肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素分析

王慶華蔡宏劍袁榮正管潔高積緒

作者單位：266300青島1青島市膠州中心醫(yī)院呼吸內(nèi)一科；2青島市第八人民醫(yī)院腫瘤科

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤［1］。手術(shù)是肺癌主要的治療方法，目前老年人群仍為肺癌的高發(fā)人群，而老年患者往往整體器官機能下降，機體免疫能力低下，術(shù)后感染風(fēng)險較高［2］。其中肺部感染是常見的并發(fā)癥之一，可對患者預(yù)后造成不良影響［3］。本研究調(diào)查851例手術(shù)治療的患者，分析肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染（postoperative pulmonary infection in patients with lung cancer，PPILC）的病原菌分布特點及影響因素，以期為臨床采取有效防控措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2018年2月于青島市膠州中心醫(yī)院診治的肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像和病理檢測明確診斷，臨床病理資料完整；⑵KPS評分＞60分；⑶預(yù)計生存期＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前合并慢性、急性感染；⑵患精神疾病、心功能不全、肝腎功能衰竭的患者；⑶依從性差，有溝通障礙的患者。共851例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男性562例，女性289例，平均年齡（62.5±10.5）歲。術(shù)后肺部感染診斷按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］：⑴患者體溫＞38℃，且白細胞水平＞20×109/L；⑵肺部出現(xiàn)浸潤性陰影以及啰音等相應(yīng)的感染癥狀和咳嗽咳痰等體征，同時排除非感染因素導(dǎo)致的發(fā)熱、咳嗽等；⑶胸部X線、CT等檢查確認住院期間存在明顯的感染病灶。本研究經(jīng)青島市膠州中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、吸煙指數(shù)、糖尿病和慢性呼吸道疾病等基礎(chǔ)疾病史、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、病理類型、TNM分期、手術(shù)方式、解剖學(xué)部位、侵入性操作、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流總量、機械通氣時間、胸腔引流時間、住院時間、預(yù)防性使用抗菌藥物情況等臨床資料。

1.3 病原菌鑒定

術(shù)后并發(fā)肺部感染患者均采集清晨時段的呼吸道分泌物，采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)（型號：ARIS ZX，美國賽默飛世爾科技）對病原菌進行分離鑒定。難以鑒定的病原菌則采用Illumina HiSeq高通量測序平臺（Illumina）進行鑒定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義因素納入多因素Logistic回歸分析影響PPILC的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者術(shù)后感染情況

851例肺癌患者術(shù)后發(fā)生感染112例，感染率為13.2%。其中肺部感染占53.6%（60/112），泌尿系統(tǒng)感染占22.3%（25/112），切口感染率為14.3%（16/112），其他部位感染占9.8%（11/112）。

2.2 病原菌分布情況

60例術(shù)后并發(fā)肺部感染患者共分離和培養(yǎng)出86株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占60.5%（52/86），以銅綠假單胞菌為主；革蘭氏陽性菌占33.7%（29/86），以金黃色葡萄球菌為主；真菌占5.8%，以白假絲酵母為主。見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比Tab.1 Distribution and proportion of pathogens

2.3 影響PPILC的單因素分析

年齡、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、吸煙指數(shù)和TNM分期等5項術(shù)前因素，侵入性操作、術(shù)后胸腔引流總量、手術(shù)時間和術(shù)中出血量等4項術(shù)中因素，機械通氣時間、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后血清白蛋白水平、住院時間、胸腔引流時間和預(yù)防性使用抗菌藥物情況等6項術(shù)后因素均與PPILC有關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 影響PPILC的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of PPILC

2.4 影響PPTLC的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，TNM分期、吸煙指數(shù)、年齡、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、侵入性操作、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、機械通氣時間、術(shù)后胸腔引流總量、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后血清白蛋白水平、胸腔引流時間、預(yù)防性使用抗菌藥物和住院時間為PPILC的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響PPILC的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of PPILC

3 討論

肺癌患者術(shù)后易發(fā)生呼吸道感染、切口感染等［5-6］，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達27%，其中肺部感染發(fā)生率達15%［7-8］。本研究調(diào)查結(jié)果顯示肺癌患者術(shù)后感染發(fā)生率為13.2%，其中以肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染為主，與張化芝等［9］研究結(jié)果一致。病原菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組患者主要以革蘭氏陰性菌為主，其次為革蘭氏陽性菌和真菌，其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最常見。

PPILC可促使病情惡化，增加死亡風(fēng)險，影響預(yù)后。因此，有效預(yù)防肺癌患者術(shù)后感染極為關(guān)健。本研究進一步分析影響PPILC發(fā)生的因素，發(fā)現(xiàn)影響其發(fā)生的因素眾多，包括TNM分期、吸煙、年齡、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、侵入性操作、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、機械通氣時間、術(shù)后胸腔引流總量、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后血清白蛋白水平、胸腔引流時間、預(yù)防性使用抗菌藥物和住院時間等，與多項研究［3，7，10］結(jié)果一致。晚期肺癌患者一般手術(shù)難度增加，隨之手術(shù)時間延長，機體侵入性操作增多，往往加重感染風(fēng)險。高齡患者組織和器官往往出現(xiàn)退行性變化，氣道纖毛清除功能和咳嗽排痰能力降低，使支氣管黏膜防御功能減弱，術(shù)后呼吸道黏膜被破壞，因此菌群易進入黏膜下層，滋生繁殖而引起肺部感染。合并基礎(chǔ)性疾病（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者免疫功能減弱及機體理化性質(zhì)改變可增加病原菌感染風(fēng)險。長期吸煙使患者呼吸道黏膜發(fā)生炎性改變，導(dǎo)致支氣管分泌物增多，纖毛運動功能減弱，增加了病原菌感染風(fēng)險。長時間手術(shù)使術(shù)中健側(cè)肺較長時間過度通氣和通氣血流比例失調(diào)，可致使患側(cè)肺萎縮和肺泡術(shù)后不易復(fù)張，且手術(shù)視野長時間暴露，污染概率亦會上升；術(shù)中大量出血、術(shù)后低水平的血紅蛋白、血清白蛋白等亦可影響免疫功能，促進病原菌的滋生和繁殖導(dǎo)致肺部感染。

本研究發(fā)現(xiàn)影響PPILC發(fā)生的因素較多，年齡、吸煙、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、TNM分期等可影響PPILC的發(fā)生，臨床上應(yīng)加強關(guān)注合并以上危險因素患者術(shù)后肺部感染的防治，及時了解肺部感染狀況，給予合理的預(yù)防性抗生素治療，以減少肺部感染的發(fā)生。