綜合論述兒童缺鐵性貧血的治療

吳敏敏

【摘要】 缺鐵性貧血（IDA）是體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少， 臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)的貧血癥。缺鐵性貧血是小兒常見病， 嚴(yán)重威害兒童的身心健康。通過文獻(xiàn)檢索， 綜述目前臨床上主要采取的病因治療、鐵劑治療、中醫(yī)藥治療及輸血治療等治療手段， 并對(duì)這些治療手段進(jìn)行橫向分析， 從治療效果、不良反應(yīng)及改進(jìn)方法等維度展開討論， 以供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】 缺鐵性貧血;鐵蛋白;貧血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.087

An overview on treatment of iron deficiency anemia in children? ?WU Min-min. Zhongshan Huangpu Peoples Hospital， Zhongshan 528429， China

【Abstract】 Iron deficiency anemia （IDA） is a type of anemia which occurs when the body does not have enough iron to synthesize the hemoglobin it needs. Its clinical features include microcytic hypochromic anemia， decreased serum ferritin and effective iron therapy. As a common disease among children， it severely endangers both the physical and mental health of infants and young children. Through literature retrieval， the author tries to offer an overview of major clinical treatments of iron deficiency anemia， such as etiological treatment， iron therapy， traditional Chinese medicine therapy and transfusion therapy， and then proceeds to make horizontal analysis of these treatments， followed by discussions on their therapeutic effects， adverse reactions， improvement methods for clinical reference.

【Key words】 Iron deficiency anemia; Ferritin; Anemia

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia， IDA）是一類具有小細(xì)胞低色素性、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度降低， 鐵劑治療效果顯著的貧血癥。該病可導(dǎo)致嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、反復(fù)呼吸道感染、胃腸功能紊亂， 學(xué)齡前兒童注意力不集中、理解力降低， 反應(yīng)慢， 行為異常等[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查研究[2]顯示， 我國(guó)7歲以下兒童缺鐵性貧血患病率達(dá)7.8%， 而嬰兒缺鐵性貧血的患病率高達(dá)20.5%[3]， 近期研究顯示， 兒童缺鐵性貧血發(fā)病率似呈明顯增高趨勢(shì)[4]。由此可見， 我國(guó)兒童缺鐵性貧血現(xiàn)狀急需引起重視。近年來， 國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童缺鐵性貧血的治療進(jìn)行了大量研究， 取得了一些新的進(jìn)展， 作者通過文獻(xiàn)檢索， 就缺鐵性貧血國(guó)內(nèi)外治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述， 以期能提供臨床參考。以“缺鐵性貧血”為關(guān)鍵詞， 通過中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索， 查閱近10年的主要相關(guān)文獻(xiàn)， 并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸類分析， 發(fā)現(xiàn)目前缺鐵性貧血的治療方安全主要有病因治療、鐵劑治療、中醫(yī)藥治療及輸血治療等， 具體如下。

1 病因治療

缺鐵性貧血病因可概括為鐵攝入不足、鐵丟失過多、鐵需要量增多等方面， 尋找病因， 進(jìn)而行相應(yīng)的病因治療， 對(duì)缺鐵性貧血的治療起重要作用。近年， 有研究[5]發(fā)現(xiàn)， 兒童缺鐵性貧血可能與幽門螺桿菌（Hp）感染有一定關(guān)聯(lián)， 對(duì)于病因不清、鐵劑治療效果欠佳的患兒應(yīng)行Hp檢測(cè)， Hp檢測(cè)陽(yáng)性的缺鐵性貧血患兒， 在鐵劑治療同時(shí)應(yīng)行抗Hp治療。另外， 對(duì)飲食不當(dāng)?shù)幕純簯?yīng)糾正其不合理的飲食習(xí)慣， 對(duì)存在感染的患兒應(yīng)積極抗感染治療， 對(duì)有胃腸道畸形、膈疝、息肉、食管靜脈曲張、鉤蟲病等在貧血糾正后應(yīng)行外科手術(shù)或驅(qū)蟲治療。

2 鐵劑治療

2. 1 口服鐵劑 鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥， 臨床上主要采用口服給藥的方式?？诜F劑分為無機(jī)鐵劑及有機(jī)鐵劑。硫酸亞鐵作為第一代無機(jī)鐵劑， 最早用于治療缺鐵性貧血， 其優(yōu)點(diǎn)為含鐵量高， 有一定的療效， 價(jià)格低廉， 缺點(diǎn)為有明顯鐵銹味， 性質(zhì)不穩(wěn)定， 生物利用度較差， 且易出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。Tolkien 等[6]在一次系統(tǒng)回顧Meta分析中發(fā)現(xiàn)， 口服硫酸亞鐵后出現(xiàn)的不良反應(yīng)與口服安慰劑及靜脈應(yīng)用鐵劑后相比風(fēng)險(xiǎn)率更高。20世紀(jì)60年代以來， 出現(xiàn)了以乳酸亞鐵為代表的第二代小分子有機(jī)酸亞鐵鹽補(bǔ)鐵劑， 此類鐵劑還包括富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等， 與第一代補(bǔ)鐵劑相比， 避免了藥物在胃中瞬間濃度過大， 剌激反應(yīng)明顯減少。但是， 其仍屬于亞鐵鹽類， 性質(zhì)不穩(wěn)定， 生產(chǎn)和儲(chǔ)存困難， 且易產(chǎn)生異味[7]。譚詠等[8]發(fā)現(xiàn)， 富馬酸亞鐵懸混液治療兒童缺鐵性貧血與硫酸亞鐵片相比， 療效更顯著， 依從性更好， 且無明顯的不良反應(yīng)。劉國(guó)軍[9]發(fā)現(xiàn)蛋白琥珀酸鐵口服溶液治療缺鐵性貧血的療效優(yōu)于硫酸亞鐵， 且不良反應(yīng)發(fā)生率更低， 更為患兒所接受。葡萄糖酸亞鐵其含鐵量相對(duì)較低， 更易被胃腸吸收， 療效顯著。孫世杰[10]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用葡萄糖酸亞鐵治療缺鐵性貧血， 與琥珀酸亞鐵比較， 臨床有效率高， 患者滿意度更高。20世紀(jì)末出現(xiàn)了第三代補(bǔ)鐵劑， 以大分子復(fù)合物為主， 臨床常見右旋糖苷鐵和多糖鐵復(fù)合物。林曉媛[11]發(fā)現(xiàn)多糖鐵復(fù)合物治療缺鐵性貧血， 比硫酸亞鐵片可更有效控制患兒的病情， 且不良反應(yīng)較少。鄭麗娟[12]發(fā)現(xiàn)右旋糖酐鐵口服液治療缺鐵性貧血與硫酸亞鐵相比不但療效更顯著， 而且改善了藥物本身的口感， 減輕了胃腸道不良反應(yīng)。第三代補(bǔ)鐵劑雖然存在吸收效果好、胃腸道不良反應(yīng)小、口感較好等優(yōu)勢(shì)， 但價(jià)格相對(duì)昂貴， 目前我國(guó)臨床上應(yīng)用的主要以第一代和第二代補(bǔ)鐵劑為主?？诜F劑存在用藥方便、價(jià)格便宜的優(yōu)勢(shì)， 但容易出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心等不良反應(yīng)， 部分患兒不易接受， 依從性較差， 導(dǎo)致治療效果欠佳。對(duì)于此類貧血患兒可以使用靜脈注射鐵劑。

2. 2 靜脈鐵劑 以往靜脈注射鐵制劑多為右旋糖酐鐵， 因其分子量大， 容易出現(xiàn)頭痛、面色潮紅， 發(fā)熱、低血壓等不良反應(yīng)， 現(xiàn)已被新劑型如蔗糖鐵、葡萄酸鐵等替代。國(guó)內(nèi)外關(guān)于靜脈鐵劑蔗糖鐵治療兒童缺鐵性貧血的報(bào)道僅占少數(shù)比例。阮積晨等[13]發(fā)現(xiàn)蔗糖鐵注射液治療兒童缺鐵性貧血， 不但臨床療效顯著， 且胃腸道不良反應(yīng)輕， 依從性較好， 安全性較高。楚永清等[14]發(fā)現(xiàn)蔗糖鐵注射液治療兒童缺鐵性貧血療效顯著， 耐受性好， 不良反應(yīng)少， 有效、安全， 值得臨床推廣應(yīng)用。靜脈鐵劑治療缺鐵性貧血與口服鐵劑相比療效更顯著， 且不良反應(yīng)更少， 但該方法需花費(fèi)昂貴的治療費(fèi)用， 更易發(fā)生過敏反應(yīng)， 嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡。靜脈用藥途徑于兒童缺鐵性貧血患者治療中較為少見， 尚且需要進(jìn)一步研究。

2. 3 補(bǔ)鐵方案 依據(jù)補(bǔ)鐵時(shí)間可分為間隔補(bǔ)鐵法、連續(xù)補(bǔ)鐵法， 雖然兩者療效肯定， 但在具體臨床治療中所體現(xiàn)的價(jià)值卻不同。高廣義等[15]發(fā)現(xiàn)， 間隔補(bǔ)鐵法與連續(xù)補(bǔ)鐵法比較療效相仿， 但不良反應(yīng)發(fā)生率低， 患兒服藥依從性高， 更值得臨床推廣。童麗等[16]發(fā)現(xiàn)， 間隔補(bǔ)鐵法與連續(xù)補(bǔ)鐵法治療兒童缺鐵性貧血在改善患兒臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面療效相當(dāng)， 間隔補(bǔ)鐵療法能讓患兒服藥依從性更高， 還更方便、更經(jīng)濟(jì)、能有效避免“鐵中毒”現(xiàn)象， 安全性高， 且不會(huì)影響機(jī)體對(duì)其他營(yíng)養(yǎng)元素的吸收與利用;依據(jù)補(bǔ)鐵劑量， 常用方案包括小劑量補(bǔ)鐵、常規(guī)劑量補(bǔ)鐵。羅碧云等[17]發(fā)現(xiàn)， 小劑量鐵劑治療缺鐵性貧血可達(dá)到與常規(guī)鐵劑治療相當(dāng)?shù)呐R床療效， 不良反應(yīng)更小， 安全性更加可靠。石美芝[18]發(fā)現(xiàn)， 口服小劑量硫酸亞鐵治療缺鐵性貧血療效滿意， 服藥次數(shù)少， 不良反應(yīng)小， 易被患兒接受， 值得推廣應(yīng)用。梁菠等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)缺鐵性貧血患兒采用小劑量間歇補(bǔ)鐵法進(jìn)行治療具有明顯效果， 且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。由此可見， 間隔小劑量補(bǔ)鐵療效好， 不良反應(yīng)小， 安全性更高， 值得臨床推薦使用。

3 中醫(yī)藥治療

傳統(tǒng)中醫(yī)將缺鐵性貧血?jiǎng)澐种痢把摗?、“萎黃”及“疳證”等范疇， 主要由先天稟賦不足， 后天喂養(yǎng)不當(dāng)， 久病不愈、諸蟲耗氣傷血和失血等因素所致， 與心肝脾腎密切相關(guān)。主要證治分型有：①脾胃虛弱。治療此證型多以黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣， 以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)血;②脾腎不足。治療此型多以熟地、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)， 以黨參、黃芪等益氣健脾， 以當(dāng)歸、枸杞等養(yǎng)血滋陰;③心脾氣血兩虛。治療此型多以健脾益氣的黨參、白術(shù)等， 以當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血等;

④肝腎陰虛。臨床多以首烏、西洋參、龍眼肉等血肉有情之品滋補(bǔ)肝腎[20]。除此之外， 小兒捏脊、小兒推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)療法聯(lián)合鐵劑治療兒童缺鐵性貧血， 也逐漸應(yīng)用于臨床。隨著中醫(yī)藥學(xué)科的發(fā)展， 在治療兒童缺血性貧血過程中中醫(yī)藥所起的作用有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 不但療效顯著， 還避免了單純西醫(yī)鐵劑治療缺鐵性貧血時(shí)出現(xiàn)療程長(zhǎng)、胃腸道不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)。

4 輸血治療

由于缺鐵性貧血發(fā)病緩慢， 機(jī)體代償能力強(qiáng)， 一般不必采用輸注紅細(xì)胞治療。輸血的適應(yīng)證有重度貧血、外科急需手術(shù)者、合并嚴(yán)重感染等。對(duì)于血紅蛋白<30 g/L者應(yīng)立即進(jìn)行輸血， 但輸血時(shí)必須少量多次， 輸入濃縮的紅細(xì)胞2～3 ml/（kg·次）。輸血速度過快或輸血量過大均可導(dǎo)致心力衰竭。若心力衰竭嚴(yán)重可用換血法， 以濃縮的紅細(xì)胞代替全血， 一般不需要洋地黃治療[21]。

綜上所述， 缺鐵性貧血在嬰幼兒中發(fā)病率較高， 且嚴(yán)重危害小兒的健康?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外對(duì)缺鐵性貧血的治療也進(jìn)行了大量研究， 根據(jù)對(duì)所報(bào)道文獻(xiàn)分析可知， 對(duì)缺鐵性貧血患兒的治療方法較多， 主要是鐵劑治療為主， 通過對(duì)鐵劑劑型的選擇、劑量調(diào)整以及時(shí)間間隔控制， 能夠降低臨床不良反應(yīng)發(fā)生率， 另外中醫(yī)藥治療也可以作為新型的補(bǔ)鐵方法用于臨床。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 進(jìn)一步對(duì)于新型補(bǔ)鐵劑的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究， 缺鐵性貧血的治療將更高效、更安全， 這也將是醫(yī)療工作者的目標(biāo)。

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[收稿日期：2019-08-28]