新型冠狀病毒肺炎重癥患者的識別和處理策略 ???

嚴(yán)麗 李永勝

【摘要】 由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情啟動了國家一級響應(yīng)，被WHO列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。筆者根據(jù)自身一線抗疫臨床經(jīng)驗結(jié)合文獻(xiàn)梳理了新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和診療措施，尤其是對重癥患者的識別和處理策略，以供臨床一線醫(yī)師參考。

【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2;危重癥;診斷;治療

【Abstract】 The outbreak of COVID-19 caused by a novel coronavirus known as SARS-CoV-2 has initiated the first-grade national response in China and listed as a public health emergency of international concern by WHO. In this article， the authors summarized their front-line clinical experience in fighting against COVID-19 in combination with literature review to illustrate the clinical manifestations and diagnostic and therapeutic measures for COVID-19 patients， especially the identification and treatment strategies for severe COVID-19 patients， aiming to provide reference for the front-line clinicians.

【Key words】 COVID-19;SARS-CoV-2;Severe;Diagnosis;Treatment

2019年12月起由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2，原名2019-nCoV）引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情，啟動了國家一級響應(yīng)，被WHO列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）[1]。截至2020年2月4日24時，中國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共有新冠肺炎確診病例20 438例，疑似病例24 324例，重癥3219例，死亡490例，密切接觸者252 154人[2]。疫情波及到美國、日本、德國等21個國家[3-4]。SARS-CoV-2呈現(xiàn)出明顯的高傳染性、高致病性[5-7]。

一、SARS-CoV-2的病原學(xué)特征

SARS-CoV-2為β屬的新型冠狀病毒，30 kb正鏈單股RNA病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60 ～ 140 nm[8-10]。其基因特征與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)88%，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）有明顯區(qū)別。SARS-CoV-2的S蛋白（棘突蛋白）包含S1和S2兩個結(jié)構(gòu)域，S1區(qū)域負(fù)責(zé)與受體結(jié)合，S2蛋白負(fù)責(zé)膜融合。與bat-SL-CoVZC45和bat-SL-CoVZXC21相比，S2蛋白有93%的同源性，S1蛋白有68%的同源性。SARS-CoV-2感染人體細(xì)胞的特異性受體可能為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）[9]。

對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[10]。

二、新冠肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)

1. 傳染源

目前所見的傳染源主要為SARS-CoV-2感染者。德國學(xué)者曾經(jīng)報道過1例無發(fā)熱、咳嗽癥狀SARS-CoV-2感染者傳染多例患者的案例[4]。但隨后的追蹤發(fā)現(xiàn)這位患者在入院時已經(jīng)出現(xiàn)了發(fā)熱[11]。雖然在第5版指南上提出無癥狀者也可能存在傳染性，但筆者對此觀點(diǎn)持保留態(tài)度，無癥狀感染者是否能成為傳染源，尚需要更多的樣本支持[10]。

2.傳播途徑

呼吸道飛沫、密切接觸傳播是SARS-CoV-2主要的傳播途徑。美國學(xué)者報道的1例新冠肺炎患者同時在呼吸道和消化道標(biāo)本檢出SARS-CoV-2，因此SARS-CoV-2是否存在消化道傳播途徑尚待明確[3]。

3.易感人群

與SARS-CoV不同的是，SARS-CoV-2對任何人群均具備攻擊性，包括兒童。

三、新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查

新冠肺炎的潛伏期為1 ～ 14 d[10]。最新的報道發(fā)現(xiàn)有潛伏期達(dá)24 d的新冠肺炎患者[12]。新冠肺炎患者以男性多見（41.9% ～ 75.0%），平均年齡47.0 ～ 55.5歲，51% ～ 55%患者有基礎(chǔ)疾病[6， 12-15]。新冠肺炎的癥狀多變，其中以發(fā)熱最為常見（82.0% ～ 98.6%），其次為咳嗽（59.4% ～ 82.0%）、氣促（31.0%）、肌肉酸痛或乏力（11.0% ～ 69.6%），咳痰少見（28.0%），小部分患者有頭痛（8.0%）、意識障礙（9.0%），咯血、咽痛見于5.0%患者，2.0% ～ 3.0%患者合并腹瀉，1.0%患者有惡心嘔吐[6， 12-15]。

63%的新冠肺炎患者可見白細(xì)胞總數(shù)減少[13]。但來自同一間醫(yī)院的另外一項研究卻顯示僅有25%的患者表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)減少，且有30%患者可見白細(xì)胞總數(shù)增多，未知是否與患者的采樣時間或者研究者標(biāo)本量和收集時間或病區(qū)相關(guān)[6]。另有35.0% ～ 82.1%的患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)減少[6， 12-13]。

目前大部分學(xué)者認(rèn)為100%的新冠肺炎患者CT可見陽性的結(jié)果，表現(xiàn)為單發(fā)磨玻璃影、多發(fā)外帶磨玻璃影、雙肺斑片狀磨玻璃影伴節(jié)段性肺實(shí)變、鋪路石征、雙肺彌漫性磨玻璃陰影伴支氣管充氣征或雙肺大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)性增厚[13， 16]。有報道指，20.9%的患者在入院時CT可以沒有任何異常表現(xiàn)，分組分析發(fā)現(xiàn)重癥患者的CT異常比輕癥患者更明顯（23.9% vs. 5.2%）。

四、新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

新冠肺炎的確診需要滿足以下條件：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時熒光定量PCR檢測SARS-CoV-2核酸呈陽性;②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的SARS-CoV-2高度同源[10]。但筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸的結(jié)果可與患者的臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果出現(xiàn)明顯的不匹配現(xiàn)象。這是否與檢測的手段、采樣的時間窗口、不同病程階段需要選擇不同的樣本有關(guān)，尚待觀察。

五、新冠肺炎患者中重癥患者的識別

26.1% ～ 32.0%的新冠肺炎患者需要進(jìn)入ICU [6， 14]。筆者閱讀文獻(xiàn)，結(jié)合自己的臨床觀察，認(rèn)為新冠肺炎患者如具有以下幾項則需要引起關(guān)注。

1. 呼吸困難

55%的新冠肺炎患者隨著病情的進(jìn)展（8 d左右）會出現(xiàn)呼吸困難，ARDS多在第9日發(fā)生，一般在第10 ～ 11日開始需要機(jī)械通氣進(jìn)入ICU [6]。有研究顯示，新冠肺炎患者從開始出現(xiàn)癥狀到出現(xiàn)呼吸困難的時間是5 d，第8日開始出現(xiàn)ARDS。另有學(xué)者報道，有17%的新冠肺炎患者發(fā)生ARDS，11%的患者短時間內(nèi)會出現(xiàn)加重。導(dǎo)致死亡[14]。因此，筆者認(rèn)為患者在病程1周左右出現(xiàn)呼吸困難，是需要關(guān)注的重要指標(biāo)。持續(xù)的脈搏血氧飽和度（SpO2）下降（≤0.93）是病情加重的明顯指標(biāo)。在沒有較多監(jiān)測手段的社區(qū)、隔離點(diǎn)或方艙內(nèi)，可以使用呼吸頻率≥30次/分或主觀評價量表（同濟(jì)急診醫(yī)護(hù)細(xì)語、居家指南量表）輔助判斷患者是否出現(xiàn)呼吸困難。

2. 持續(xù)發(fā)熱或退熱1周后再次發(fā)熱

筆者觀察到持續(xù)發(fā)熱的新冠肺炎患者，無論低熱或高熱，多傾向出現(xiàn)重癥，如患者在退熱1周后再次發(fā)熱，多半合并感染，這類患者也存在預(yù)后不良的可能。

3. 高齡與基礎(chǔ)疾病

目前可見的臨床數(shù)據(jù)觀察中，進(jìn)入ICU的患者表現(xiàn)為年齡更大、基礎(chǔ)疾病更多。有高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病的患者更易進(jìn)入ICU [6， 14-15]。

4. 淋巴細(xì)胞計數(shù)的減少

逐步減少的淋巴細(xì)胞計數(shù)也許是篩選新冠肺炎重癥患者的指標(biāo)之一。有研究認(rèn)為，冠狀病毒可能通過消耗免疫細(xì)胞而抑制體內(nèi)細(xì)胞免疫功能?；颊叩腂淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯減少、CD4+/CD8+ T淋巴細(xì)胞比值不斷下降，也許是患者病情惡化的重要指標(biāo)。35% ～ 69%的患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，97%的患者淋巴細(xì)胞計數(shù)少于0.8×109/L[6， 14-15]。入住ICU的患者比非入住ICU患者降低更為明顯[14]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析顯示，新冠肺炎生存患者從發(fā)病第9日起淋巴細(xì)胞計數(shù)開始逐漸恢復(fù)正常，死亡患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)仍持續(xù)減少[15]。

5. D-二聚體的升高與白蛋白的降低

36%的新冠肺炎患者可出現(xiàn)D-二聚體升高，入住ICU的患者更為明顯[6， 14-15]。97%的新冠肺炎患者出現(xiàn)白蛋白下降，重癥患者尤為明顯[6， 14-15]。

6. 并發(fā)癥的出現(xiàn)

金銀潭醫(yī)院早期的數(shù)據(jù)顯示，入住ICU的新冠肺炎患者中 61.1%患者出現(xiàn)呼吸衰竭，44.4%患者出現(xiàn)心律失常，30.6%患者出現(xiàn)休克[14]。中南醫(yī)院的100多例新冠肺炎患者中，3%出現(xiàn)急性腎損傷，4%出現(xiàn)休克[15]。也有報告顯示，新冠肺炎患者中29%并發(fā)ARDS、12%并發(fā)急性心肌損傷、10%繼發(fā)細(xì)菌感染，15%患者可能死亡[6]。并發(fā)癥如呼吸衰竭、休克、細(xì)菌感染等的出現(xiàn)均提示患者向重癥轉(zhuǎn)化。

7. 炎性指標(biāo)的異常升高或持續(xù)升高

新冠肺炎患者中，63%出現(xiàn)血清鐵蛋白升高，86%可見CRP的升高[14]。粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF）、γ-IFN誘導(dǎo)蛋白-10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP1）、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α（MIP1α）和TNF-α的升高在ICU的患者中也更為明顯[6]。目前還沒有證據(jù)表明炎性指標(biāo)與死亡之間存在直接或間接關(guān)系，值得進(jìn)一步關(guān)注。

六、重癥患者的處理策略

危重型患者應(yīng)盡早收入ICU治療。在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。

1. 一般處理

新冠肺炎重癥患者的一般治療應(yīng)包括：①保證充分熱量;②注意水、電解質(zhì)平衡，維持患者體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;③密切監(jiān)測患者生命體征、尤其是SpO2等，必要時可以開展各種有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，但需要警惕患者的體液等可能具有傳染性的事實(shí)，各地區(qū)可權(quán)衡后開展。對新冠肺炎重癥患者應(yīng)每日監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血?dú)夥治觥Ｓ袟l件者可行細(xì)胞因子檢測，常規(guī)3 ～ 5 d復(fù)查胸部CT。

2. 氧療

缺氧是新冠肺炎患者最常見的癥狀，因此應(yīng)根據(jù)患者病情及時給予有效氧療措施。改善低氧血癥的可行性方法包括：①使用高吸入氧分?jǐn)?shù);②減少氧耗量;③改善氧輸送;④提供機(jī)械通氣。

2.1 監(jiān)測指標(biāo)

持續(xù)的SpO2異?？梢云鸬筋A(yù)警作用。對于呼吸頻率≥24次/分的患者要高度警惕，密切觀察。無病情變化時，也建議每日進(jìn)行一次動脈血?dú)夥治?，除PaO2外尚需關(guān)注PaCO2。有過度通氣的患者，需要警惕呼吸肌的疲勞。根據(jù)臨床狀態(tài)及時調(diào)整氧療策略，加強(qiáng)監(jiān)測，危重者肺損傷評分、毛細(xì)血管滲漏指數(shù)均可以作為預(yù)測重癥患者病情變化的輔助手段[16-18]。

2.2 機(jī)械通氣的選擇：有創(chuàng)還是無創(chuàng)

新冠肺炎診療方案（試行第5版）建議當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣，但同時也指出若短時間（1 ～ 2 h）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣[10]。但也有專家指出，新冠肺炎所致的呼吸衰竭除了ARDS以外還有肺間質(zhì)改變，有創(chuàng)的機(jī)械通氣可以改善通氣/血流比例失調(diào)，但不能改善彌散功能，因此認(rèn)為對于新冠肺炎患者使用無創(chuàng)通氣的模式優(yōu)于有創(chuàng)通氣[19]。但筆者更傾向?qū)τ诎l(fā)病初期即出現(xiàn)明顯呼吸衰竭的患者，尤其是PaO2/吸入氧濃度（FiO2） < 150 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）者，盡早考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣。因為LUNG SAFE的研究中明確指出在PaO2/FiO2<150 mm Hg的患者中，有創(chuàng)機(jī)械通氣可以提高患者的生存率[20]。有創(chuàng)機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置建議采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4 ～ 6 ml/kg理想體質(zhì)量）和低吸氣壓力[平臺壓< 30 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）]進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。必要時可以使用超保護(hù)策略3 ml/kg[21]。當(dāng)出現(xiàn)明顯的CO2潴留時，可以聯(lián)合肺透析（LUNG DIALYSIS）或體外CO2清除（ECCO2R）策略清除潴留的CO2[22]。當(dāng)然體外膜肺氧合（ECMO）作為最后的挽救手段可以嘗試，但根據(jù)目前現(xiàn)有的臨床反饋來看，對于新冠肺炎的生存受益似乎還需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來支撐。對于沒有體外生命支持設(shè)備的單位，在人力資源充足的情況下，可以使用俯臥位通氣改善患者的通氣/血流比例，這一點(diǎn)在很多ARDS的患者中已經(jīng)得到證實(shí)[23-24]。

2.3 降低氧耗，實(shí)施有創(chuàng)通氣的過程中應(yīng)當(dāng)合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

入住ICU的患者普遍存在焦慮恐懼，因此適度鎮(zhèn)靜是有必要的。對于使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后，排除其他原因仍然存在人機(jī)不同步的情況下，可以考慮使用肌松藥物，如苯磺順阿曲庫銨[25]。使用過程中需要密切觀察患者的血壓情況。此外，控制體溫、減少人機(jī)對抗也是非常有效且實(shí)用的方式。

2.4 改善氧輸送

對于血紅蛋白≥90 g/L的患者而言，輸血不大可能增加益處[26]。但對于血紅蛋白90 g/L以下、尤其是使用ECMO的過程中的患者，建議每2日輸入懸浮紅細(xì)胞1人份，保證其紅細(xì)胞壓積≥35% [27]。

2.5 限制液體輸入

ARDS患者因為血管通透性增加等原因，非常容易出現(xiàn)肺水腫[28-31]。因此筆者建議對于那些沒有容量超負(fù)荷的患者進(jìn)行保守的液體管理，可能有助于減少水腫形成。

3. 藥物治療

3.1 抗病毒治療

目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。輕癥患者初期可試用α-IFN霧化吸入（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2 ml，每日2次）[10]。也有研究者推薦使用洛匹那韋/利托那韋（200 mg/d），理由是在SARS的救治過程中，發(fā)現(xiàn)該藥物可以降低ARDS的發(fā)生率和病死率[33]。應(yīng)用過程中需要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝損害等不良反應(yīng)，同時要注意其和其他藥物的相互作用。此外，被抱以厚望的瑞德西韋尚在等待臨床研究結(jié)果的揭曉[33]。其他的各種中成藥，目前尚未見明顯的臨床支持依據(jù)。

3.2 抗菌治療

應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，不推薦聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。不建議發(fā)病初始即開始使用抗菌藥物。如果考慮患者合并細(xì)菌感染，建議參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版） 》進(jìn)行治療。如果患者住院超過72 h，則應(yīng)評估所使用藥物的抗菌譜是否需要覆蓋耐藥菌。

3.3 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素的使用在病毒性肺炎中一直存在爭議。普遍認(rèn)為急性肺損傷和ARDS與宿主的免疫機(jī)制有關(guān)。糖皮質(zhì)激素可以抑制肺內(nèi)的炎癥，但是也會抑制人體免疫功能，延長病毒的清除[34]。在以往MERS-CoV的治療中，有研究報道使用糖皮質(zhì)激素的患者有更大的可能性使用機(jī)械通氣、血管加壓素和需要腎替代治療，并且認(rèn)為是否使用糖皮質(zhì)激素對患者90 d的存活率沒有太大影響[35]。但這些研究中糖皮質(zhì)激素使用的量都非常大，達(dá)到300 mg/d[36]。筆者的經(jīng)驗是：可根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病和感染嚴(yán)重程度，酌情短期內(nèi)（5 ～ 7 d）小劑量使用糖皮質(zhì)激素，建議不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1 ～ 2 mg/（kg·d）的劑量。有學(xué)者建議，接受糖皮質(zhì)激素治療者需全部滿足以下4條指征：①年齡超過18歲;②PCR或血清抗體確診的新冠肺炎;③癥狀在10 d以內(nèi)，影像學(xué)證實(shí)為肺炎且呈不良進(jìn)展;④靜息未吸氧狀態(tài)下，SpO2≤0.93，或呼吸急促（呼吸頻率≥30次/分或PaO2/FiO2≤300 mm Hg[37]。對于早期輕癥的患者不建議使用糖皮質(zhì)激素治療。

3.4 其 他

目前尚缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持人IgG、胸腺肽、恢復(fù)期血漿、奧馬珠單抗對新冠肺炎的治療有效。

七、小 結(jié)

在新冠肺炎的救治工作中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注出現(xiàn)呼吸困難者、持續(xù)發(fā)熱或退熱1周后再次發(fā)熱者、高齡與有基礎(chǔ)疾病者、淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)減少者、D-二聚體升高與白蛋白降低者、出現(xiàn)并發(fā)癥者以及炎性指標(biāo)異常升高或持續(xù)升高者。在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持，針對MODS患者組織多學(xué)科會診，有望提高重癥患者的救治成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] World Health Organization. Statement on the second meeting of the International Health Regulations（2005） Emergency Committe regarding the outbreak of novel coronavirus（2019-nCoV）. [2020-02-05]. https：//www.who.int/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-（2005）-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-（2019-ncov）.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會. 截至2月4日24時新型冠狀病毒感染的肺炎疫情最新情況. [2020-02-05]. www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/17a03704a99646ffad6807bc806f37a4.shtml.

[3] Holshue ML， DeBolt C， Lindquist S， Lofy KH， Wiesman J， Bruce H， Spitters C， Ericson K， Wilkerson S， Tural A， Diaz G， Cohn A， Fox L， Patel A， Gerber SI， Kim L， Tong S， Lu X， Lindstrom S， Pallansch MA， Weldon WC， Biggs HM， Uyeki TM， Pillai SK; Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team. First case of 2019 novel coronavirus in the united states. N Engl J Med，2020 Jan 31：10.1056/NEJMoa2001191. doi： 10.1056/NEJMoa2001191. Epub ahead of print. PMID： 32004427.

[4] Rothe C， Schunk M， Sothmann P， Bretzel G， Froeschl G， Wallrauch C， Zimmer T， Thiel V， Janke C， Guggemos W， Seilmaier M， Drosten C， Vollmar P， Zwirglmaier K， Zange S， W?lfel R， Hoelscher M. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med，2020 Jan 30：10.1056/NEJMc2001468. doi： 10.1056/NEJMc2001468. Epub ahead of print. PMID： 32003551.

[5] Chan JF， Yuan S， Kok KH， To KK， Chu H， Yang J， Xing F， Liu J， Yip CC， Poon RW， Tsoi HW， Lo SK， Chan KH， Poon VK， Chan WM， Ip JD， Cai JP， Cheng VC， Chen H， Hui CK， Yuen KY. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission： a study of a family cluster. Lancet，2020，395（10223）：514-523.

[6] Huang C， Wang Y， Li X， Ren L， Zhao J， Hu Y， Zhang L， Fan G， Xu J， Gu X， Cheng Z， Yu T， Xia J， Wei Y， Wu W， Xie X， Yin W， Li H， Liu M， Xiao Y， Gao H， Guo L， Xie J， Wang G， Jiang R， Gao Z， Jin Q， Wang J， Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China. Lancet，2020，395（10223）：497-506.

[7] Phan LT， Nguyen TV， Luong QC， Nguyen TV， Nguyen HT， Le HQ， Nguyen TT， Cao TM， Pham QD. Importation and human-to-human transmission of a novel coronavirus in Vietnam. N Engl J Med，2020 Jan 28：10.1056/NEJMc2001272. doi： 10.1056/NEJMc2001272. Epub ahead of print. PMID： 31991079.

[8] Zhu N， Zhang D， Wang W， Li X， Yang B， Song J， Zhao X， Huang B， Shi W， Lu R， Niu P， Zhan F， Ma X， Wang D， Xu W， Wu G， Gao GF， Tan W; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China， 2019. N Engl J Med，2020，382（8）：727-733.

[9] Lu R， Zhao X， Li J， Niu P， Yang B， Wu H， Wang W， Song H， Huang B， Zhu N， Bi Y， Ma X， Zhan F， Wang L， Hu T， Zhou H， Hu Z， Zhou W， Zhao L， Chen J， Meng Y， Wang J， Lin Y， Yuan J， Xie Z， Ma J， Liu WJ， Wang D， Xu W， Holmes EC， Gao GF， Wu G， Chen W， Shi W， Tan W. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus： implications for virus origins and receptor binding. Lancet，2020 Jan 30：S0140-6736（20）30251-8. doi： 10.1016/S0140-6736（20）30251-8. Epub ahead of print. PMID： 32007145.

[10] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）.[2020-02-05]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.

[11] Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. [2020-02-05]. https：//www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong.

[12] Guan WJ， Ni ZY， Hu H， Liang WH， Ou CQ，? He JX，? Liu L， Shan H， Lei CL， Hui DS， Du B， Li LJ， Zeng G，? Yuen KY，? Chen RC， Tang CL， Wang T， Chen PY， Xiang J， Li SY， Wang JL， Liang ZJ， Peng YX， Wei L， Liu Y，? Hu YH， Peng P， Wang JM， Liu JY， Chen Z， Li G， Zheng ZJ， Qiu SQ， Luo J， Ye CJ， Zhu SY， Zhong NS. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. Med Rxiv，2020.02.06.20020974. doi： https：//doi.org/10.1101/2020.02.06.

20020974.

[13] 陳蕾，劉輝國，劉威，劉靜，劉馗，尚進(jìn)，鄧燕，魏雙.2019新型冠狀病毒肺炎29例臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43（00）：E005-E005. doi： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0005.

[14] Chen N， Zhou M， Dong X， Qu J， Gong F， Han Y， Qiu Y， Wang J， Liu Y， Wei Y， Xia J， Yu T， Zhang X， Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan， China： a descriptive study. Lancet， 2020 ， 395（10223）：507-513.

[15] Wang D， Hu B， Hu C， Zhu F， Liu X， Zhang J， Wang B， Xiang H， Cheng Z， Xiong Y， Zhao Y， Li Y， Wang X， Peng Z. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan， China. JAMA， 2020 Feb 7：10.1001/jama.2020.1585. doi： 10.1001/jama.2020.1585. Epub ahead of print. PMID： 32031570.

[16] 梅華鮮，李永勝，陳正平，黃中會，劉鳳丹.毛細(xì)血管滲漏指數(shù)在膿毒癥并ARDS早期診斷中的應(yīng)用. 新醫(yī)學(xué)，2016，47（10）：681-685.

[17] Bauman ZM， Gassner MY， Coughlin MA， Mahan M， Watras J. Lung injury prediction score is useful in predicting acute respiratory distress syndrome and mortality in surgical Critical Care Patients. Crit Care Res Pract， 2015， 2015：157408.

[18] Trillo-Alvarez C， Cartin-Ceba R， Kor DJ， Kojicic M， Kashyap R， Thakur S， Thakur L， Herasevich V， Malinchoc M， Gajic O. Acute lung injury prediction score： derivation and validation in a population-based sample. Eur Respir J， 2011， 37（3）：604-609.

[19] Teke T， Coskun R， Sungur M， Guven M， Bekci TT， Maden E， Alp E， Doganay M， Erayman I， Uzun K. 2009 H1N1 influenza and experience in three critical care units. Int J Med Sci， 2011 ， 8（3）：270-277.

[20] Bellani G， Laffey JG， Pham T， Madotto F， Fan E， Brochard L， Esteban A， Gattinoni L， Bumbasirevic V， Piquilloud L， van Haren F， Larsson A， McAuley DF， Bauer PR， Arabi YM， Ranieri M， Antonelli M， Rubenfeld GD， Thompson BT， Wrigge H， Slutsky AS， Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome： insights from the LUNG SAFE Study. Am J Respir Crit Care Med， 2017， 195（1）：67-77.

[21] Amato MB， Barbas CS， Medeiros DM， Magaldi RB， Schettino GP， Lorenzi-Filho G， Kairalla RA， Deheinzelin D， Munoz C， Oliveira R， Takagaki TY， Carvalho CR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med， 1998， 338（6）：347-354.

[22] Karagiannidis C， Philipp A， Strassmann S， Sch?fer S， Merten M， Windisch W. Extracorporeal CO2 Elimination （ECCO2R） for hypercapnic respiratory failure： from pathophysiology to clinical application. Pneumologie， 2017，71（4）：215-220.

[23] Sud S， Friedrich JO， Taccone P， Polli F， Adhikari NK， Latini R， Pesenti A， Guérin C， Mancebo J， Curley MA， Fernandez R， Chan MC， Beuret P， Voggenreiter G， Sud M， Tognoni G， Gattinoni L. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia： systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med， 2010， 36（4）：585-599.

[24] Kao KC， Chang KW， Chan MC， Liang SJ， Chien YC， Hu HC， Chiu LC， Chen WC， Fang WF， Chen YM， Sheu CC， Tsai MJ， Perng WC， Peng CK， Wu CL， Wang HC， Yang KY; TSIRC （Taiwan Severe Influenza Research Consortium）. Predictors of survival in patients with influenza pneumonia-related severe acute respiratory distress syndrome treated with prone positioning. Ann Intensive Care， 2018， 8（1）：94.

[25] Papazian L， Forel JM， Gacouin A， Penot-Ragon C， Perrin G， Loundou A， Jaber S， Arnal JM， Perez D， Seghboyan JM， Constantin JM， Courant P， Lefrant JY， Guérin C， Prat G， Morange S， Roch A; ACURASYS Study Investigators. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med， 2010， 363（12）：1107-1116.

[26] Hébert PC， Wells G， Blajchman MA， Marshall J， Martin C， Pagliarello G， Tweeddale M， Schweitzer I， Yetisir E. A multi-center， randomized， controlled clinical trial of transfusion requ-irements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators， Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med， 1999， 340（6）：409-417.

[27] Aubron C， Cheng AC， Pilcher D， Leong T， Magrin G， Cooper DJ， Scheinkestel C， Pellegrino V. Factors associated with outcomes of patients on extracorporeal membrane oxygenation support： a 5-year cohort study. Crit Care， 2013， 17（2）：R73.

[28] National Heart， Lung， and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome （ARDS） Clinical Trials Network， Wied-emann HP， Wheeler AP， Bernard GR， Thompson BT， Hayden D， deBoisblanc B， Connors AF Jr， Hite RD， Harabin AL. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med， 2006， 354（24）：2564-2575.

[29] Grissom CK， Hirshberg EL， Dickerson JB， Brown SM， Lanspa MJ， Liu KD， Schoenfeld D， Tidswell M， Hite RD， Rock P， Miller RR 3rd， Morris AH; National Heart Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network. Fluid management with a simplified conservative protocol for the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med， 2015， 43（2）：288-295.

[30] Mikkelsen ME， Christie JD， Lanken PN， Biester RC， Thompson BT， Bellamy SL， Localio AR， Demissie E， Hopkins RO， Angus DC. The adult respiratory distress syndrome cognitive outcomes study： long-term neuropsychological function in survivors of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med， 2012， 185（12）：1307-1315.

[31] Silversides JA， Major E， Ferguson AJ， Mann EE， McAuley DF， Marshall JC， Blackwood B， Fan E. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness： a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med， 2017， 43（2）：155-170.

[32] Chu CM， Cheng VC， Hung IF， Wong MM， Chan KH， Chan KS， Kao RY， Poon LL， Wong CL， Guan Y， Peiris JS， Yuen KY; HKU/UCH SARS Study Group. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS： initial virological and clinical findings. Thorax， 2004， 59（3）：252-256.

[33] Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus （2019-nCoV）. Biosci Trends， 2020 Jan 28：10.5582/bst.2020.01020. doi： 10.5582/bst.2020.01020. Epub ahead of print. PMID： 31996494.

[34] Russell CD， Millar JE， Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet， 2020， 395（10223）：473-475.

[35] Arabi YM， Mandourah Y， Al-Hameed F， Sindi AA， Almekhlafi GA， Hussein MA， Jose J， Pinto R， Al-Omari A， Kharaba A， Almotairi A， Al Khatib K， Alraddadi B， Shalhoub S， Abdulmomen A， Qushmaq I， Mady A， Solaiman O， Al-Aithan AM， Al-Raddadi R， Ragab A， Balkhy HH， Al Harthy A， Deeb AM， Al Mutairi H， Al-Dawood A， Merson L， Hayden FG， Fowler RA; Saudi Critical Care Trial Group. Corticosteroid therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med， 2018， 197（6）：757-767.

[36] Alfaraj SH， Al-Tawfiq JA， Assiri AY， Alzahrani NA， Alanazi AA， Memish ZA. Clinical predictors of mortality of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus （MERS-CoV） infection： a cohort study. Travel Med Infect Dis， 2019， 29：48-50.

[37] 趙建平，胡軼，杜榮輝，程真順，金陽，周敏，張靜，瞿介明，曹彬. 新型冠狀病毒肺炎糖皮質(zhì)激素使用的建議，中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43（00）： E007-E007. doi： 10.3760 /cma.j. issn. 1001-0939.2020.0007.

（收稿日期：2020-02-16）

（本文編輯：林燕薇）