原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的建立及評(píng)價(jià)

陳智煒 吳飛翔 陳潔 王小波 唐置鴻 孟維達(dá) 韋猛 張連達(dá) 麥榮云 韋滔 蘇衡蜂 黎樂(lè)群 白濤

作者單位：530021南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；廣西肝癌診療工程術(shù)研究中心；區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

早期原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）患者可通過(guò)手術(shù)、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、肝移植等獲得根治，其中肝癌根治性術(shù)被認(rèn)為是最有效的治療方式［1-2］。但手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，而經(jīng)皮射頻消融可局部滅活腫瘤，尤其適合小肝癌或肝功能受損的患者，且具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)易、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［3］。然而目前研究發(fā)現(xiàn)不管何種治療方式，肝癌治療后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)68%～96%［4］。列線圖是一種可用于預(yù)測(cè)發(fā)病、復(fù)發(fā)及預(yù)后的實(shí)用工具，已廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床應(yīng)用中，具有簡(jiǎn)便、直觀等優(yōu)勢(shì)［5］。本研究收集射頻消融術(shù)前患者的影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，分析射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并基于復(fù)發(fā)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)PLC患者射頻消融術(shù)后無(wú)瘤生存率的列線圖模型，以幫助臨床醫(yī)師更好地作出決策，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年6月至2017年5月于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受射頻消融治療的213例PLC患者的資料，并隨機(jī)將62%的患者納入訓(xùn)練組（133例），32%的患者納入驗(yàn)證組（80例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017版）診斷為PLC［1］；⑵單發(fā)腫瘤，直徑≤5 cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且直徑≤3 cm［6］；⑶無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；⑷肝功能Child-Pugh評(píng)分A～B級(jí)［1］；⑸術(shù)前未接受任何針對(duì)肝癌的治療；⑹無(wú)臟器功能不全、無(wú)感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患血友病、白血病、紫癜性疾病等嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病［7］；⑵哺乳期或妊娠期婦女。本研究通過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 治療方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙型肝炎病毒DNA、感染性綜合疾病指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、CT或MRI、B超。行超聲定位（日立二郎神彩超HI VISION Avius），明確腫瘤大小、數(shù)目、位置，并預(yù)估穿刺點(diǎn)。采用局部麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺，RFA采用美國(guó)Valleylab公司生產(chǎn)的冷循環(huán)（Cool-tip）公司冷循環(huán)（Cool-tip System）系統(tǒng)，單束ACT2020、ACT2030射頻針。輸出功率為60～200 W，消融范圍為2～5 cm，每次消融時(shí)間12 min［7］。針對(duì)不同大小腫瘤可實(shí)施多次重疊消融。治療結(jié)束后，采用B超造影，保證消融范圍覆蓋整個(gè)腫瘤，并且消融范圍距腫瘤邊緣為0.5～1.0 cm。退針時(shí)行針道消融，降低種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 資料收集及隨訪

以完成射頻消融治療為隨訪起點(diǎn)，通過(guò)電話(huà)、門(mén)診隨訪。所有患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物，并行超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI檢查，然后每隔2～3個(gè)月復(fù)查1次，檢測(cè)患者術(shù)后甲胎蛋白（alphafeto protein，AFP）水平、消融區(qū)域變化及復(fù)發(fā)、進(jìn)展、并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪截至2019年5月31日。以患者復(fù)發(fā)為終點(diǎn)（124例），截尾包括失訪、死亡或未復(fù)發(fā)（89例）。完全消融：腫瘤消融區(qū)域無(wú)活性，且消融邊緣充分超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，且術(shù)后AFP為陰性；部分消融：腫瘤消融區(qū)域周?chē)源嬗谢钚阅[瘤。局部進(jìn)展：原完全消融區(qū)域在之后任何一次影像學(xué)隨訪中出現(xiàn)活性腫瘤。新發(fā)腫瘤：術(shù)后任何一次影像學(xué)隨訪提示原消融區(qū)以外的肝內(nèi)出現(xiàn)活性腫瘤［6］。無(wú)瘤生存期（disease-free survival，DFS）定義為PLC患者經(jīng)射頻治療后定期復(fù)查直至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類(lèi)變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用單因素及多因素Cox回歸模型分析射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，多因素變量篩選方法采用Forward：LR法。根據(jù)多因素分析結(jié)果，采用R 3.6.1（http：//www.r-project.org）軟件中的rms、survival、survcomp程序包建立預(yù)測(cè)無(wú)瘤生存率的列線圖模型。采用C-index評(píng)價(jià)列線圖模型的準(zhǔn)確度；校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)符合度；使用列線圖將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組，Kaplan-Meier法繪制兩組生存曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)比較差異，用于評(píng)估模型的實(shí)用性［8］。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共213例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中訓(xùn)練組133例，驗(yàn)證組80例，兩組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查資料及影像學(xué)檢查資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組中患者的臨床基線資料［±s/n（%）］Tab.1 Clinical baseline information of patients in the training group and the validation group［±s/n（%）］

表1 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組中患者的臨床基線資料［±s/n（%）］Tab.1 Clinical baseline information of patients in the training group and the validation group［±s/n（%）］

HBV：Hepatitis B virus；HCV：Hepatitis C virus；ALT：Alanine aminotransferase；AST：Aspartate aminotransferase；GGT：γ-Glutamyl transpeptidase；ALP：Alkaline phosphatase

Variable Training（n=133）Validation（n=80）P Training（n=133）Validation（n=80） P Age（year） 55.38±12.72 55.43±12.25 48.56±67.52 50.97±52.60 0.787 Gender 52.33±53.21 50.62±35.49 0.734 Male 109（80.9） 62（77.5） 78.25±74.03 91.57±107.23 0.286 Female 24（18.1） 18（22.5） 91.34±44.01 98.82±50.05 0.255 HBsAg 0.744 Positive 101（75.9） 58（72.5） 112（84.2） 66（82.5）Negative 32（24.1） 22（27.5） 21（15.7） 14（17.5）HBeAg 0.429 Positive 113（84.9） 68（85.0） 109（80.9） 62（77.5）Negative 20（15.1） 12（15.0） 24（18.1） 18（22.5）Anti-HCV 0.341 Positive 5（3.7） 3（3.8） 43（32.4） 31（31.3）Negative 128（96.3） 77（96.2） 90（67.6） 49（68.7）HBV-DNA（IU/mL） 0.458＜102 66（49.6） 36（45.0） 102（76.7） 64（80.0）≥102 67（50.4） 44（55.0） 31（23.3） 16（20.0）AFP（ng/mL） 0.512≥400 23（15.8） 8（10.0） 71（53.4） 39（48.8）＜400 112（84.2） 72（90.0） 62（46.6） 41（51.2）White blood cell 5.48±2.17 5.28±1.89 0.906 Haemoglobin 131.89±18.46 130.04±20.50 29（21.9） 18（22.5）Platelet 144.46±71.54 139.53±68.19 104（8.1） 62（77.5）Prothrombin time（s） 13.71±2.38 13.61±2.19 0.997 International normalized ratio 1.12±0.22 1.11±0.19 8（6.1） 4（5.0）Total bilirubi（μmol/L） 18.91±11.52 24.55±30.23 125（93.9） 76（95.0）Albumin（g/L） 38.11±6.53 36.76±6.03 0.530 Prealbumin（g/L） 174.39±84.83 168.68±80.38 19（14.2） 14（17.5）114（85.7） 66（82.5）0.976 0.429 0.576 Variable ALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）ALP（U/L）Child-Pugh A B 0.994＞0.999 0.513 0.156 0.501 0.496 0.621 0.761 0.931 0.113 0.137 0.628 Tunmor number 1≥2 Tunmor size（cm）≥3＜3 Cirrhosis Yes No Splenomegaly Yes No Esophageal varices Yes No Hydrothorax Yes No Ascites Yes No

2.2 訓(xùn)練組和驗(yàn)證組患者的無(wú)瘤生存情況

訓(xùn)練組1年、3年、5年無(wú)瘤生存率分別為65.25%、40.91%、26.99%，驗(yàn)證組1年、3年、5年無(wú)瘤生存率分別為66.29%、48.10%、24.59%，兩組生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.785），見(jiàn)圖1。

2.3 訓(xùn)練組患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素分析

單因素Cox回歸模型結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)目、丙肝抗體陽(yáng)性、HBV-DNA、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。多因素Cox回歸模型顯示，腫瘤數(shù)目（HR=1.921，95%CI：1.136～3.251）、丙肝抗體陽(yáng)性（HR=4.545，95%CI：1.700～12.149）、HBVDNA≥102IU/mL（HR=1.993，95%CI：1.209～3.284）和前白蛋白（HR=0.996，95%CI：0.993～0.999）為影響復(fù)發(fā)的因素。見(jiàn)表2。

圖1 驗(yàn)證組與訓(xùn)練組的Kaplan-Meier生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curves of the validation group and the training group

表2 單因素和多因素分析訓(xùn)練組患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素Tab.2 Univariable and multivariable analysis on influence factors of patient recurrence after RFA in the training group

2.4 列線圖模型的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

采用腫瘤數(shù)目、HBV-DNA和血清前白蛋白等構(gòu)建列線圖模型（圖2），因納入的丙肝患者例數(shù)較少，因此未將該因素納入列線圖建模中。每個(gè)指標(biāo)的數(shù)值對(duì)應(yīng)相應(yīng)得分，各個(gè)指標(biāo)獲得的總得分可對(duì)應(yīng)得到1年、3年、5年的無(wú)瘤生存率，從而獲得對(duì)應(yīng)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。訓(xùn)練組與驗(yàn)證組1年、3年、5年DFS的列線圖模型校準(zhǔn)曲線均與參考曲線貼近，表示建立的列線圖模型具有良好的一致性（圖3）。在訓(xùn)練組C-index為0.649（95%CI：0.588～0.710），驗(yàn)證組為0.641（95%CI：0.556～0.724）。根據(jù)列線圖模型評(píng)分將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組（＞83分）和低風(fēng)險(xiǎn)組（≤83分），在所有患者及訓(xùn)練組中高風(fēng)險(xiǎn)組的無(wú)瘤生存率明顯低于低風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.001），但在驗(yàn)證組高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組患者瘤生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.077）。見(jiàn)圖4。

圖2 基于訓(xùn)練組構(gòu)建的預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后患者無(wú)瘤生存率的列線圖模型Fig.2 Nomogram model for predicting DFS of patients after RFA based on the training group

圖3 列線圖在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組中的校準(zhǔn)曲線Fig.3 Calibration plots of the nomogram for patients in the training group and the validation group

圖4 高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組的Kaplan-Meier生存曲線Fig.4 Kaplan-Meier survival curves for the high-risk group and the low-risk group

3 討論

RFA是肝癌的主要治療手段之一，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及療效確切等特點(diǎn)。研究顯示，我國(guó)每年因肝癌死亡的人數(shù)占全世界肝癌死亡的45.0%，且肝癌惡性程度高，手術(shù)、RFA術(shù)后的高復(fù)發(fā)率成為患者死亡的主要原因［9-10］。IZZO等［11］報(bào)道，腫瘤直徑≤3 cm肝癌患者RFA術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為62%。因此，早期預(yù)測(cè)RFA術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的意義。

LEE等［12］研究發(fā)現(xiàn)肝癌腫瘤數(shù)目、白蛋白、凝血功能等與RFA術(shù)后患者復(fù)發(fā)相關(guān)。且多項(xiàng)研究表明肝癌復(fù)發(fā)與患者腫瘤數(shù)目、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。腫瘤數(shù)目增多，患者免疫力往往更差，腫瘤細(xì)胞侵襲能力更強(qiáng)，機(jī)體抑制其生長(zhǎng)速度更加困難，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)曾加［13］。既往研究表明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，也是影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。血清前白蛋白是完全由肝細(xì)胞產(chǎn)生的載體蛋白，當(dāng)肝細(xì)胞受損，其具有極強(qiáng)的特異性和敏感性，可早期反映肝癌患者肝臟合成功能及儲(chǔ)備功能。ESPER等［14］報(bào)道術(shù)前血清前白蛋白含量低是肝癌患者術(shù)后總生存期和腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)前腫瘤數(shù)目≥2個(gè)及術(shù)前血清前白蛋白水平是患者RFA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，與既往研究結(jié)果相符，說(shuō)明血清前白蛋白可作為預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在指標(biāo)。

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是目前公認(rèn)的導(dǎo)致PLC發(fā)生的主要病因之一［15］。研究證實(shí)HBV、HCV等感染易導(dǎo)致肝細(xì)胞持續(xù)性破壞，進(jìn)而形成肝硬化，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞性肝癌發(fā)生。BAO等［16］研究發(fā)現(xiàn)肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與HBV-DNA定量水平密切相關(guān)，可能是由于HBV感染導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、增殖，在增殖過(guò)程中易發(fā)生基因突變，且HBVDNA通過(guò)復(fù)制整合至人肝細(xì)胞DNA中，可進(jìn)一步加重突變及抑癌基因失活，從而導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后易復(fù)發(fā)。本研究中亦發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽(yáng)性或HBV-DNA≥102IU/mL患者RFA術(shù)后更易復(fù)發(fā)，多因素分析亦提示HBVDNA≥102IU/mL為影響復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，可作為預(yù)測(cè)RFA術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

列線圖可通過(guò)臨床上常用的指標(biāo)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)某事件發(fā)生的概率，可較好地幫助臨床醫(yī)師判斷事件的發(fā)生。本研究成功建立了射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床預(yù)測(cè)模型，所納入的獨(dú)立無(wú)瘤復(fù)發(fā)率的相關(guān)因素包括腫瘤數(shù)目、HBV-DNA以及血清前白蛋白水平，所納入的預(yù)測(cè)因素均可通過(guò)臨床常規(guī)檢查獲得。所構(gòu)建列線圖的訓(xùn)練組和驗(yàn)證組C-index分別為0.649（95%CI：0.588～0.710）、0.641（95%CI：0.556～0.724），表明具有一定的準(zhǔn)確度；校準(zhǔn)圖形中標(biāo)準(zhǔn)曲線與預(yù)測(cè)校準(zhǔn)曲線貼合良好，表明模型具有較高的符合度。利用建立的列線圖對(duì)射頻消融術(shù)后的患者進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)當(dāng)評(píng)分＞83分時(shí)，患者復(fù)發(fā)率增高，該評(píng)分可將高/低風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行區(qū)分，有助于更好地指導(dǎo)患者輔助治療，具有一定臨床實(shí)用性。

本研究基于腫瘤數(shù)目、HBV-DNA以及血清前白蛋白水平等因素成功建立了可預(yù)測(cè)PLC患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)概率的列線圖模型，可幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行區(qū)分，對(duì)指導(dǎo)患者輔助治療具有一定價(jià)值。本研究仍存在以下局限性：⑴本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較少，可能存在選擇偏倚。⑵未分析抗病毒治療史與復(fù)發(fā)的關(guān)系。⑶該預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確度稍低，驗(yàn)證組高風(fēng)險(xiǎn)及低風(fēng)險(xiǎn)組的生存曲線提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但跟總體及訓(xùn)練組生存趨勢(shì)相當(dāng)，這一差異可能是由驗(yàn)證組樣本量少造成。因此，有待開(kāi)展前瞻性、多中心、大樣本研究驗(yàn)證本研究結(jié)論。