超聲診斷臍尿管病變的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳重澤 吳秀琴 楊如容 洪永強(qiáng) 曾 誠 福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建省福安市 355000

臍尿管是源于胚胎時(shí)期尿囊演化而成的管狀結(jié)構(gòu)，一般出生前退化成條索狀臍正中韌帶，若管狀結(jié)構(gòu)的臍尿管出現(xiàn)不同部位的退化障礙，則會(huì)出現(xiàn)不同類型的先天性臍尿管病變，可能繼發(fā)臍尿管感染，甚至出現(xiàn)臍尿管腫瘤。由于臍尿管解剖位置獨(dú)特，因此臍尿管病變早期通常沒有癥狀，有時(shí)僅在影像學(xué)上偶爾發(fā)現(xiàn)，而未被發(fā)現(xiàn)的臍尿管病變的持續(xù)存在可能會(huì)在兒童和成人人群中引起腹部或泌尿系并發(fā)癥， 甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果，它雖是一種比較少見的病變，但常常易被低估的病變[1]。因此臍尿管病變的早期、準(zhǔn)確診斷尤為重要。本文選取2011年1月—2019年5月期間我院53例住院病例，手術(shù)病理證實(shí)為不同類型的臍尿管病變， 回顧性分析其相關(guān)數(shù)據(jù)，并歸納其超聲聲像特征，進(jìn)一步探討超聲技術(shù)在臍尿管病變上的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2011年1月—2019年5月期間在我院住院，并手術(shù)病理證實(shí)為臍尿管病變的患者53例，其中男34例，女19例，年齡2～76歲，平均年齡(38±22)歲。21例具有臍部滴尿或膿性液體滲出，9例下腹部紅腫壓痛，8例具有泌尿系相關(guān)癥狀，包括血尿、尿路刺激征，1例具有下腹部包塊，14例無明顯癥狀，超聲檢查偶爾發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器和方法 使用日立阿洛卡 SSD-ALPHA10、日立阿洛卡 Prosound a7、日立阿洛卡小二郎神 VISION Avius、飛利浦 EPQ7、飛利浦 Affiniti70、百勝 MYLAB90、西門子新鳳凰 ACUSON Antares等彩色多普勒超聲儀器，探頭為凸陣和線陣兩種類型，頻率為3.5～12MHz。 超聲檢查前，囑患者充盈膀胱，仰臥位，以腹部正中線為中心，用線陣探頭或凸陣探頭由腹部兩側(cè)向正中線進(jìn)行縱切掃查， 并結(jié)合橫切掃查，在患者臍與膀胱頂之間腹壁深面仔細(xì)觀察臍尿管是否存在病變，若臍尿管區(qū)域存在病變，則應(yīng)該對病變部位進(jìn)行常規(guī)超聲掃查分析，包括病變位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及彩色血流情況， 明確病變與周邊組織的關(guān)系。 如果病變是為液性回聲，則可以用探頭稍微加壓，以觀察液體有無變化，有無滴尿。 檢查期間，必要時(shí)讓患者做腹部呼吸或其他等配合動(dòng)作，以資與腹腔內(nèi)病變相鑒別。

2 結(jié)果

2.1 臍尿管病變術(shù)前超聲與手術(shù)病理結(jié)果 53例臍尿管病變，超聲診斷合計(jì)為48例。其中2例臍尿管囊腫伴感染，術(shù)前超聲1例提示為膀胱占位，1例提示為闌尾周圍膿腫；有2例臍尿管瘺在術(shù)前超聲檢查時(shí)不能明確；1例臍尿管竇在術(shù)前超聲檢查僅提示為臍部感染。對照手術(shù)病理結(jié)果，術(shù)前超聲診斷相應(yīng)臍尿管病變的總體符合率為90.6%。 見表1。

表1 臍尿管病變術(shù)前超聲與術(shù)后病理的對比(n)

2.2 臍尿管病變超聲聲像表現(xiàn) (1)臍尿管囊腫：病理證實(shí)27例臍尿管囊腫，其中14例表現(xiàn)在臍部與膀胱之間緊貼腹壁肌層后方見囊狀物， 囊狀物邊界清晰，壁不厚，內(nèi)部透聲良好，其臍部與膀胱兩端逐漸變細(xì)，直至變?yōu)槊す埽?1例合并感染的臍尿管囊腫，呈現(xiàn)為囊腫囊壁增厚，內(nèi)部可見密集點(diǎn)條狀回聲，周圍軟組織腫脹。(2)臍尿管瘺：病理證實(shí)15例臍尿管瘺，其中13例超聲表現(xiàn)于臍部與膀胱頂間見一管狀無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，無回聲寬度可以隨膀胱充盈狀態(tài)而改變，探頭加壓無回聲區(qū)時(shí)，可見臍部液體溢出；2例因臍尿管走行區(qū)域上未見明顯無回聲或低回聲區(qū)，術(shù)前僅臨床診斷臍尿管感染而手術(shù)。(3)臍尿管竇：病理證實(shí)7例臍尿管瘺，其中6例超聲表現(xiàn)為臍部至膀胱頂區(qū)域間見低回聲區(qū)，低回聲區(qū)寬底部位于臍部，而低回聲區(qū)尖部指向膀胱頂部，延續(xù)并逐漸變小，類似“鼠尾”征，不與膀胱相通，部分合并感染，內(nèi)部可見彩色血流信號(hào)顯示；而有1例因竇道較短，局限于臍部，術(shù)前超聲無法予明確。(4)臍尿管憩室：病理證實(shí)2例臍尿管憩室，其超聲表現(xiàn)為膀胱頂部與腹壁之間見囊性結(jié)構(gòu)，與膀胱窄通道相通，囊性結(jié)構(gòu)壁不厚，囊內(nèi)透聲良好，其中一例囊內(nèi)見結(jié)石回聲； 它具有特殊超聲表現(xiàn)，即當(dāng)患者排尿后，超聲掃查膀胱內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)回聲， 囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)液性暗區(qū)仍存在，經(jīng)過幾分鐘后，囊性結(jié)構(gòu)暗區(qū)縮小甚至消失，而膀胱內(nèi)卻又呈現(xiàn)出液性暗區(qū)回聲。(5)臍尿管癌：病理所證實(shí)2例臍尿管癌，其超聲表現(xiàn)為膀胱頂部前與腹壁肌層后見以低回聲為主的實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部或周邊可見少許鈣化灶回聲，彩色多普勒提示以周邊型為主的點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)。

3 討論

臍尿管位居于 Retzius間隙，即由臍部和膀胱頂及腹橫筋膜和壁層腹膜所構(gòu)成充滿脂肪的間隙里， 在正常妊娠的發(fā)育過程中，當(dāng)胎兒膀胱下降至盆腔時(shí)，臍尿管開始退化，一般在胎兒分娩前或部分出生后，臍尿管管腔退化直至閉鎖，逐漸變成臍正中韌帶。臍尿管在醫(yī)學(xué)影像上的呈現(xiàn)率為20%～30%，表現(xiàn)為臍端窄膀胱端較寬， 長3～10cm不等，直徑8～10mm，管狀結(jié)構(gòu)的臍尿管，由外至內(nèi)可分為三層結(jié)構(gòu)，最外層為連于逼尿肌的平滑肌層，中間層為結(jié)締組織層，最內(nèi)層黏膜層，約70%黏膜層為移行上皮構(gòu)成，也有可能為柱狀上皮構(gòu)成，占30%[2]。臍尿管病變根據(jù)來源，可分為先天性和繼發(fā)性。先天臍尿管病變可根據(jù)臍尿管退化過程中，不同部位退化障礙分成不同的臍尿管病變，即按 Fox分型法，分成臍尿管瘺、臍尿管囊腫、臍尿管竇、臍尿管憩室等四型[3]。而繼發(fā)性的分為臍尿管感染和腫瘤。 由于臍尿管為前腹膜外的組織結(jié)構(gòu)，并且其周邊充滿脂肪，當(dāng)病變比較早期、比較小時(shí)，往往無明顯臨床癥狀。 有文獻(xiàn)認(rèn)為[4]，任意一種類型臍尿管退化不全所殘存的管狀結(jié)構(gòu)均有可能發(fā)生癌變的可能。因此對臍尿管病變的早期診斷尤為重要。

先天性臍尿管病變中的臍尿管囊腫是臍尿管臍端和膀胱端均退化閉合，而臍尿管中間任意部分未閉合，尤其以臍尿管中下部未退化多見，其未閉的上皮細(xì)胞分泌液體匯集而成， 超聲可容易顯示出囊性結(jié)構(gòu)。但本文中有2例臍尿管囊腫并感染出現(xiàn)誤診，1例誤診為膀胱占位，1例誤診為闌尾周邊膿腫。 究其原因，臍尿管囊腫伴感染在超聲上出現(xiàn)不均勻性包塊，邊界模糊不清，往往在膀胱前壁區(qū)域見一包塊，此時(shí)若對臍尿管病變認(rèn)識(shí)不深，則容易誤診為膀胱占位，應(yīng)該仔細(xì)觀察包塊與膀胱黏膜的關(guān)系，若是臍尿管病變則膀胱黏膜線完整，并且包塊與臍尿管的關(guān)系密切； 當(dāng)臍尿管囊腫伴感染形成較大的包塊偏右側(cè)時(shí)，并且炎癥累及周邊大網(wǎng)膜，容易出現(xiàn)大網(wǎng)膜回聲增高、增厚， 此時(shí)就容易誤診為闌尾周圍膿腫，實(shí)際上此病與臍尿管囊腫并感染發(fā)生的病變部位不同，前者為腹腔內(nèi)的病變， 后者位于腹壁深面的前腹膜外，必要時(shí)囑患者充盈膀胱后再檢查。臍尿管瘺是臍尿管整條未退化，連通于膀胱及臍部，規(guī)則或不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)可見液體回聲， 臨床上經(jīng)常容易出現(xiàn)感染，臍部潮紅、壓痛、流出膿液或尿液，可有尿路刺激征， 易誤診為尿路感染；本次研究中超聲對臍尿管瘺的診斷符合率為86.7%，在未能診斷的病例中， 主要是患者腹腔腸氣多，形成干擾聲像顯示不滿意，此時(shí)可以稍用力壓腹部，有時(shí)可較清晰顯示出未閉臍尿管管狀結(jié)構(gòu)， 當(dāng)臍尿管瘺發(fā)生感染時(shí)，可能出現(xiàn)局部粘連，此時(shí)可能做出臍尿管竇的診斷偏差， 因此臍尿管瘺合并感染應(yīng)實(shí)時(shí)、多次檢查有利于提高診斷符合率。臍尿管竇是由于臍尿管臍端未退化閉合而形成，其發(fā)生感染時(shí)，臍部發(fā)生滲液， 臍部出現(xiàn)不均含氣不均質(zhì)包塊，連于走行在腹壁肌層深面的閉合端臍尿管， 呈現(xiàn)“鼠尾”征[5]，當(dāng)竇道寬短時(shí)，超聲不易明確，易認(rèn)為僅臍部感染，故日常工作中應(yīng)結(jié)合臨床，仔細(xì)觀察。臍尿管憩室，臍尿管未閉合端位于膀胱頂部，從而形成與膀胱相通的臍尿管憩室，由于長期尿管反流與尿酸鹽沉積容易形成憩室內(nèi)結(jié)石，根據(jù)憩室特征性聲像，故對此類型病變做出診斷不難。

本文中2例繼發(fā)性臍尿管病變?yōu)槟毮蚬馨?，主要發(fā)生在膀胱頂前壁與腹壁間，超聲特征聲像表現(xiàn)為囊實(shí)性、內(nèi)部或周邊鈣化，周邊型彩色血流。病理示，臍尿管癌為大多黏液腺癌，這有可能是臍尿管內(nèi)層黏膜的移行上皮逐漸向柱狀上皮化生，或者胚胎時(shí)期殘留在臍尿管的后腸上皮呈島狀分布，產(chǎn)生并包繞液體，實(shí)體聲像上便表現(xiàn)為囊實(shí)性，同時(shí)黏液腺癌細(xì)胞所產(chǎn)生大量堿性液體，加之部分腫瘤細(xì)胞變性壞死后所產(chǎn)生的磷酸酶，這些因素有利于腫瘤內(nèi)部的鈣鹽沉積，進(jìn)而在腫瘤內(nèi)部或周邊形成鈣化[6]；臍尿管癌超聲表現(xiàn)為周邊型彩色血流為主，有學(xué)者認(rèn)為殘存的臍尿管上皮侵蝕至管壁或膀胱壁的小血管所致[7]。臍尿管癌好發(fā)于臍尿管中下部，需與膀胱癌相鑒別，除了病變好發(fā)生部位及上述超聲特征聲像，必須仔細(xì)觀察病變部位的膀胱黏膜，前者膀胱黏膜完整，而膀胱癌膀胱黏膜會(huì)受到破壞。

以往有些文獻(xiàn)認(rèn)為臍尿管病變中臍尿管瘺最多見，臍尿管囊腫次之，再者為臍尿管竇和臍尿管憩室，臍尿管癌的發(fā)生率極低[8]，而通過本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，臍尿管病變的發(fā)生率最高為臍尿管囊腫，臍尿管瘺次之，而其他類型的發(fā)病率與上述文獻(xiàn)相符。 當(dāng)然，這種結(jié)果在日后應(yīng)收集更多的病例進(jìn)行分析更具說服力。 醫(yī)學(xué)上可有多種方式影像學(xué)診斷臍尿管病變，超聲技術(shù)是初步篩查臍尿管病變最常用的成像方式， 因其快速，操作簡單，并且無輻射暴露，這在兒童和年輕人中尤其重要。本文結(jié)果表明，超聲在診斷臍尿管病變與手術(shù)病理結(jié)果總符合率為90.6%，這與目前有學(xué)者認(rèn)為超聲診斷臍尿管病變有較高的符合率， 即符合率超過90%相近[1]。

綜上所述，雖然臍尿管病確診需靠病理，但臍尿管病變具有上述各自一定的聲像特征，只要對本組病變有足夠的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床特點(diǎn)，還是可以與其他病變相鑒別，最后力求做到客觀的診斷。因此超聲在臍尿管病變的診斷上具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。