婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行導師制的效果分析

楊 蕊 甄秀梅 張春妤 巴妮娜 王 妍 梁華茂 李 蓉 馬彩虹 劉 平 喬 杰

(北京大學第三醫(yī)院婦產科，北京 100191)

隨著我國醫(yī)學教育改革的不斷深入，教育模式也持續(xù)更新[1]。北京市自2006年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。婦產科住院醫(yī)師臨床教學不僅要求受培訓者醫(yī)學理論基礎知識扎實，同時需要嚴格、規(guī)范化培養(yǎng)其各類操作和手術的動手能力。“導師制”(tutorial system)[2]是借鑒大學研究生教學模式，由學生根據(jù)自身需求，選擇導師和研究方向，學習某個特定知識領域的教學制度。在婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中實行導師制教學，全程由固定導師負責為受培訓人員設計指導臨床學習和科研項目進度，同時接受科室各級帶教老師的輔助和指導。導師制在婦產科繼續(xù)教育中起到積極作用[3]，但數(shù)據(jù)較為有限。本研究回顧性分析我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制近4年(2014年9月～2018年9月)數(shù)據(jù)，并與2010年9月～2014年9月入科培訓的無導師組進行比較，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

北京大學第三醫(yī)院婦產科是國家婦產科學重點?？?，2008年成為北京市住院醫(yī)師培訓基地。我院自2014年9月開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員導師制，按照教育處相關規(guī)定，住院醫(yī)師的導師要求具有副主任醫(yī)師或以上職稱，已通過院級教學資格準入，并有較強的科研基礎，有相關臨床和科研SCI文章發(fā)表。

本研究納入2010年9月～2018年9月我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員84人，其中有導師組54人，無導師組30人。輪轉部門包括婦科病房、產科病房、門診(包括計劃生育)、生殖中心4個部門。參加培訓住院醫(yī)師均為本科以上學歷。至2018年12月，有導師組住院醫(yī)師出科考核次數(shù)120人次，無導師組住院醫(yī)師出科考核次數(shù)為75人次，出科考核次數(shù)為1～4次/人。2組年齡、學歷水平、畢業(yè)醫(yī)學院校等級和目前原單位級別差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法

住院醫(yī)師輪轉每個部門后出科考核，滿分100分，評分標準由我院教育處及婦產科教研組制定，每項由1名評分教師按照學生考試表現(xiàn)給予相應分數(shù)。平時表現(xiàn)包括醫(yī)德醫(yī)風(15分)、工作量(25分)、勞動紀律(10分)3項基本考核內容，由所輪轉部門的帶組教師(1人)打分。醫(yī)德醫(yī)風從工作責任心、醫(yī)患關系、服務態(tài)度3個方面打分，每項5分；工作量從是否及時準確完成工作和上級醫(yī)師交給的任務方面打分，共25分；勞動紀律從尊師守規(guī)、醫(yī)護和諧方面打分，每項5分。出科考試考核為4站多站式考試，由科室安排考官，分別考核病史采集(5分)、體格檢查+病歷書寫(10分)、臨床思維考核(15分)、臨床技能操作(20分)的能力。病史采集考核是否重點突出、內容全面、醫(yī)患和諧，共5分。體格檢查考核是否熟練輕柔、全面細致、有愛傷觀念，共5分；病歷書寫考核是否條理清晰、重點突出、字跡工整、格式正確，共5分。臨床思維考核是否診斷準確、鑒別診斷全面、有合理的診療計劃，并配合專業(yè)知識擴展和專業(yè)英語，共15分。臨床技能操作考核是否能夠熟練操作，以及操作步驟是否正確，每項10分，共20分。具體評分見圖1。統(tǒng)計北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一階段合格率以及培訓期間科研文章(綜述和論著)發(fā)表數(shù)量。

表1 2組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員基本情況比較

*Fisher精確檢驗

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 婦產科臨床各部門輪轉出科考核成績

有導師組輪轉各部門出科考核總成績顯著高于無導師組(P<0.05)，其中工作量、勞動紀律成績2組差異無顯著性(P>0.05)，但有導師組病史采集、體格檢查+病歷書寫、臨床思維和臨床技能操作成績均顯著高于無導師組(P<0.05)，見表2。

圖1 北京大學第三醫(yī)院出科考試評分表(外科系統(tǒng))

2.2 北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一階段通過率

2015、2016年(無導師住院醫(yī)師)我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一階段考試通過率分別為62.5%、66.7%；2017、2018年 (有導師住院醫(yī)師)通過率均為100.0%(表3)。

2.3 住院醫(yī)師科研論文撰寫能力、科研產出增加

非研究生住院醫(yī)師培訓無硬性科研論文產出要求。在實行導師制前，2013、2014年非在讀研究生住院醫(yī)師規(guī)培期間發(fā)表科研文章數(shù)量為0；實施導師制后，自2015年始每年有科研文章發(fā)表1～2篇(表4)。

表2 2組住院醫(yī)師婦產科各部門輪轉出科考核成績比較 分

有導師組考核次數(shù)120人次，無導師組考核次數(shù)為75人次

表3 2015～2018年婦產科北京市規(guī)范化培訓住院醫(yī)師一階段考核通過率

表4 非在讀研究生住院醫(yī)師發(fā)表臨床科研文章數(shù)量

3 討論

導師制最先產生于14世紀英國牛津大學，真正具有現(xiàn)代意義的導師制是在19世紀初牛津大學考試制度改革之后建立起來的。導師對學生在整個培養(yǎng)過程中進行個別指導的教學方法，與傳統(tǒng)的教學模式不同，其師生關系更加密切，強調依據(jù)學生個性特點而因材施教，同時還要指導學生的生活[4]。在教學內容上，不僅重視傳授知識，教學相長，更重要的是在治學態(tài)度、思維方式、價值觀念及綜合素質等對學生給予潛移默化的影響[5]。其核心在于教會學生如何獨立思考和處理問題，是基于過程的學習方法，導師只是作為推動者而不是教練[6]。

我院2014年實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制以來，教學效果改善明顯，出科考試臨床考核成績和北京市住院醫(yī)師第一階段通過率顯著提升，住院醫(yī)師在受培訓過程中的歸屬感和學術交流增強，科研產出增加，同時促進了導師的教學能力提升。

3.1 導師制對臨床能力提高的作用

以往婦產科住院醫(yī)師培訓，只限定其對婦產科各個部門的輪轉和時間、管理患者數(shù)量、完成手術類別和數(shù)量等。在既往的管理模式下，盡管制定了各種醫(yī)療制度和住院醫(yī)師管理規(guī)定，但往往執(zhí)行效力不強，教學效果欠佳。實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制，能夠通過教學秘書、導師、行政主管等不同層次加強對住院醫(yī)師的管理與考核，更加合理安排、調整學習和輪轉的時間、進度，并對指導教師的工作成果進行定期檢查，保證教學效果。

進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床醫(yī)生多來自基層醫(yī)院和剛剛走出醫(yī)學院校大門的低年資醫(yī)生，學歷和臨床水平往往還處于初步接觸臨床患者診治的初期階段，對于知識和技能的掌握程度還較淺，臨床實踐經(jīng)驗不足，但接受和可培養(yǎng)程度強。在跟隨導師診治疾病過程中，導師可以有針對性地對住院醫(yī)師有進行講解；住院醫(yī)師在臨床工作或自學過程中遇到問題，可以隨時與導師溝通求教，這樣的教學過程促進住院醫(yī)師的專業(yè)理論水平和臨床技能的提高，并且增強了醫(yī)患溝通實踐能力。在2014年9月后入科有導師的住院醫(yī)師中，出科考試臨床病史采集成績[(4.4±0.6)分vs.(4.2±0.4)分,t=-2.561,P=0.011]、體格檢查+病歷書寫成績[(9.1±0.7)分vs.(8.4±0.9)分,t=-5.610,P=0.000]顯著提高。

臨床思維能力和臨床技能操作改善方面，實施導師制后，導師還往往會利用網(wǎng)絡交流平臺，建立同年資研究生、住院醫(yī)師的微信群，利用這些交流平臺和學生實時互動，在臨床、科研方面發(fā)現(xiàn)問題隨時交流，隨時進行實用性很強的以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)教學模式，并且分享臨床中遇到典型病例的診治過程和實踐討論。同級別臨床醫(yī)生之間也對發(fā)現(xiàn)的臨床問題通過查閱病例、相關文獻、臨床共識和指南等進行學習，使知識的掌握更加全面牢固；通過臨床技巧的分享，改善手術和操作技能，帶動同級別醫(yī)生共同進步。實施導師制后，住院醫(yī)師臨床思維考核成績[(13.2±1.1)分vs.(12.0±2.2)分,t=-4.574 ,P=0.000]和臨床技能操作[(18.3±1.2)分vs.(16.4±2.1)分,t=-7.113,P=0.000]均顯著提高。與早年開展導致制繼續(xù)教育培訓報道數(shù)據(jù)相似[3]。

由于導師制在臨床能力各個方面對于住院醫(yī)師的培訓更加嚴格和有效，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一階段考試通過率從無導師制62.5%(5/8)、66.7%(8/12)提高到有導師制后100.0%(9/9)，效果顯著。

3.2 導師制促進臨床科研能力提升

導師可以有選擇性的根據(jù)住院醫(yī)師的科研能力進行培養(yǎng)，指導住院醫(yī)師在常規(guī)臨床工作之余對感興趣的亞?？品较蜻M行文獻查閱，參與課題的設計和實施，完成臨床數(shù)據(jù)收集、整理和總結，進行一個完整的科研過程訓練，并在導師的指導下進行論文撰寫，或臨床疑難、罕見病例的個案報道進行發(fā)表，在提高住院醫(yī)師科研能力的同時，也可增加導師和所在科室的科研產出。我科實施導師制后非硬性要求的科研論文產出，在住院醫(yī)師輪轉期間從無發(fā)展到每年1～2篇，有明顯進步。

3.3 導師制促進導師成長進步，提高可持續(xù)發(fā)展水平

導師制是互動式教育模式，對導師提出更高的要求。除婦產科學基本的醫(yī)療常規(guī)，導師還需要不斷學習和更新整個婦產科領域的新知識，不僅僅局限于亞?？苾热荩€需要對相關交叉學科的知識和進展也有所了解；同時，導師制還可以增強導師的教學責任感。通過一對一的導師制教學模式，導師與住院醫(yī)師交流增加，同時可增進住院醫(yī)師對導師和醫(yī)院的情誼，在其回歸到原單位進行醫(yī)療行為時也會繼續(xù)與培訓單位有知識交換和業(yè)務往來，雙方共同受益。

3.4 研究局限性分析

作為回顧性歷史對照研究，本研究存在一定局限性。首先，多站式考試的發(fā)展逐漸成熟，住院醫(yī)師對此種考試形式逐漸更好掌握，可能會隨時間推移有更好成績；另外，考核人員逐漸輪換，可能會有成績評估的不一致性；以上兩點均可能造成數(shù)據(jù)偏倚，可通過改進評分系統(tǒng)細節(jié)提高準確性和隨機對照研究進一步得到更加可靠的結果。

綜合以上分析，婦產科規(guī)范化培訓過程中實施導師制，可以使受培訓人員更好地參與臨床工作，學習的主動性明顯改善，并得到科研能力的培訓，使其終身受益；同時，這種“一對一”導師制教學模式增加了帶教老師的教學責任感，對導師水平的改進和提高培訓醫(yī)院的醫(yī)學教育影響力也起到了推動作用，具有良好的社會經(jīng)濟學效益。