超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎穿刺活檢術(shù)后出血*

陳清亮 申 猛 李照軍 梁 昊 李宗明 韓新巍**

(河南省直第三人民醫(yī)院放射介入科，鄭州 450006)

超聲引導(dǎo)或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢是腎臟疾病診斷、病理分型、病變?cè)u(píng)估及對(duì)治療效果評(píng)價(jià)的常用手段[1]。盡管經(jīng)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)或CT精確導(dǎo)引下其安全性有了顯著的提高，但作為有創(chuàng)傷檢查，存在出血等相關(guān)并發(fā)癥，甚至威脅生命[2]。2016年5月～2018年12月，我們使用自備明膠海綿條行微導(dǎo)管超選擇性腎動(dòng)脈栓塞12例(河南省直第三人民醫(yī)院7例，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院5例)，取得良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男5例，女7例。年齡24～79歲，平均56.6歲。均因腎病綜合征為確定病理分型行診斷性腎穿刺。術(shù)前化驗(yàn)?zāi)I功能正常。超聲引導(dǎo)9例，CT引導(dǎo)3例，使用同軸引導(dǎo)活檢針(17G 11.8 cm，Argon Medical Device)配合一次性使用全自動(dòng)活檢槍(18G 15 cm，Argon Medical Device)取腎周邊緣組織進(jìn)行病理檢查。均為腎穿刺活檢取到腎組織后即時(shí)出血，超聲或CT提示腎包膜下出血，其中5例有腹膜后出血。內(nèi)科止血藥物、補(bǔ)液等處理，其中7例輸血(4例輸注懸浮紅細(xì)胞4、2、4、4 U，3例輸注懸浮紅細(xì)胞+冰凍血漿)，出血仍持續(xù)增加，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降，術(shù)前血紅蛋白最低58 g/L，其中2例失血性休克，血壓最低86/54 mm Hg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腎穿刺活檢出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療效果差，排除其他臟器損傷可能，排除對(duì)比劑過敏、肝腎等多臟器功能衰竭等介入手術(shù)禁忌證。

1.2 介入手術(shù)方法

患者仰臥于導(dǎo)管室DSA檢查臺(tái)上，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，直接引入5F Cobra導(dǎo)管超選擇至出血側(cè)腎臟，高壓造影評(píng)估：①有無明確血管損傷；②出血血管位置是否與穿刺位置相符合；③出血血管損傷類型，如假性動(dòng)脈瘤、單根血管損傷造影劑外溢、多發(fā)血管損傷造影劑外溢等。12例均引入微導(dǎo)管、導(dǎo)絲(Merit Medical Systems)，超選擇進(jìn)入出血血管內(nèi)，再次造影證實(shí)為出血血管后，制備明膠海綿條[原材料為吸收性明膠海綿，用剪刀、刀片裁剪為長(zhǎng)約1 cm、厚1～2 mm的明膠海綿條，適當(dāng)力度手搓為圓柱狀備用(圖1)，注意明膠海綿條直徑要細(xì)(約1 mm)，防止阻塞微導(dǎo)管，長(zhǎng)度根據(jù)栓塞血管及微導(dǎo)管位置決定，末梢血管栓塞時(shí)長(zhǎng)5～10 mm]。應(yīng)用1 ml注射器裝載自備明膠海綿條經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。栓塞后復(fù)查造影，證實(shí)靶血管栓塞滿意，出血停止。

股動(dòng)脈鞘管保留至栓塞術(shù)后1～2天，如無再出血?jiǎng)t拔出。預(yù)防性抗炎治療3～5天，定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能，觀察血紅蛋白、肌酐等指標(biāo)變化。

栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)：栓塞后腎動(dòng)脈造影未見靶血管顯影或造影劑溢出，其余正常腎組織血管顯影良好；患者生命體征好轉(zhuǎn)，如血壓回升、心率平穩(wěn)等，從側(cè)面證實(shí)栓塞止血成功。

2 結(jié)果

12例均完成腎動(dòng)脈造影，其中11例發(fā)現(xiàn)明確出血血管，包括單根血管損傷出血9例(圖2A)，多根血管損傷出血1例(圖2B)，假性動(dòng)脈瘤形成1例(圖2C)；1例可見片狀異常染色(圖2D)，未明確異常血管，根據(jù)穿刺部位即異常染色部位，對(duì)該區(qū)域分支腎動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。12例栓塞靶血管均為腎段動(dòng)脈以下分支，栓塞材料均為自備明膠海綿條。

12例術(shù)后生命體征均平穩(wěn)，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白較術(shù)前明顯升高，術(shù)后1周復(fù)查腎功能，血肌酐較術(shù)前無明顯變化，見表1。術(shù)后均有栓塞后綜合征(腎區(qū)不同程度脹痛和低熱)，于1周內(nèi)癥狀消退。無急性腎功能衰竭、腎膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～2個(gè)月均復(fù)查CT，患側(cè)腎周血腫吸收，2例腎臟邊緣欠清(圖3)，余腎臟形態(tài)正常。均未出現(xiàn)腎組織梗死表現(xiàn)。

表1 手術(shù)前后血紅蛋白、血肌酐對(duì)比

配對(duì)t檢驗(yàn)

3 討論

腎穿刺活檢造成的出血有別于其他醫(yī)源性腎損傷出血，如腎腫瘤切除后出血、經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血等[3]，后者損傷腎組織范圍大，介入手術(shù)時(shí)造影常發(fā)現(xiàn)為多個(gè)血管出血，栓塞范圍較大，尤其術(shù)后創(chuàng)面彌漫性出血，造影一般見不到明確造影劑溢出，大范圍預(yù)防性栓塞對(duì)腎功能影響較大，止血效果也不確切，必要時(shí)仍需外科干預(yù)[4,5]。而腎穿刺活檢中，穿刺針較細(xì)，一般僅進(jìn)行一次取材，取材部位一般靠近腎邊緣，造成的損傷較小，結(jié)合穿刺部位及深度，腎動(dòng)脈造影可將出血血管鎖定在較小區(qū)域的末梢血管范圍[6]，血管直徑較細(xì)，即使使用直徑最小的100～300 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，也容易出現(xiàn)反流；且有時(shí)難以超選擇至末梢責(zé)任出血血管，在上級(jí)主干血管進(jìn)行栓塞，若使用顆粒栓塞，致大面積末梢栓塞，術(shù)后副反應(yīng)重。采用自備明膠海綿條作為栓塞材料，材質(zhì)與明膠海綿顆粒相同，均為可吸收性栓塞材料，可以應(yīng)用于血管腔內(nèi)栓塞治療，價(jià)格低廉，效果可靠；在末梢血管栓塞時(shí)可避免顆粒栓塞劑可能出現(xiàn)的反流、異位栓塞問題，有利于保護(hù)術(shù)后腎功能。

圖1 自備明膠海綿條 圖2 腎穿刺不同血管損傷類型：A.單根血管損傷出血；B.多根血管損傷出血；C.假性動(dòng)脈瘤形成；D.片狀異常染色圖3 腎穿刺出血栓塞前后圖像對(duì)比：A.栓塞前CT明確腎損傷出血；B.術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)；C.栓塞后造影示出血血管栓塞完成；D.術(shù)后1個(gè)月CT示腎周血腫吸收，邊界欠清(箭頭所示)，無低密度梗死灶

本研究中11例明確出血血管位置，均位于腎末梢動(dòng)脈，其中僅1例為多發(fā)血管損傷出血，進(jìn)一步證實(shí)腎穿刺活檢損傷往往為腎動(dòng)脈末梢血管，較為局限，應(yīng)用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性栓塞，既能確保療效，也能盡可能維護(hù)腎功能，是較為理想的治療方法。另1例造影未明確出血血管，僅見到異常染色，可能是由于腎包膜下出血對(duì)腎組織的壓迫，造成出血血管不明確[7]，但結(jié)合穿刺部位、穿刺針進(jìn)針深度、術(shù)前CT等，可大致判斷損傷部位，進(jìn)行超選擇栓塞止血成功。

由于上述腎穿刺活檢造成腎出血的特性[8,9]，微創(chuàng)介入治療是首選的治療方案。本研究12例均行超選擇性栓塞，栓塞面積較小，術(shù)后腎功能較術(shù)前無明顯變化，栓塞后綜合征的程度也較輕[10]。同時(shí)，由于明膠海綿可吸收的材料特性[11,12]，術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查CT，均未見腎梗死表現(xiàn)，2例腎周邊緣欠清晰，可能是由于腎周血腫尚未完全吸收。

隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，介入栓塞材料的種類越來越多[13]，材質(zhì)越來越好，價(jià)格也越來越高。我們?cè)谌粘９ぷ髦畜w會(huì)外科用明膠海綿塊價(jià)格低廉，經(jīng)過簡(jiǎn)單的制作，自備明膠海綿條在一定情況下能替代較為昂貴的栓塞材料，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究也存在不足之處，如病例數(shù)少，自備明膠海綿條的大小、形態(tài)有差異，缺少明膠海綿顆粒對(duì)照組分析等，仍需在臨床工作中進(jìn)一步完善補(bǔ)充。

綜上所述，腎穿刺活檢出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，療效可靠，價(jià)格低廉，能最大程度上維護(hù)腎功能。