%~85%的妊娠率[1],妊娠率與患者年齡、絕育時間、結(jié)扎方式、結(jié)扎部位、術(shù)后輸卵管長度及術(shù)后時間等關(guān)系密切[2,3]。本研究通過分析我院2014年1月~2018年1月82例宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后患者持續(xù)備孕至少1年的妊娠情況,探討妊娠率的影響因素。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    納入標(biāo)準(zhǔn):有自然妊娠生育史,卵巢功能正常,無嚴(yán)重的心、肝、腎或高血壓等不宜妊娠的疾病,無明顯手術(shù)禁忌,且男方精液常規(guī)正常。通過我院病歷采集系統(tǒng),收集2014年1月~2018年1月行宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)共97例,通過Excel表格記錄觀察指標(biāo),門診或電話隨訪12~48個月,其中3例行體外受精胚胎移植、5例因離異放棄備孕、7例失訪,最終納入82例,均持續(xù)備孕至少1年。尿妊娠試驗陽性即確認(rèn)妊娠。

    1.2 觀察指標(biāo)

    包括年齡,絕育時間,術(shù)后輸卵管長度(以手術(shù)記錄上記載的最長一側(cè)輸卵管長度為準(zhǔn)),輸卵管吻合部位,復(fù)旦輸卵管評分[4](表1)。

    表1 復(fù)旦輸卵管評分標(biāo)準(zhǔn)[4]

    輕度:1~7分;中度:8~15分;重度:≥16分

    1.3 手術(shù)方法

    月經(jīng)完全干凈后3~7天(不超過月經(jīng)周期第12天),由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)(共2位),如發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔粘連、宮腔粘連、宮腔占位等術(shù)中同期處理[5]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    本研究共納入82例,輸卵管吻合術(shù)后妊娠率57.3%(47/82),其中壺-壺部吻合后妊娠率34.5%(10/29),峽-壺部為66.7%(10/15),峽-峽部為71.1%(27/38)。足月分娩31例,胎停育10例,早產(chǎn)3例,因胎兒畸形引產(chǎn)1例,輸卵管妊娠2例。研究對象的一般特征描述性分析見表2。

    表2 82例輸卵管吻合術(shù)后患者一般特征描述性分析結(jié)果

    將輸卵管吻合術(shù)后妊娠相關(guān)因素作單因素logistic回歸分析,見表3,可見年齡、絕育部位、絕育時間、術(shù)后輸卵管長度、復(fù)旦輸卵管評分是妊娠的預(yù)后因素,其中年齡、絕育時間、復(fù)旦輸卵管評分?jǐn)?shù)值越大,發(fā)生妊娠的可能性越小。絕育部位在壺-壺部的妊娠風(fēng)險高于峽-壺部。術(shù)后輸卵管越長,妊娠的可能性越大。

    表3 82例輸卵管吻合術(shù)后患者妊娠相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

    把年齡、絕育部位、絕育時間、術(shù)后輸卵管長度、復(fù)旦輸卵管評分放入多因素方程,采用逐步后退法,P=0.15篩選變量,保留的變量有年齡、術(shù)后輸卵管長度、復(fù)旦輸卵管評分,見表4。同時考慮多個因素的影響,年齡、復(fù)旦輸卵管評分、術(shù)后輸卵管長度是妊娠的預(yù)后因素:年齡每增加1歲,妊娠風(fēng)險增加1.337倍;術(shù)后輸卵管長度每增加1 cm,妊娠風(fēng)險增加0.657倍;復(fù)旦輸卵管評分每增加1分,妊娠風(fēng)險增加1.376倍。

    表4 82例輸卵管吻合術(shù)后患者妊娠相關(guān)因素的多因素分析結(jié)果

    3 討論

    輸卵管結(jié)扎是我國常見的絕育方法,隨著社會發(fā)展,因各種原因要求輸卵管復(fù)通再生育的人數(shù)不斷增加。影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠率的因素很多,近來臨床非常重視宮、腹腔鏡手術(shù)的輸卵管評分對自然妊娠的影響,但研究輸卵管評分對吻合術(shù)后妊娠影響的文獻(xiàn)較少。本研究探討影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠的相關(guān)因素。

    3.1 年齡對吻合術(shù)后妊娠的影響

    我院宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后妊娠率為57.3%(47/82),與Karayalcin等[6]報道腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后妊娠率為55.5%相近。經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析,年齡是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素,年齡增加1歲,妊娠風(fēng)險增加1.337倍。這可能與患者卵巢功能逐漸下降有關(guān),35歲以上婦女不孕率和自然流產(chǎn)率增加[7],提示高齡女性進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)后妊娠結(jié)局不理想,術(shù)前應(yīng)充分評估其卵巢功能。

    3.2 絕育時間對術(shù)后妊娠的影響

    經(jīng)單因素logistic回歸分析,絕育時間是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素,絕育時間每增加1年,妊娠風(fēng)險增加1.146倍,但多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示絕育時間不是影響吻合術(shù)后妊娠的獨立預(yù)后因素。這與Feng等[8]報道絕育年限越長、妊娠率越低的結(jié)論不一致,提示對要求輸卵管復(fù)通的患者進(jìn)行術(shù)前評估時可以不考慮絕育時間。

    3.3 術(shù)后輸卵管長度對術(shù)后妊娠的影響

    經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析,術(shù)后輸卵管長度是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素,輸卵管長度每增加1 cm,妊娠風(fēng)險增加0.657倍。因此,保留輸卵管越長,吻合后妊娠率越高。這可能與輸卵管長度過短,其傘端難以達(dá)到卵巢表面不利于抬卵;或妊娠囊提前進(jìn)入宮腔,與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步有關(guān)。提示術(shù)中應(yīng)盡量長地保留健康的輸卵管。中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會的專家共識[9]提出,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管長度<4 cm,可直接放棄手術(shù)建議行體外受精胚胎移植。

    3.4 吻合部位對術(shù)后妊娠的影響

    輸卵管峽-峽部吻合術(shù)后妊娠率最高,為71.1%(27/38),單因素logistic回歸分析提示壺-壺部、峽-壺部吻合是妊娠的預(yù)后因素,其中壺-壺部妊娠風(fēng)險高于峽-壺部,提示吻合部位越靠近峽部,術(shù)后妊娠率越高。但多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示吻合部位不是影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠的因素,因此,吻合部位與輸卵管吻合術(shù)后妊娠結(jié)局無關(guān)。這與美國生殖醫(yī)學(xué)會峽-峽部吻合妊娠率最高的結(jié)論一致[10],提示輸卵管吻合時盡量選擇峽-峽部吻合,吻合過程中要注意保持兩斷端口徑一致,減少輸卵管妊娠。

    3.5 復(fù)旦輸卵管評分對術(shù)后妊娠的影響

    盆腔粘連是引起女性不孕癥常見因素之一,主要表現(xiàn)為輸卵管周圍粘連、變形、積水、傘端閉鎖[11]。經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析,復(fù)旦輸卵管評分是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素,評分增加1分,妊娠風(fēng)險增加1.376倍。復(fù)旦輸卵管評分越高,吻合術(shù)后妊娠率越低,這可能與盆腔粘連影響輸卵管蠕動和拾卵功能有關(guān),提示有多次宮腔操作史、盆腔炎和盆腹腔手術(shù)史等易導(dǎo)致盆腔粘連疾病史的患者吻合術(shù)后妊娠結(jié)局不佳,術(shù)中應(yīng)充分評估輸卵管狀態(tài),如復(fù)旦輸卵管評分≥16分,應(yīng)建議其直接行體外受精胚胎移植[4]。目前輸卵管評分尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),新方案不斷提出,我們采用復(fù)旦輸卵管評分系統(tǒng)[4]。

    綜上所述,絕育術(shù)后患者行宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù),年齡越大、復(fù)旦輸卵管評分越高,術(shù)后妊娠率越低;吻合后保留的輸卵管越長,術(shù)后妊娠率越高。術(shù)前應(yīng)全面評估其卵巢功能,術(shù)中對輸卵管進(jìn)行充分評估,盡量長地保留健康的輸卵管,術(shù)后指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài),盡快恢復(fù)正常性生活,綜合考慮患者的情況,為患者選擇自然妊娠或體外受精胚胎移植提供參考意見,提高術(shù)后妊娠率。

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