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    輸尿管硬鏡聯(lián)合導(dǎo)入鞘內(nèi)芯擴張在導(dǎo)入鞘置入失敗中的應(yīng)用價值

    2020-03-31 06:17:22陳偉文吳榮海程洲平朱瑞龍廖勇彬
    中國微創(chuàng)外科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:硬鏡內(nèi)芯進鏡

    陳偉文 吳榮海 程洲平 朱瑞龍 盧 劍 鄧 碩 廖勇彬

    (廣東省江門市中心醫(yī)院泌尿外科,江門 529030)

    輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy,F(xiàn)URL)是目前處理長徑<2 cm上尿路結(jié)石的重要方式[1,2]。輸尿管導(dǎo)入鞘(ureteral access sheath,UAS)的置入在FURL操作中非常關(guān)鍵,但并不是所有首次手術(shù)都能成功置入。研究顯示,F(xiàn)URL因UAS放置失敗而需要留置雙J管二期手術(shù)占比為9.2%~22%[3,4]。為了提高UAS放置成功率,減少輸尿管損傷,可提前留置雙J管2~4周被動擴張輸尿管,但也增加手術(shù)次數(shù)和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),同時容易引起血尿、感染及尿路刺激癥狀等并發(fā)癥。2017年1月~2018年12月,我院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)256例,均未提前放置雙J管,其中置入UAS失敗57例,采用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴張輸尿管下段,41例(71.9%)獲得成功,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組57例,男21例,女36例。年齡21~79歲,(46.9±13.2)歲。33例因腰腹部疼痛不適或血尿就診,24例因體檢發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石就診。均行B超、CT或CTU檢查確診為上尿路結(jié)石。單發(fā)結(jié)石38例,多發(fā)結(jié)石19例;輸尿管上段結(jié)石13例,腎盂結(jié)石14例,腎上盞結(jié)石8例,腎中盞結(jié)石13例,腎下盞結(jié)石9例;結(jié)石長徑0.7~2.5 cm,(1.61±0.27)cm。合并腎積水17例,其中輕度11例,中度5例,重度1例。有輸尿管硬鏡碎石史4例,體外沖擊波碎石失敗3例,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)史3例。

    納入標(biāo)準(zhǔn):體外沖擊波不能定位或治療效果不佳的輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石,結(jié)石最大徑≤25 mm,拒絕行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),或因孤立腎、后位結(jié)腸、極度肥胖等不適宜經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),行輸尿管軟鏡碎石術(shù),術(shù)中UAS置入失敗,且術(shù)中F8/9.8輸尿管硬鏡顯示輸尿管下段狹窄段長度≤2 cm,排除F3導(dǎo)管無法順利通過輸尿管下段或輸尿管閉鎖、輸尿管中段和(或)上段狹窄、輸尿管嚴(yán)重迂曲而不能進鏡。

    1.2 手術(shù)方法

    全麻,截石位,常規(guī)消毒鋪巾,F(xiàn)8/9.8德國Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進鏡,觀察輸尿管開口,F(xiàn)3導(dǎo)管引導(dǎo)進入輸尿管,觀察輸尿管下段管腔情況,進鏡至輸尿管上段或腎盂,若遇狹窄,采用輸尿管硬鏡擴張法或改用F6/7.5德國Wolf小兒輸尿管硬鏡進鏡,成功留置0.035英寸親水涂層導(dǎo)絲(濟南中康順醫(yī)療器械有限公司,魯械注準(zhǔn)20152660305),在親水涂層導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入UAS[F12,男性長45 cm,女性長35 cm,蘇州新區(qū)華盛醫(yī)療器械有限公司,蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2661199號]。本組均為置入UAS失敗者,保留導(dǎo)絲,F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡再次經(jīng)尿道進鏡至膀胱,監(jiān)視UAS內(nèi)芯順著留置的親水涂層導(dǎo)絲進入輸尿管下段,硬鏡經(jīng)F3導(dǎo)管引導(dǎo)進入輸尿管,硬鏡和內(nèi)芯兩者緩慢推進擴張,直到阻力明顯或通過狹窄部位后,退出輸尿管鏡檢查輸尿管損傷情況,再次順著導(dǎo)絲置入UAS,在UAS內(nèi)置入F8.5輸尿管軟鏡繼續(xù)余下的手術(shù)操作,包括用美國Lumenis“雙子星”鈥激光碎石(功率0.8~1.5 J,15~30 Hz,12~45 W,200 μm光纖),用美國COOK鎳鈦合金套石籃取石,留置F5雙J管(濟南中康順醫(yī)療器械有限公司)。

    術(shù)中記錄患側(cè)輸尿管開口形態(tài)、輸尿管下段管腔能容納F3導(dǎo)管情況及狹窄長度(術(shù)中用F3導(dǎo)管刻度估測),術(shù)后第2天復(fù)查KUB了解雙J管位置,1個月和3個月行B超或CT檢查,術(shù)后6周拔除雙J管。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石<4 mm且無臨床癥狀視為結(jié)石清除。

    2 結(jié)果

    57例中,術(shù)中見輸尿管開口形態(tài)呈裂隙狀25例,火山口狀32例。輸尿管狹窄長度、輸尿管下段管腔大小及最終置UAS結(jié)果見表1。經(jīng)F8/9.8輸尿管硬鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴張,41例(71.9%)順利置入UAS進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。16例(28.1%)仍無法置入UAS:11例直接無UAS下置入軟鏡行鈥激光碎石術(shù);3例在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下無法直接置入輸尿管軟鏡,留置雙J管4周,二期手術(shù),成功置入F12UAS;2例因結(jié)石負(fù)荷較大改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。術(shù)中均無明顯出血,無輸尿管穿孔和撕裂。4例術(shù)后體溫>38.5 ℃,經(jīng)更換抗生素等綜合處理治愈;2例術(shù)后腰痛,B超或CT檢查無尿外滲。術(shù)后隨訪6個月,9例術(shù)后4周復(fù)查B超或CT殘留結(jié)石>4 mm,其中3例殘留結(jié)石6~10 mm者行體外沖擊波碎石,8周后復(fù)查B超或CT提示無結(jié)石殘留;3例殘留結(jié)石>10 mm者再次行軟鏡碎石,8周后復(fù)查B超或CT提示無結(jié)石殘留;2例殘留結(jié)石<6 mm且位于下盞,無臨床癥狀,隨訪觀察;1例殘留結(jié)石>10 mm者拒絕再次治療,失訪。術(shù)后4周、12周結(jié)石清除率分別為84.2%(48/57)、96.4%(54/57)。

    表1 置UAS失敗者輸尿管狹窄長度、管腔大小及最終置UAS結(jié)果

    3 討論

    隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,近20年來,輸尿管軟鏡手術(shù)比例約提升17%,而體外沖擊波碎石和開放手術(shù)明顯下降[5],這主要是因為電子軟鏡鏡體細(xì)、成像清晰和可雙向彎曲、操控容易,以及具有親水性能的超滑UAS的應(yīng)用和不斷改進。因為UAS使得軟鏡容易反復(fù)進出操作,特別是能夠持續(xù)沖水使視野清晰,同時能多次取石而減少輸尿管壁損傷[6]。因此,UAS的應(yīng)用使結(jié)石負(fù)荷不再是影響輸尿管軟鏡碎石手術(shù)的獨立影響因素[7]。

    由于輸尿管壁內(nèi)段特殊的解剖結(jié)構(gòu),輸尿管下段尤其是壁內(nèi)段狹窄是UAS置入失敗的最常見原因。使用輸尿管硬鏡多次進鏡至腎盂,利用硬鏡鏡體擴張輸尿管壁內(nèi)段后,仍有不少患者無法置入UAS。目前應(yīng)對輸尿管狹窄的方法主要有以下2種[12]:①輸尿管鏡鈥激光切開術(shù),是治療輸尿管狹窄的有效方法,但術(shù)后需較長時間甚至長期留置支架來減少輸尿管狹窄;②輸尿管氣囊擴張法,也是治療輸尿管狹窄的有效方法,但容易增加輸尿管損傷和繼發(fā)狹窄的風(fēng)險,且一次性使用的擴張氣囊管價格昂貴。

    UAS置入困難除了輸尿管狹窄、扭曲等內(nèi)在因素之外,不同品牌的UAS置入成功率也有所不同。Monga等[13]的隨機對照研究對比F12/15Applied Access Forte XE與F12/14Cook FlexorUAS置入成功率,認(rèn)為Cook FlexorUAS表現(xiàn)更加優(yōu)越,使用便捷性更強。我們認(rèn)為這主要是因為內(nèi)芯和外鞘之間過度不夠平滑,外鞘突然增粗容易嵌頓在輸尿管下段或狹窄處,導(dǎo)致置入UAS困難。除此之外,也與不同品牌UAS的材質(zhì)有關(guān),柔韌UAS往往比脆硬UAS更容易置入。

    對于UAS置入困難并無客觀標(biāo)準(zhǔn),一般憑術(shù)者經(jīng)驗,一旦盲目暴力推進,UAS尖端容易造成輸尿管穿孔、假道,甚至斷裂。Traxer等[11]的前瞻性研究顯示,使用UAS后輸尿管損傷的發(fā)生率高達46.5%。本組均為UAS置入困難者,經(jīng)過擴張后71.9%(41/57)能順利置入UAS。首先,此方法是在直視下操作,能控制擴張力度讓輸尿管鏡緩慢通過狹窄段,并保證輸尿管鏡位于管腔內(nèi),最大限度地減少撕裂和假道的發(fā)生。其次,在輸尿管鏡聯(lián)合內(nèi)芯擴張過程中,能給輸尿管橫向作用力,通過緩慢旋進將輸尿管慢慢“逼”開,輸尿管鏡體與鞘之間的摩擦有效防止過度擴張導(dǎo)致輸尿管撕裂。再次,輸尿管鏡聯(lián)合內(nèi)芯擴張輸尿管下段時,不僅拉直了輸尿管,還減少擴張時的輸尿管壓強。壓強即物體所受到的壓力與受力面積之比,在壓力不變的情況下,受力面積越小,壓強越大。因為輸尿管是彎曲的管道,單純使用輸尿管擴張器或UAS尖端擴張,與輸尿管接觸面積很小,因此形成的壓強較大,特別是突破狹窄段時的慣性前進,往往容易造成輸尿管穿孔。此外,輸尿管鏡和UAS末端都是圓鈍的,兩者擴張時可以明顯增加縱向的接觸面積,減少因壓強過大造成的穿孔。

    然而本擴張方法也不是萬能的,57例經(jīng)過擴張后仍有16例無法順利置入UAS。其中輸尿管狹窄長度<0.5 cm置UAS成功率100%(11/11);輸尿管狹窄0.5~1 cm為78.9%(15/19),輸尿管狹窄1~2 cm為61.5%(8/13),輸尿管狹窄>2 cm者僅為50%(7/14)。輸尿管狹窄長度是影響腔內(nèi)治療的重要因素[14],輸尿管狹窄段越短,越容易擴張后置入UAS。理論上管腔越大應(yīng)該擴張后更容易置入UAS,但本研究能通過3條F3導(dǎo)管的26例中,仍有5例擴張后無法置入UAS,可能與輸尿管壁僵硬、彈性差有關(guān)。

    綜上所述,輸尿管鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴張主要適用于輸尿管下段狹窄者,具有如下特點:①利用UAS內(nèi)芯,無需其他耗材,故經(jīng)濟,易于推廣;②直視下操作,安全可靠,盡量避免輸尿管撕裂和假道形成;③操作便捷,女性更容易成功;④提高UAS置入成功率,減少二次手術(shù),減少醫(yī)患矛盾,減輕患者負(fù)擔(dān)。因此,輸尿管鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴張輸尿管下段安全有效,值得推廣。

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