胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

劉金祿 覃新干 利長華 羅義歡 陳俊強(qiáng)

作者單位：530021南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科

在我國胃癌發(fā)病率位居第2位，死亡率排第3位，且大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期，5年生存率不足50%［1］。胃癌D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其中包括完整切除原發(fā)病灶和必要的淋巴結(jié)清掃，但是術(shù)中是否常規(guī)清掃No.14v組淋巴結(jié)目前仍存在爭議。有研究報(bào)道胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低且患者預(yù)后均較好，若擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍會導(dǎo)致更多并發(fā)癥發(fā)生［2-3］。但近年國內(nèi)研究顯示，No.14v組淋巴結(jié)清掃影響胃癌患者預(yù)后，建議將No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為胃癌患者的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移進(jìn)行清掃［4-7］。為進(jìn)一步確定胃癌D2根治術(shù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，本研究回顧性分析行胃癌D2根治術(shù)+No.14v組淋巴結(jié)清掃患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年5月—2016年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科行胃癌D2根治術(shù)+No.14v組淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)胃鏡+病理確診為胃癌；⑵平掃+增強(qiáng)CT檢查明確癌灶位置及分期；⑶術(shù)前均未接受新輔助放化療；⑷無絕對手術(shù)禁忌證；⑸由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有胃部手術(shù)史；⑵合并其他臟器惡性腫瘤和（或）重要臟器功能障礙；⑶圍手術(shù)期死亡者；⑷行姑息性手術(shù)者；⑸臨床及隨訪資料不完整者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均參照第15版日本《胃癌處理規(guī)約》［8］行腔鏡輔助或開腹胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合No.14v組淋巴結(jié)清掃。開腹的手術(shù)清掃方法均以結(jié)腸中血管為標(biāo)志，沿血管鈍銳性向上剝離組織，暴露腸系膜上靜脈前壁后，清掃其前方淋巴結(jié)及纖維脂肪組織至Henle靜脈干，并在胃網(wǎng)膜右靜脈流入處將其結(jié)扎切斷，幽門側(cè)再次實(shí)施淋巴結(jié)清掃，至此完成No.14v組淋巴結(jié)清掃。腔鏡手術(shù)方法采用五孔法，術(shù)者左側(cè)站位，一助及扶鏡手站于患者右側(cè)；臍下12 mm戳孔為觀察孔，左腋前線肋緣下2 cm做12 mm戳孔為主操作孔，右腋前線對稱位置5 mm戳孔及雙鎖骨中線臍水平偏上做5 mm戳孔為輔助操作孔。由左向右剝離橫結(jié)腸系膜前葉，顯露結(jié)腸中血管后同開腹方法清掃No.14v組淋巴結(jié)。

術(shù)后將該處纖維脂肪組織內(nèi)的淋巴結(jié)逐一選出，采用10%中性甲醛浸泡、固定，送病理檢查，觀察腫瘤轉(zhuǎn)移情況，由兩名病理醫(yī)師同時(shí)閱片。

1.3 資料收集及隨訪

收集患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤臨床分型、腫瘤分化程度、腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理資料。其中腫瘤TNM分期參照第8版UICC-AJCC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［9］，腫瘤臨床分型參照Borrmann分型標(biāo)準(zhǔn)［10］。

采用門診或電話形式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2019年9月30日。術(shù)后第1年每個(gè)月隨訪1次，隨后2年每隔3個(gè)月隨訪1次。隨訪主要內(nèi)容包括患者腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及生存狀況。隨訪2～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間30.2個(gè)月，隨訪期間死亡27例，45例患者因未發(fā)生結(jié)局事件截尾。總生存期（overall survival，OS）定義為患者入組至死亡、失訪或隨訪截止的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用向后LR法多因素Logistic逐步回歸分析影響No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，計(jì)算優(yōu)勢比（OR）及其所對應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）；采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用向后LR法多因素Cox逐步回歸分析影響患者預(yù)后的因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其所對應(yīng)的95%CI。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共72例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男性50例，女性22例；年齡28～86歲，平均年齡（53.2±12.5）歲。72例患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.0%，根據(jù)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組18例，非轉(zhuǎn)移組54例。兩組患者Borrmann分型、腫瘤浸潤深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和TNM分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者一般資料比較［n（%）］Tab.1 Comparison of general data between the lymph node metastasis group and the non-metastasis group［n（%）］

2.2 影響胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，Borrmann分型、浸潤深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及TNM分期可能是影響胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，Borrmann分型Ⅲ～Ⅳ型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和TNM分期Ⅲ～Ⅳ期是影響No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與總生存期的關(guān)系

Kaplan-Meier法生存分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移患者3年生存率為22.2%，中位生存時(shí)間為22個(gè)月（95%CI：13～29個(gè)月）；非轉(zhuǎn)移組患者3年生存率為75.9%，中位生存時(shí)間為33個(gè)月（95%CI：31～35個(gè)月）；轉(zhuǎn)移組患者中位生存時(shí)間低于非轉(zhuǎn)移組（χ2=22.737，P＜0.001）。見圖1。

2.4 影響胃癌患者總生存期的Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析顯示，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Borromann分型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期可能是影響患者總生存期的因素。多因素Cox回歸結(jié)果顯示，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR=2.881，95%CI：1.222～6.793，P=0.016）、Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型（HR=3.809，95%CI：1.215～11.942，P=0.022）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（HR=3.016，95%CI：1.118～8.135，P=0.029）是影響患者總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of lymph node metastasis in the No.14v group in gastric cancer

表3 影響胃癌患者預(yù)后的Cox回歸分析Tab.3 Cox regression analysis on the prognosis of patients with gastric cancer

圖1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及非轉(zhuǎn)移組患者的生存曲線Fig.1 Survival curves of patients with lymph node metastasis and non-metastasis

3 討論

胃癌D2根治術(shù)作為胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已得到充分認(rèn)可，但術(shù)中是否清掃No.14v組淋巴結(jié)仍存爭議［11］。根據(jù)早先版本的日本《胃癌處理規(guī)約》對區(qū)域淋巴結(jié)的定義，No.14v組淋巴結(jié)為腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)，并將其劃入胃癌D2清掃術(shù)的范圍。然而后續(xù)的修改中將其從D2清掃術(shù)移除，原因是一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)No.14v組淋巴結(jié)陽性的患者即使進(jìn)行No.14v組淋巴結(jié)清掃生存率也較低［2-3］。而第15版《胃癌處理規(guī)約》重新將No.14v組淋巴結(jié)歸為區(qū)域性淋巴結(jié)，但亦未將No.14v組淋巴結(jié)清掃重新納入遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)范疇。因此，明確No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素對指導(dǎo)是否進(jìn)行No.14v組淋巴結(jié)清掃意義重大。文獻(xiàn)報(bào)道，T1a期和T1b期胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，分別為0和0.7%［12］；而在進(jìn)展期胃癌中轉(zhuǎn)移率提高了19.7%［13］。另外一項(xiàng)研究表明，N2期No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.0%，N3期為40.5%，而在N1期僅1.2%的患者14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性［14］?？梢?，早期胃癌的No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，而進(jìn)展期轉(zhuǎn)移率卻大幅提高，因此如果術(shù)中盲目行大范圍淋巴結(jié)清掃不利于生存獲益。本研究納入的72例胃癌患者中18例發(fā)生No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為25.0%，其中亦以進(jìn)展期為主，與上述研究一致。單因素及多因素分析No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和TNM分期Ⅲ～Ⅳ期是No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中Borrmann分型Ⅲ～Ⅳ型患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.6%，為Ⅰ～Ⅱ型轉(zhuǎn)移率的81倍；TNM分期Ⅲ～Ⅳ期患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.2%，為Ⅰ～Ⅱ期轉(zhuǎn)移率的8倍；伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66.7%，M1期患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是M0期患者的11.5倍，呈現(xiàn)分期越晚No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高的趨勢，與上述文獻(xiàn)及大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道一致［4，13，15-17］。因此，在取舍No.14v組淋巴結(jié)清掃時(shí)可考慮患者以上危險(xiǎn)因素。但對于浸潤深度，本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)浸潤深度為T3～T4期患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為T1～T2期的5.9倍，但多因素分析并未顯示為No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。而徐榮等［17］報(bào)道腫瘤浸潤深度是影響胃癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。分析造成差異的原因可能是本研究納入T3～T4期患的者比例僅占65.3%，而該研究納入T3～T4期患者比例較大，為86.9%；亦可能由于樣本量較少造成。

在預(yù)后方面，本研究發(fā)現(xiàn)No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3年生存率為22.2%，明顯低于No.14v組淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者的75.9%。而目前大部分國內(nèi)外研究亦顯示No.14v組淋巴結(jié)清掃可讓中晚期胃癌患者獲益。梁月祥等回顧性分析行胃癌D2根治術(shù)+No.14v組淋巴結(jié)清掃的131例進(jìn)展期胃癌患者，其中No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移患者5年生存率分別為8.3%和37.8%［15］，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后發(fā)現(xiàn)D2根治術(shù)+No.14v組淋巴結(jié)清掃可提高Ⅲb期、Ⅲc期胃癌患者3年存活率，其中No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.5%［16］。CHEN等［7］采用超高清腔鏡為cT2-3期患者行No.14v組淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)3年生存率明顯高于對照組。日本學(xué)者研究亦顯示，2 513例胃癌患者中No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率僅為11.3%，遠(yuǎn)低于未轉(zhuǎn)移者的60.2%［13］。但梁寒團(tuán)隊(duì)再次分析284例胃癌行D2根治術(shù)+No.14v組淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者接受D2根治術(shù)+No.14v組淋巴結(jié)清掃其預(yù)后與未出現(xiàn)No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲc期患者相當(dāng)［8］。與本研究及其早期研究結(jié)果不一致，可能是梁寒團(tuán)隊(duì)該研究在前期研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步分層，僅納入Ⅲ期患者進(jìn)行研究從而造成這一差異。本研究多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Borromann分型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響患者總生存期的獨(dú)立因素。其中，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者總生存率的獨(dú)立影響因素得到大多學(xué)者的一致認(rèn)同，但也有學(xué)者支持TNM分期和年齡是影響預(yù)后的獨(dú)立因素［17-18］，進(jìn)一步證實(shí)有必要進(jìn)行No.14v組淋巴結(jié)清掃，尤其是Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型及伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)進(jìn)行No.14v組淋巴結(jié)清掃生存可能獲益。

綜上所述，中晚期胃癌的No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及TNM分期Ⅲ-Ⅳ期是No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上在胃癌D2根治術(shù)中取舍No.14v組淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)綜合考慮這些危險(xiǎn)因素。此外，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者預(yù)后較差，其中TNM分期較晚的胃癌患者同時(shí)進(jìn)行No.14v組淋巴結(jié)清掃可能取得較好臨床效果，但本研究為回顧性研究且樣本量較少，因此有關(guān)結(jié)論仍需開展大數(shù)據(jù)多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。