吲哚菁綠染色聯(lián)合二次撕囊技術(shù)在成熟期白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

何琎 徐林 汪濤 劉亞 劉建軍

【摘要】 目的 探討吲哚菁綠染色聯(lián)合二次撕囊技術(shù)在成熟期白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的實(shí)用性。方法 取20例（20只眼）成熟期白內(nèi)障患者， 向前房注入0.05%吲哚菁綠稀釋液行前囊膜染色， 再注入粘彈劑， 撕囊鑷撕出一個(gè)直徑約3.0 mm的小囊口， 沖洗溢出的乳化皮質(zhì)， 再往前房注入粘彈劑， 剪開(kāi)囊口， 撕囊鑷撕除一圈囊膜條， 形成大小約6 mm的囊口， 常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)。觀察手術(shù)治療效果。結(jié)果 20只眼前囊膜經(jīng)0.05%吲哚菁綠染色后呈現(xiàn)淡綠色， 撕囊時(shí)綠色囊膜與白色晶體皮質(zhì)具有十分顯著的綠色與白色對(duì)比， 撕囊時(shí)能清晰分辨囊膜邊界和撕囊方向， 便于對(duì)其及時(shí)調(diào)整、控制撕囊方向。20只眼均順利完成撕囊， 并獲得滿意大小的囊袋口， 均于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。手術(shù)結(jié)束時(shí)前房未見(jiàn)明顯染色劑積存， 側(cè)切口處見(jiàn)染色劑染色。20只眼在觀察期間， 沒(méi)有出現(xiàn)與染色相關(guān)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損、虹膜炎以及眼壓異常升高等不良癥狀。結(jié)論 吲哚菁綠染色可以有效改善前囊膜能見(jiàn)度， 降低成熟期白內(nèi)障手術(shù)的撕囊難度， 二次撕囊技術(shù)可以獲得大小適中的囊口， 降低超乳風(fēng)險(xiǎn)， 提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 成熟期白內(nèi)障;二次撕囊;吲哚菁綠;超聲乳化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.012

Application of indocyanine green staining combined with secondary capsulorhexis in mature cataract surgery? ?HE Jin， XU Lin， WANG Tao， et al. Department of Ophthalmology， Suzhou Science and Technology City Hospital， Suzhou 215153， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the practicability of indocyanine green staining combined with secondary capsulorhexis in the phacoemulsification of mature cataract. Methods? ?A total of 20 patients （20 eyes） with mature cataract were injected with 0.05% indocyanine green diluent into the anterior chamber for anterior capsule staining， and then injected with viscoelastic agent. Capsulorhexis was used to tear a small capsule opening of about 3.0 mm in diameter. Wash the overflowing emulsified cortex， then inject viscoelastic agent into the anterior chamber， cut the capsule opening， and remove a circle of capsule strip with capsular forceps to form a capsule opening of about 6 mm in size， and conventional phacoemulsification + intraocular lens implantation was performed. The therapeutic effect of operation was observed. Results? ?The anterior capsule of 20 eyes was light green after 0.05% indocyanine green staining. The green capsule and the white crystal cortex had a very significant green-to-white contrast when the capsule was torn. The boundary and direction of capsulorhexis can be clearly distinguished during capsulorhexis， so that the capsulorhexis direction can be adjusted and controlled in time. Capsulorhexis was successfully performed in 20 eyes， and a satisfactory size of the capsular bag opening was obtained. All the lenses were implanted into the capsular bag. At the end of the operation， there was no obvious staining in the anterior chamber， and staining was seen in the lateral incision. During the observation period， there was no damage of corneal endothelial cells， iritis and abnormal elevation of intraocular pressure in 20 eyes. Conclusion? ?Indocyanine green staining can effectively improve the visibility of the anterior capsule， reduce the difficulty of capsulorhexis in mature cataract surgery， and secondary capsulorhexis can obtain the appropriate size of the capsular bag， reduce the risk of superemulsion， and improve the success rate of surgery.

【Key words】 Mature cataract surgery; Secondary capsulorhexis; Indocyanine green; Phacoemulsification

成熟期白內(nèi)障的晶狀體皮質(zhì)呈白色混濁， 阻擋眼底紅光反射， 術(shù)中顯微鏡下難以區(qū)分晶狀體前囊膜與皮質(zhì)， 增加了連續(xù)環(huán)形撕囊（continual circular capulactomy， CCC）的難度。同時(shí)此類白內(nèi)障的晶體狀體皮質(zhì)存在液化， 使得晶體囊膜張力變大， 撕囊時(shí)容易向周邊豁裂， 甚至發(fā)生后囊膜破裂， 晶體核墜入玻璃體腔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中完美的CCC是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵步驟之一， 因此本研究嘗試用吲哚菁綠染色聯(lián)合二次撕囊技術(shù)， 明顯降低了成熟期白內(nèi)障撕囊難度， 并獲得大小適中的囊口， 提高了手術(shù)成功率和手術(shù)質(zhì)量， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年10月～2019年2月在本院行白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)的成熟期白內(nèi)障患者20例（20只眼）作為研究對(duì)象。其中男8例（8只眼）， 女12例（12只眼）， 年齡65～101歲， 術(shù)前視力眼前手動(dòng)至光感。

1. 2 設(shè)備與人工晶體的選取 采用由美國(guó)Alcon公司所生產(chǎn)的Constellation超聲乳化玻切一體機(jī)， 而超聲參數(shù)的基本設(shè)定為：功率控制在70%， 負(fù)壓控制在250～400 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 流量控制在30 ml/min。在手術(shù)前采用法國(guó)光太公司所生產(chǎn)的Avsio超聲儀器設(shè)備， 對(duì)患者的眼軸長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量， 根據(jù)眼軸長(zhǎng)度選用相應(yīng)公式（眼軸<22 mm， Hoffer Q;眼軸22.0～24.5 mm， SRKⅡ;眼軸24.6～26.0 mm， Holladay;眼軸>26 mm， SRK-T）， 對(duì)人工晶體的屈光度加以計(jì)算， 通常情況下， 選取術(shù)后屈光度以-1.00 D人工晶狀體為主。

1. 3 手術(shù)方法 鹽酸丙美卡因（愛(ài)爾凱因）表面麻醉下， 常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜、置開(kāi)瞼器， 以15°穿刺刀在角膜

2～3點(diǎn)位做側(cè)切口， 27號(hào)平針頭經(jīng)側(cè)切口緊貼前囊膜向前房注入0.05%吲哚菁綠稀釋液（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司）， 約30 s后， 再經(jīng)側(cè)切口向前房?jī)?nèi)注入適量粘彈劑。采用

2.8 mm穿刺刀于9點(diǎn)30～10點(diǎn)30位做角膜緣切口入前房， 撕囊鑷在前囊中央輕壓并輕推囊膜， 劃開(kāi)一個(gè)小口， 讓部分皮質(zhì)沿撕囊鑷溢出前房， 撕囊鑷捏住左側(cè)瓣膜順時(shí)針?lè)D(zhuǎn)牽拉， 并盡快撕出一個(gè)直徑約3.0 mm的前囊膜口。因?yàn)槟铱谛。?周長(zhǎng)短， 撕囊所需要的時(shí)間少， 逸出的液化皮質(zhì)少， 因此撕囊容易成功。如果在撕囊時(shí)有較多液化皮質(zhì)涌出， 遮擋手術(shù)野時(shí)， 可用27號(hào)平針頭吸除部分皮質(zhì)， 再注入適量粘彈劑， 暴露囊口后繼續(xù)撕囊。這次撕囊時(shí)囊袋周邊對(duì)前囊膜仍有較大壓力， 加上這一時(shí)期的前囊膜變脆， 所以撕囊時(shí)囊膜口不可過(guò)大， 否則容易豁裂， 導(dǎo)致撕囊失敗。此次撕囊的主要目的是消除囊袋內(nèi)液化皮質(zhì)以及釋放掉其產(chǎn)生的壓力。

第一次撕囊完成后， 用27號(hào)平針頭經(jīng)小囊口深入前囊膜下， 注入BBS液， 同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)晶狀體核， 讓液化皮質(zhì)溢入前房， 將溢出皮質(zhì)清理干凈后， 再向前房注入適量粘彈劑， 伸入囊膜剪， 靠右側(cè)斜向剪開(kāi)囊膜口， 注意剪開(kāi)的裂口末端不能過(guò)大， 需要留有余地， 用撕囊鑷行二次撕囊， 擴(kuò)大囊口， 使撕囊口直徑6 mm左右。由于第二次撕囊時(shí)撕的是囊膜條， 需及時(shí)調(diào)整夾持囊膜的位置， 保證二次撕囊的連續(xù)性和完整性。若撕囊時(shí)認(rèn)為囊口仍較小， 則需鑷住囊膜條根部向周邊推囊膜條， 以擴(kuò)大囊口;若覺(jué)囊口過(guò)大甚至有豁裂可能時(shí)要鑷住囊膜條根部向中心輕拉， 以縮小囊口。

撕囊完成后， 常規(guī)超聲乳化抽吸晶狀體核及皮質(zhì)， 囊袋內(nèi)置入人工晶狀體， 吸除囊袋內(nèi)殘留的粘彈劑， 水密切口。值得注意的是由于皮質(zhì)大部分液化， 超乳時(shí)后囊膜幾乎沒(méi)有皮質(zhì)覆蓋， 劈核或超乳時(shí)很容易造成后囊膜破裂， 尤其是在處理最后一塊核塊時(shí)， 本研究把輔助鉤水平放置在核塊的下方， 十分小心的乳化核塊， 防止核塊邊緣觸及后囊膜， 劃破后囊破裂。觀察患者手術(shù)治療效果。

2 結(jié)果

20只眼前囊膜經(jīng)0.05%吲哚菁綠染色后呈現(xiàn)淡綠色， 撕囊時(shí)綠色囊膜與白色晶體皮質(zhì)具有十分顯著的綠色與白色對(duì)比， 撕囊時(shí)能清晰分辨囊膜邊界和撕囊方向， 便于對(duì)其及時(shí)調(diào)整、控制撕囊方向。20只眼均順利完成撕囊， 并獲得滿意大小的囊袋口， 均于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。手術(shù)結(jié)束時(shí)前房未見(jiàn)明顯染色劑積存， 側(cè)切口處見(jiàn)染色劑染色。

手術(shù)后第1天， 20只眼的前房、虹膜以及角膜都沒(méi)有出現(xiàn)綠色染料殘留物， 視力情況得到不同程度的改善。手術(shù)后第1天， 4只眼出現(xiàn)輕度角膜水腫， 局部滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液2 d后水腫情況消退;2只眼出現(xiàn)中度角膜水腫， 滴糖皮質(zhì)激素眼液3 d后水腫癥狀有效改善;1只眼出現(xiàn)重度角膜水腫情況， 滴糖皮質(zhì)激素眼液4 d后水腫消退。20只眼在觀察期間， 沒(méi)有出現(xiàn)與染色相關(guān)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損、虹膜炎以及眼壓異常升高等不良癥狀。

3 討論

在我國(guó)醫(yī)療水平快速發(fā)展和醫(yī)保政策全民覆蓋的今天， 白內(nèi)障已不再成為我國(guó)致盲的首要因素， 但由于經(jīng)濟(jì)能力、受教育程度和對(duì)疾病認(rèn)知水平的差異， 臨床上仍經(jīng)常見(jiàn)到成熟期或過(guò)熟期白內(nèi)障患者。這類患者囊膜條件差， 存在兩個(gè)問(wèn)題， 加大了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)， 影響手術(shù)效果。

其一是囊膜與白色混濁液化的皮質(zhì)混雜， 導(dǎo)致撕囊過(guò)程中囊膜結(jié)構(gòu)分辨不清， 撕囊顯得比較困難。前囊膜染色就能有效解決這一問(wèn)題。而且常用染色劑吲哚菁綠已在臨床上應(yīng)用多年， 未見(jiàn)明顯毒副作用[1-3]。另一個(gè)問(wèn)題來(lái)自于囊袋內(nèi)的壓力， 使得撕囊時(shí)囊口容易豁裂。先在前囊中央劃開(kāi)一個(gè)小口， 釋放部分囊袋內(nèi)液化皮質(zhì)[4]， 降低囊袋壓力， 快速撕出一個(gè)小囊口， 完全清除液化皮質(zhì)， 能很好解決這一問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)前面的準(zhǔn)備， 二次撕囊時(shí)的控制性和安全性得到明顯提高， 使得囊口大小接近6 mm左右， 為后續(xù)的超聲乳化乃至整個(gè)手術(shù)的成功奠定了基礎(chǔ)。由于每例患者情況不同， 每位醫(yī)生的技術(shù)水平差異， 需要手術(shù)者對(duì)手術(shù)進(jìn)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估， 對(duì)于晶狀體核較小、較軟的患者， 第一次撕囊的囊口大小就能滿足手術(shù)需求， 也可以不再二次撕囊。同時(shí)超乳順利完成并已植入人工晶體， 但評(píng)估發(fā)現(xiàn)囊袋口過(guò)小易發(fā)生囊袋阻滯綜合征時(shí)， 也可再行二次撕囊， 降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)均以證實(shí)， 采用化學(xué)染劑對(duì)前囊染色可以發(fā)揮輔助作用， 確保連續(xù)環(huán)形撕囊成功進(jìn)行， 避免囊袋撕裂、后囊破損等不良癥狀， 進(jìn)一步促進(jìn)超聲乳化手術(shù)成功率的提升， 有效改善術(shù)后預(yù)后效果?，F(xiàn)階段， 對(duì)于前囊膜染色化學(xué)物質(zhì)的國(guó)內(nèi)外報(bào)道均稱， 其化學(xué)物質(zhì)包括吲哚菁綠、臺(tái)盼藍(lán)、熒光素、自體血、龍膽紫以及亞甲藍(lán)等物質(zhì)， 而龍膽紫與亞甲藍(lán)應(yīng)用于眼內(nèi)， 可以引發(fā)顯著的角膜毒性病癥[5];自體血對(duì)于臨床操作水平有著較高的要求標(biāo)準(zhǔn)， 會(huì)造成感染幾率的增加;在前囊膜下注射熒光素鈉后， 3個(gè)月的隨訪過(guò)程中， 患者沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)情況， 但是因其分子量小， 容易對(duì)角膜內(nèi)皮、晶狀體皮質(zhì)及核造成著染， 可能反而影響手術(shù)操作;吲哚菁綠與臺(tái)盼藍(lán)用于眼內(nèi)， 并沒(méi)有出現(xiàn)眼部不良反應(yīng)病例， 而吲哚菁綠不能經(jīng)過(guò)血-眼屏障， 所以并未出現(xiàn)過(guò)全身性不良反應(yīng)病例。

錢勇等[6]在《吲哚菁綠染色輔助撕囊技術(shù)在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用》中證明1%與5%的吲哚菁綠對(duì)于晶狀體前囊膜染色的安全性與有效性， 并未發(fā)現(xiàn)角膜與眼內(nèi)出現(xiàn)毒性反應(yīng)的患者。馬海琴等[7]在《注射用吲哚菁綠在過(guò)熟期白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用觀察》中， 實(shí)驗(yàn)兔眼采用不同的前膜染色方法， 對(duì)比染色的應(yīng)用效果， 通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)， 汽包下染色方法， 因染料在前膜停止時(shí)間較短， 著色比較淡;囊膜下與軟貝染色方法盡管著色效果良好， 但是會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性眼壓升高。結(jié)合此次研究結(jié)果， 20只眼前囊膜經(jīng)0.05%吲哚菁綠染色后呈現(xiàn)淡綠色， 撕囊時(shí)綠色囊膜與白色晶體皮質(zhì)具有十分顯著的色差對(duì)比， 能清晰分辨囊膜邊界和撕囊方向， 便于操作調(diào)控。20只眼均順利完成撕囊， 并獲得滿意大小的囊袋口， 均于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。手術(shù)結(jié)束時(shí)前房?jī)?nèi)未見(jiàn)明顯染色劑積存， 側(cè)切口處見(jiàn)染色劑著色?？梢?jiàn)， 此次研究采取副作用較小的染色方式， 并延長(zhǎng)染色時(shí)間， 因此染色效果較為理想[8]。

綜上所述， 吲哚菁綠染色可以有效改善前囊膜能見(jiàn)度， 降低成熟期白內(nèi)障手術(shù)的撕囊難度， 二次撕囊技術(shù)可以獲得大小適中的囊口， 降低超乳風(fēng)險(xiǎn)， 提高手術(shù)成功率。吲哚菁綠染色及二次撕囊都是為了確保手術(shù)安全， 是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的方法， 具體如何運(yùn)用需根據(jù)實(shí)際情況， 靈活調(diào)整， 才能使其發(fā)揮最大療效。

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[收稿日期：2019-11-29]