肺微小結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值

李麗劉周楊倩文潔鐘貽洪王云飛李天然錢銀姝羅德紅，2

作者單位：518116深圳 1國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放射科；100021北京2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射科

肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，根據(jù)結(jié)節(jié)大小分為小結(jié)節(jié)（直徑≤2 cm）和微小結(jié)節(jié)（直徑≤1 cm）。研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)惡性比例逐年升高［1-2］，其中認(rèn)為直徑＜2 cm的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)多為良性。但有研究顯示超過40%的惡性結(jié)節(jié)直徑＜2 cm，甚至有15%的惡性結(jié)節(jié)直徑＜1 cm［3］。肺微小結(jié)節(jié)缺乏典型的臨床表現(xiàn)，且由于直徑較小，病理學(xué)檢查難度大，常規(guī)胸片檢查也易漏診。此外，大多病灶呈磨玻璃樣改變，缺乏實(shí)性成分，PET-CT檢查亦不敏感。CT不僅能發(fā)現(xiàn)病灶，也能清晰顯示病灶的部位、大小、密度、邊緣及內(nèi)部特征，可能是判斷肺微小結(jié)節(jié)較理想的檢查手段。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的87例共102個(gè)不同病變性質(zhì)肺微小結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)，探討CT在肺微小結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值，以期提高肺微小結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2017年3月至2018年11月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理檢查確診的肺微小結(jié)節(jié)患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴肺結(jié)節(jié)直徑≤1cm的初診患者；⑵未經(jīng)放化療患者；⑶行低劑量掃描、常規(guī)平掃或平掃+增強(qiáng)掃描，影像學(xué)資料完整。排除伴肺彌漫性疾病對觀察影像學(xué)圖像有影響的患者。共87例肺微小結(jié)節(jié)患者（共102個(gè)微小結(jié)節(jié)）納入研究，其中男性42例，女性45例，平均年齡（54.74±10.75）歲（范圍為30～77歲）；根據(jù)病理檢查結(jié)果分為良性組、癌前病變組和惡性組。

1.2 檢查方法

采用GE Optimal 64層螺旋CT掃描。掃描范圍：胸廓入口至膈下。低劑量掃描12例，常規(guī)平掃22例，平掃+增強(qiáng)掃描53例。低劑量掃描參數(shù)：螺距1.375∶1，轉(zhuǎn)速0.6 s，層厚5 mm，電壓120 kV，電流（自動毫安）30～60 mA，噪聲系數(shù)28.28。常規(guī)劑量掃描參數(shù)：螺距1.375∶1，轉(zhuǎn)速0.6 s，層厚5 mm，電壓120 kV，電流（自動毫安）30～350 mA，噪聲系數(shù)9.99～10.99。重建層厚、間距為0.625 mm，F(xiàn)OV＜15 cm，重建算法：bone plus，asir-V30%。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器以雙流速法（藥物流速2.5 mL/s+生理鹽水流速3.0 mL/s）注射非離子型對比劑碘佛醇（320 mg I/mL）1.2 mL/kg。

1.3 圖像處理及分析

圖像后處理采用GE后處理工作站，圖像重建層厚為1.25 mm，采用mpr重建方式進(jìn)行冠狀位及矢狀位三維重建。

由兩名主治以上職稱的醫(yī)師獨(dú)立閱片，判斷結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)，意見一致則納入研究，意見不一致由第3位主任醫(yī)師復(fù)閱判斷。主要觀察結(jié)節(jié)密度、結(jié)節(jié)邊緣特征及結(jié)節(jié)內(nèi)部特征等影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)密度將肺結(jié)節(jié)分為3類：純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)（mGGO）、實(shí)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊緣特征主要有毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征。結(jié)節(jié)的內(nèi)部特征主要觀察空泡征，在CT上表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)中夾有小的低密度透亮泡影，多呈圓形、卵圓或小條狀影，形態(tài)不規(guī)則，輪廓清晰或隱約可見，可單發(fā)或多發(fā)，大小約2.0 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel軟件計(jì)算平均值，數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析，整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步行Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102個(gè)肺微小結(jié)節(jié)的性質(zhì)及分布

102個(gè)肺微小結(jié)節(jié)中，良性組25個(gè)，其中炎性結(jié)節(jié)21個(gè)、錯(cuò)構(gòu)瘤3個(gè)、結(jié)核1個(gè)。癌前病變組27個(gè)，其中不典型腺瘤樣增生10個(gè)、原位腺癌17個(gè)。惡性組50個(gè)，其中微浸潤癌9個(gè)，肺腺癌40個(gè)，鱗狀細(xì)胞癌1個(gè)。3組結(jié)節(jié)平均直徑分別為（7.48±1.25）mm、（6.69±1.72）mm、（7.59±1.96）mm。惡性結(jié)節(jié)在左右肺及肺葉間（1個(gè)結(jié)節(jié)位于右主支氣管內(nèi)未納入統(tǒng)計(jì)）的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.935，0.936）。見表1。

表1 102個(gè)肺微小結(jié)節(jié)的性質(zhì)及分布Tab.1 Properties and distribution of 102 pulmonary micro-nodules

2.2 肺微小結(jié)節(jié)的密度

良性組、癌前病變組和惡性組結(jié)節(jié)密度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中惡性組分別與良性組和癌前病變組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而癌前病變組與惡性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2，圖1。

表2 結(jié)節(jié)密度與結(jié)節(jié)性質(zhì)的關(guān)系Tab.2 The relationship between nodal density and nodule properties

圖1 不同密度的肺微小結(jié)節(jié)Fig.1 Pulmonary micro-nodules of different densities

2.3 肺微小結(jié)節(jié)的CT形態(tài)學(xué)征象

102個(gè)肺微小結(jié)節(jié)中出現(xiàn)毛刺征53個(gè)，其中良性組、癌前病變組、惡性組發(fā)生率分別44.0%、33.0%、66.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）；惡性組毛刺征發(fā)生率明顯高于其余兩組（均P＜0.05）。53個(gè)毛刺征結(jié)節(jié)中，長毛刺5個(gè)（良性組2個(gè)、癌前病變組和惡性組各1個(gè)），短毛刺49個(gè)（良性組9個(gè)、癌前病變組8個(gè)、惡性組32個(gè)），見表3。

出現(xiàn)分葉征結(jié)節(jié)38個(gè)，良性組、癌前病變組、惡性組發(fā)生率分別為18.0%、28.5%、52.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。惡性組出現(xiàn)分葉征的發(fā)生率明顯高于其余兩組（均P＜0.05），見表3。38個(gè)分葉征結(jié)節(jié)中，僅癌前病變組有深分葉1個(gè)，其余37個(gè)均為淺分葉，淺分葉在3組的占比分別為18.9%、10.8%、70.3%。

伴有血管集束征結(jié)節(jié)共60個(gè)，良性組、癌前病變組、惡性組發(fā)生率分別為28.0%、66.7%、70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；惡性組明顯高于其余兩組（均P＜0.05），見表3。60個(gè)伴有血管集束征結(jié)節(jié)中，31個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為血管增粗且走形，29個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為血管增粗或走形；其中良性組7個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為貼邊走形或穿行，無血管增粗扭曲；癌前病變組13個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為貼邊走形或穿行但無增粗扭曲，5個(gè)表現(xiàn)為穿行并血管增粗、扭曲；惡性組26個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為穿行并血管增粗扭曲，9個(gè)表現(xiàn)為貼邊走形或穿行但無血管增粗扭曲，見圖2。

有胸膜凹陷征結(jié)節(jié)共20個(gè)，良性組、癌前病變組、惡性組發(fā)生率分別為8.0%、11.1%、30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）；惡性組明顯高于其余兩組（均P＜0.05），見表3。其中良性組均表現(xiàn)為鄰近胸膜局限性增厚；癌前病變組2例表現(xiàn)為鄰近胸膜局限性增厚，1例表現(xiàn)為與胸膜相連的細(xì)線影；惡性組1例表現(xiàn)為鄰近胸膜局限性增厚，14例表現(xiàn)為與胸膜呈寬基底的三角形影或細(xì)線影。

表3 不同性質(zhì)肺微小結(jié)節(jié)的CT形態(tài)學(xué)征象［n（%）］Tab.3 CT morphological signs of different properties pulmonary micro-nodules［n（%）］

圖2 不同性質(zhì)肺微小結(jié)節(jié)的血管集束征表現(xiàn)Fig.2 Vascular bundle sign manifestation of different properties pulmonary micro-nodules

2.4 肺微小結(jié)節(jié)的內(nèi)部特征

102個(gè)肺微小結(jié)節(jié)中伴空泡征共25個(gè)，良性組、癌前病變組、惡性組發(fā)生率分別為16.0%、25.9%、30.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.433）。3組空泡分布情況（圖3）：良性組位于中央及邊緣各2個(gè)；癌前病變組位于中央及邊緣各3個(gè)；惡性組位于中央2個(gè)，位于邊緣13個(gè)。102個(gè)結(jié)節(jié)中87個(gè)瘤-肺界面清晰，15個(gè)結(jié)節(jié)瘤-肺界面不清，其中良性組、癌前病變組、惡性組發(fā)生率分別為16.0%、22.2%、10.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.341）。

圖3 不同性質(zhì)肺微小結(jié)節(jié)的空泡分布Fig.3 Vacuolar distribution of different properties pulmonary micro-nodules

3 討論

肺部結(jié)節(jié)可由多種疾病引起，如良性炎癥、出血、結(jié)核、真菌感染等，包括良性病變、癌前病變及惡性病變。其中不典型腺瘤樣增生和原位癌根治術(shù)后無癥狀生存率幾乎為100%，故2011年肺腺瘤新分類將兩者歸為癌前病變；惡性病變包括微浸潤癌、原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移瘤等［4］。肺微小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)不明顯，難以診斷。多層螺旋CT密度、空間分辨率高，可多角度全面觀察肺部結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部以及邊緣情況，有利于肺部結(jié)節(jié)鑒別診斷［5-6］。

惡性結(jié)節(jié)毛刺形成的病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞浸潤?quán)徑闹夤苎芮驶蚓植苛馨凸?，毛刺大多短而?xì)密；而良性結(jié)節(jié)毛刺的形成多為纖維結(jié)締組織增生所致，毛刺大多長而柔軟。本組病例中出現(xiàn)毛刺征的肺微小結(jié)節(jié)共53個(gè)，其中惡性結(jié)節(jié)33個(gè)，惡性組中32例均表現(xiàn)為短毛刺，僅1例表現(xiàn)為長毛刺，符合病變的病理基礎(chǔ)，亦與徐峰等［7］研究結(jié)果相符。說明毛刺征在惡性病變發(fā)生率較高，是判斷惡性肺微小結(jié)節(jié)的重要CT征象。

本組病例表現(xiàn)為分葉征的結(jié)節(jié)共38個(gè)，其中淺分葉37個(gè)，且淺分葉中26個(gè)為惡性結(jié)節(jié)。微小結(jié)節(jié)一般生長較緩慢，尤其是表現(xiàn)為磨玻璃密度的結(jié)節(jié)，腫瘤細(xì)胞多以附壁生長為主，瘤體向肺小葉內(nèi)擴(kuò)散過程中未受血供或支氣管限制，導(dǎo)致惡性微小結(jié)節(jié)的分葉征多表現(xiàn)為淺分葉。因此，對于微小結(jié)節(jié)，淺分葉亦不容忽視，可作鑒別良惡性及癌前病變的一個(gè)重要征象。但本組病例僅1個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為深分葉（病理檢查證實(shí)為原位腺癌），與目前認(rèn)為深分葉為肺癌的特異性征象的觀點(diǎn)不一致［8］，可能是由本研究納入病例均為微小結(jié)節(jié)所致。

本研究還發(fā)現(xiàn)血管集束征在惡性組發(fā)生率較高，且良惡性血管集束征的CT表現(xiàn)也有差異，主要表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)與癌前病變結(jié)節(jié)大多表現(xiàn)為血管貼邊走形或穿行，無血管增粗扭曲，而惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為穿行且增粗扭曲?？赡苁怯捎诹夹越Y(jié)節(jié)由炎癥刺激小支氣管血管增生，相應(yīng)支氣管血管不進(jìn)入病灶內(nèi)部而緊貼附于包膜外，因此不影響良性病變的外形輪廓；而惡性結(jié)節(jié)主要是由于瘤體內(nèi)部瘢痕纖維收縮，通過外周肺支架系統(tǒng)將鄰近的小血管、支氣管向瘤體方向牽拉，同時(shí)腫瘤生長破壞血管并形成新生血管，而新生血管缺乏肌層，因此易增粗扭曲。此外，當(dāng)出現(xiàn)胸膜凹陷征時(shí)也應(yīng)警惕惡性結(jié)節(jié)可能性，本組病例中惡性組胸膜凹陷征的發(fā)生率明顯高于其余兩組，且惡性組胸膜凹陷征大多數(shù)表現(xiàn)為以寬基底緊貼胸膜并尖端指向肺內(nèi)三角形影或細(xì)線影，而良性組主要表現(xiàn)為胸膜增厚，這對判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)亦有一定參考價(jià)值。

空泡征的病理基礎(chǔ)一部分為結(jié)節(jié)中正?；颍ê停饽[的肺組織由于結(jié)節(jié)內(nèi)瘢痕組織收縮使殘留的肺組織發(fā)生泡性肺氣腫，故而局部出現(xiàn)低密度泡狀影；一部分為肺組織壞死少量排出或壞死組織脫水，體積縮小而形成小空泡［9］?？张菡鞅徽J(rèn)為是惡性腫瘤特有的征象，在鑒別肺癌和良性結(jié)節(jié)中有重要價(jià)值［10］。本研究中惡性組空泡征的發(fā)生率雖然高于良性組和癌前病變組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究［11］報(bào)道，伴有空泡的肺癌病理類型可包括腺癌、支氣管肺泡癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等，但主要以腺癌為主。本研究亦發(fā)現(xiàn)23個(gè)惡性肺微小結(jié)節(jié)中出現(xiàn)空泡征的7個(gè)結(jié)節(jié)均為肺腺癌。此外，還發(fā)現(xiàn)空泡位置對判斷肺微小結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定提示作用，當(dāng)空泡發(fā)生于結(jié)節(jié)邊緣時(shí)惡性可能性大。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺微小結(jié)節(jié)在CT征象上具有一定特征性，應(yīng)綜合結(jié)節(jié)分布、結(jié)節(jié)密度、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征及空泡征等特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷，尤其當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)增粗、扭曲的血管時(shí)應(yīng)進(jìn)一步警惕惡性結(jié)節(jié)診斷。