先天性腹膜后囊性神經母細胞瘤一例

劉俊嬌 張津浦 高文慧 白玥 遲迪 錢忞

【摘要】神經母細胞瘤是常見的小兒顱外實質性惡性腫瘤，但腹膜后囊性的神經母細胞瘤罕見。該文報道1例腹膜后囊性神經母細胞瘤患兒，其為男性，于40+5周時出現胎心率下降、產程未發(fā)動而通過剖宮產術娩出。產前5 d患兒母親于孕檢時發(fā)現胎兒存在腹腔囊腫，患兒出生后行熒光原位雜交技術基因擴增檢測示N-myc基因擴增。生后第2日患兒即在全身麻醉下接受腫物切除術，經病理檢查確診為腹膜后囊性神經母細胞瘤，術后常規(guī)予抗感染及對癥、支持等治療，患兒恢復良好，出院后末次隨訪暫未見腫瘤復發(fā)或轉移。N-myc基因擴增與預后不良相關，故對于N-myc基因擴增的神經母細胞瘤患兒宜盡早實施手術治療以提高其生存率。

【關鍵詞】腹膜后囊性神經母細胞瘤;先天性心臟病;腹裂;先天性巨結腸; N-myc基因

【Abstract】Neuroblastoma is the most common extracranial solid tumor in children， whereas the retroperitoneal cystic neuroblastoma is rarely encountered. In this article， one child of retroperitoneal cystic neuroblastoma was reported. The male infant presented with a decline in the fetal heart rate at a gestational age of 40+5 weeks. He was delivered by cesarean section due to no signs of imminent delivery. At 5 d before delivery， abdominal cysts were found in the fetus during pregnancy examination. Fluorescence in situ hybridization （FISH） was applied to neuroblastoma for detection of N-myc oncogene amplification after birth. At 2 d after birth， the infant underwent tumor resection under general anesthesia. He was diagnosed with retroperitoneal cystic neuroblastoma by pathological examination. Anti-infection， symptomatic and supportive therapies were delivered after surgery. The child was properly recovered and discharged. No tumor recurrence or metastasis was noted during the final follow-up. The amplification of N-myc was significantly correlated with poor clinical prognosis. For children with retroperitoneal cystic neuroblastoma with N-myc amplification， surgical treatment should be performed as early as possible to enhance the survival rate.

【Key words】Retroperitoneal cystic neuroblastoma;Congenital heart disease;Gastroschisis; Congenital megacolon;N-myc

神經母細胞瘤是常見的小兒顱外實質性惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于白血病和腦惡性腫瘤，但腹膜后囊性神經母細胞瘤較少見[1]。該病多在幼兒期被發(fā)現，可通過病理檢查及骨髓涂片活組織檢查（活檢）確診。該文報道1例在胎兒期發(fā)現腹腔囊腫并于出生后接受手術切除行病理檢查確診為神經母細胞瘤的患兒。

病例資料

一、主訴及體格檢查

患兒男，于40+5周時出現胎心率下降、產程未發(fā)動，其母親于2019年9月10日在我院產科接受急診剖宮產術將其娩出，出生時體質量3300 g。

產前5 d患兒母親于孕檢時發(fā)現胎兒存在腹腔囊腫，故患兒出生后即被轉至新生兒科作進一步檢查和治療?；純耗赣H既往身體健康，本次孕檢除發(fā)現胎兒腹腔囊腫外無其他異常。否認相關疾病家族史。患兒體格檢查：生命體征、胸、肺、腹及神經肌肉等均無異常。

二、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白150.0 g/L，紅細胞4.01 ×1012/L，白細胞17.9×109/L，血小板196.0×109/L。甲狀腺功能：FT3 4.3 pmol/L，FT4 15.1 pmol/L，高靈敏TSH 10.0 mIU/L。神經元特異性烯醇化酶（NSE）15.2 ng/ml，鐵蛋白367.4 ng/ml。尿香草扁桃酸（VMA） < 2.0 mg/24 h。腹腔彩色多普勒超聲檢查（彩超）：肝腎間隙探及一無回聲光團，壁較薄，透聲差，充滿密集回聲，大小約5.0 cm×3.4 cm×4.0 cm，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，內有多發(fā)大小不等分隔，彩色多普勒血流顯像（CDFI）：未見明顯血流信號。右腎略受壓，與后腹膜關系密切。診斷提示：腹腔囊性腫物，首先考慮腹膜后來源。腎臟MRI平掃+彌散成像：右后腹肝臟后方、腎臟前方可見囊狀長T1、長T2信號，其內可見分隔影，大小約40 mm×42 mm×44 mm。右側腎臟呈受壓改變;左腎大小、形態(tài)、信號未見明顯異常。診斷提示：右側腹膜后異常信號，不排除腎上腺囊性占位性病變。

三、治療及隨訪

患兒于2019年9月11日在全身麻醉下接受腫物切除術。術中見腹膜后有一大小約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm的類圓形腫物（圖1A），呈囊性，切除囊腫后行病理檢查，結果顯示：腹膜后病變呈囊腫性改變，囊壁內可見神經母細胞瘤成分，囊內有出血，有少量腫瘤細胞，囊壁外可見腎上腺皮質，病變符合先天性囊腫性神經母細胞瘤表現，腫瘤為低分化亞型，有絲分裂核碎裂指數（MKI）為低級別，囊壁外未見腫瘤浸潤。熒光原位雜交技術基因擴增檢測示N-myc基因擴增（圖1B）。術后常規(guī)予抗感染及對癥、支持等治療，患兒恢復良好，于術后15 d出院。隨訪至2019年12月1日暫未見腫瘤復發(fā)或轉移。

討論

神經母細胞瘤屬于交感神經系統(tǒng)腫瘤，其病因為在胚胎早期，原始神經嵴產生交感神經元細胞，后者移行至其他部位而形成神經母細胞和腎上腺髓質的嗜鉻母細胞，從而形成正常組織或腫瘤。只要具有交感神經元細胞的部位均有可能產生神經母細胞瘤，如顱內、頸后側部、眼眶，但大多發(fā)生在腎上腺，先天性神經母細胞瘤少見，發(fā)生在腹膜后更為罕見。另外，神經母細胞瘤很少出現囊性變，因為其通常含有固體成分，故腹膜后的囊性神經母細胞瘤極為罕見[1]。

神經母細胞瘤的臨床表現有熊貓眼、霍納綜合征、腹部腫塊、肝腫大、皮下結節(jié)等，本例患兒即表現為腹腔囊腫。神經母細胞瘤與先天性心臟病的臨床表現是否有相關性尚不清楚，Testori等[2]在基因水平上發(fā)現兩者的神經嵴細胞起源存在共同遺傳基礎。Rosa等[3]報道1例神經母細胞瘤患者，他們懷疑在播散性的惡性腫瘤如轉移性神經母細胞瘤中出現的凝血缺陷可能與腹裂的病因有關，因為該缺陷可能是在懷孕3 ～ 4周時受形成的血栓形成影響所致，但他們尚無法確定2個事件是否有同時發(fā)生的可能性，仍需行大樣本量的研究證實。在生物學方面，本例患者NSE和VMA均無明顯升高。神經母細胞瘤患者大多出現NSE升高，這對于診斷此病有一定的價值，有研究者分析了50例成人神經母細胞瘤中的NSE，結果提示NSE水平可作為監(jiān)測腫瘤的治療效果和復發(fā)的指標[4]。但本例患兒NSE正常，結合文獻提示僅靠NSE診斷神經母細胞瘤存在一定的陰性可能，這是否與患者年齡有關尚未明確。檢測神經母細胞瘤患者體內的兒茶酚胺有一定的指導意義，但不必在囊性神經母細胞瘤患者中檢測兒茶酚胺水平，因為囊性神經母細胞瘤缺乏固體成分，故較少出現血清和尿中兒茶酚胺水平升高，這與本例的檢測結果一致[1]。另外，新的遺傳學研究顯示PHOX2B基因多態(tài)性在先天性巨結腸和神經母細胞瘤中具有較強的生物學適用性，是與神經發(fā)育障礙相關疾病的治療靶點[5]。超聲檢查有助于診斷先天性神經母細胞瘤，MRI有助于確定腫塊來源于腹膜后，兩者結合可更有效診斷先天性腹膜后神經母細胞瘤[6]。

神經母細胞瘤是異質性非常強的腫瘤，大部分發(fā)病隱匿，診斷時已發(fā)生全身轉移并迅速進展而致命，但臨床上亦存在無干預腫瘤可自然消退的現象。該病的預后主要與年齡、腫瘤分期、病理類型有關，囊性神經母細胞瘤的遠期預后尚可，因為其屬于罕見的變異型，通常發(fā)生于較小年齡的患者，且很少發(fā)生轉移[1]。N-myc基因擴增和腫瘤的分化差、快速進展、預后不佳密切相關，是預測腫瘤進展的強有力的生物學指標[7]。對于N-myc陰性的神經母細胞瘤患兒，其有可能自然消退，但必須密切隨訪觀察，必要時及早予綜合干預，包括行手術及化學治療[8]。本例患兒N-myc基因擴增，立即予以手術切除腫瘤是非常正確的，這對于預防嚴重的后遺癥非常有利。一項大型研究顯示，胎兒生長異常和先天性畸形可能與神經母細胞瘤的風險增加有關，另外補充葉酸和母乳喂養(yǎng)在預防神經母細胞瘤方面具有潛在的重要性，這需要作進一步研究以確定其作用[9]。

本例較罕見，其腹腔囊腫在胎兒期即被發(fā)現，位于腹膜后，出生后立即予以手術切除，通過病理檢查明確神經母細胞瘤的診斷，其NSE及VMA均為陰性，但熒光原位雜交技術檢測示N-myc基因擴增，提示預后不佳，故立即予以手術切除腫瘤。術后繼續(xù)密切隨訪患兒，以便在出現腫瘤復發(fā)或轉移時能盡早予以干預。

參 考 文 獻

[1] Kasaee A， Rafizadeh SM， Ghadimi H， Shahraki K， Asadi Amoli F， Jamshidian-Tehrani M. A rare case of congenital orbital cystic neuroblastoma in an infant. Ocul Oncol Patho， 2019， 5（3）：167-170.

[2] Testori A， Lasorsa VA， Cimmino F， Cantalupo S， Cardinale A， Avitabile M， Limongelli G， Russo MG， Diskin S， Maris J， Devoto M， Keavney B， Cordell HJ， Iolascon A， Capasso M. Exploring shared susceptibility between two neural crest cells originating conditions： neuroblastoma and congenital heart disease. Genes （Basel），2019，10（9）. pii： E663.

[3] Rosa RF， Michelon L， Masiero ?， Faria AE， De Souza VF， Dietrich C， Targa LV， Provenzi VO， Pires SR， Zen PR. Gastro-schisis in a fetus with a congenital neuroblastoma： Association or coincidence？ Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2016，106（3）：208-212.

[4] 鄭磊，孫曉非，甄子俊，夏奕，凌家瑜，羅文標，林慧.神經母細胞瘤患者血清神經元特異性烯醇化酶水平變化的臨床意義——附50例報告.新醫(yī)學，2008，39（10）：644-646.

[5] Zhao J， Zhu Y， Xie X， Yao Y， Zhang J， Zhang R， Huang L， Cheng J， Xia H， He J， Zhang Y. Pleiotropic effect of common PHOX2B variants in Hirschsprung disease and neuroblastoma. Aging （Albany NY），2019，11（4）：1252-1261.

[6] Snyder E， Jelin AC， Huisman TAGM， Hooper JE， Tekes A. Fatal congenital retroperitoneal neuroblastoma diagnosed by fetal magnetic resonanceImaging.? J Comput Assist Tomogr，2017，41（4）：651-652.

[7] Brodeur GM， Seeger RC， Schwab M， Varmus HE， Bishop JM. Amplification of N-myc in untreated human neuroblastomas corr-elates with advanced diseasestage. Science，1984，224（4653）：1121-1124.

[8] Darouich S， Boujelbène N，Kitova T，Jabnoun S. Congenital neuroblastoma： report of an autopsy case. J Anat Soc India，2015，64（2）：174-177.

[9] Rios P， Bailey HD， Orsi L， Lacour B， Valteau-Couanet D， Levy D， Corradini N， Leverger G， Defachelles AS， Gambart M， Sirvent N， Thebaud E， Ducassou S， Clavel J. Risk of neuroblastoma， birth-related characteristics， congenital malf-ormations and perinatalexposures： a pooled analysis of the ESCALE and ESTELLE French studies （SFCE）. Int J Cancer，2016，139（9）：1936-1948.

（收稿日期：2019-12-02）

（本文編輯：洪悅民）