無(wú)染色劑下視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離聯(lián)合笛針吸引治療特發(fā)性黃斑裂孔

謝培培，齊紹文，尚亞南，胡長(zhǎng)娥

0 引言

黃斑裂孔(macular hole，MH)是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層發(fā)生局限性全層缺損，以特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)居多，約占MH發(fā)病率的83%[1]。其起病隱匿，且病情進(jìn)展緩慢，患者常因視物模糊、視物變形、眼前黑影遮擋就診，此時(shí)視力已嚴(yán)重受損。隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的不斷研究，多認(rèn)為該病是玻璃體黃斑界面異常疾病，因此，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是治療該病的主流方式，取得了較好的臨床療效。對(duì)于IMH的手術(shù)治療，本研究采用玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合無(wú)染色劑下視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離(interal limiting membrane peeling，ILMP)、笛針吸引、空氣填充術(shù)治療IMH，并與單純ILMP術(shù)式進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者手術(shù)前后BCVA情況

注：A組：行PPV聯(lián)合無(wú)染色劑下ILMP、空氣填充術(shù)；B組：行PPV聯(lián)合無(wú)染色劑下ILMP、笛針吸引、空氣填充術(shù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究。選取2018-01/2019-01在我院確診的IMH患者76例76眼，根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，A組行PPV聯(lián)合無(wú)染色劑下ILMP、空氣填充術(shù)，B組行PPV聯(lián)合無(wú)染色劑下ILMP、笛針吸引、空氣填充術(shù)。A組患者38例38眼，其中男10例，女28例；年齡50～71(平均61.05±5.82)歲；病程3～24(平均9.82±4.77)mo；裂孔最小平均直徑430.66±101.59μm。B組患者38例38眼，其中男7例，女31例；年齡48～72(平均59.63±6.34)歲；病程1～19(平均10.50±3.82)mo；裂孔最小平均直徑432.32±98.14μm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)視力、眼壓、光學(xué)相干光斷層掃描(optical coherence tomograohy，OCT)、眼底彩照等檢查符合IMH診斷；(2)術(shù)前OCT顯示最小裂孔直徑≥300μm；(3)術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)≥0.7(LogMAR)；(4)年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他視網(wǎng)膜疾?。?2)眼外傷、高度近視導(dǎo)致的黃斑裂孔患者；(3)術(shù)后無(wú)法保持俯臥位體位者。兩組患者性別、年齡、病程、裂孔最小直徑等基線資料比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。術(shù)眼行利多卡因與布比卡因1∶1神經(jīng)阻滯麻醉。經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)行三通道23G玻璃體切割術(shù)，充分切除玻璃體。無(wú)染色劑下剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，內(nèi)界膜剝離范圍為黃斑區(qū)血管弓內(nèi)2～3視乳頭直徑(papilla diameter，PD)，A組患者內(nèi)界膜剝離后進(jìn)行氣-液交換，B組患者內(nèi)界膜徹底剝離，進(jìn)行氣-液交換時(shí)笛針吸引黃斑裂孔使其閉合。兩組均采用8-0可吸收縫線縫合鞏膜及結(jié)膜切口。術(shù)后患者均采用俯臥位休息7d。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)BCVA：分別于術(shù)前、術(shù)后7、14d，1、3、6mo由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師采用國(guó)際視力表檢測(cè)BCVA，檢測(cè)3次，取平均值，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(logarithm of minimal of resolution，LogMAR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。視力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后BCVA較術(shù)前提高≥2行視為提高；術(shù)后BCVA較術(shù)前變化在2行內(nèi)視為穩(wěn)定；術(shù)后BCVA較術(shù)前下降≥2行視為無(wú)效。(2)黃斑裂孔閉合情況：分別于術(shù)后7、14d，1、3、6mo隨訪時(shí)進(jìn)行黃斑區(qū)OCT檢查，觀察黃斑裂孔閉合情況，若黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層缺損處有組織交聯(lián)則視為裂孔閉合。(3)并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6mo以上，觀察并記錄高眼壓、玻璃體積血、眼內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后BCVA改善情況術(shù)后6mo，A組患者BCVA提高29眼，穩(wěn)定9眼，B組患者BCVA提高36眼，穩(wěn)定2眼，兩組患者BCVA提高率(76%vs95%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。手術(shù)前后，兩組患者BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=58.518，P時(shí)間<0.01；F組間=5.865，P組間=0.018；F交叉=15.320，P交叉<0.01)，見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后7、14d，1、3、6mo BCVA均較術(shù)前改善，且隨著時(shí)間的推移，兩組患者BCVA逐漸改善，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)測(cè)得BCVA兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前，兩組患者BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7、14d，1、3、6mo，B組患者BCVA優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后黃斑裂孔閉合情況術(shù)后6mo，A組患者黃斑裂孔閉合32眼(84%)，B組患者黃斑裂孔閉合38眼(100%)，B組患者黃斑裂孔閉合率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生高眼壓、玻璃體積血、眼內(nèi)感染、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前，IMH的發(fā)病機(jī)制尚不明確。1999年，Gass[2]認(rèn)為Müller細(xì)胞移行至內(nèi)界膜后在黃斑中心凹表面形成切線方向的牽拉，從而導(dǎo)致黃斑中心凹的斷裂。Zhang等[3]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期固定附著在黃斑區(qū)的玻璃體發(fā)生后脫離后就會(huì)牽拉黃斑部引起裂孔，這一發(fā)現(xiàn)也驗(yàn)證了Gass的推測(cè)。另有研究報(bào)道稱(chēng)激素水平、脈絡(luò)膜血流狀態(tài)改變等與IMH的發(fā)生相關(guān)[4]。對(duì)于IMH的治療，自從1991年Kelly等[5]率先報(bào)道了玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)注氣治療MH可取得良好的效果，玻璃體切割術(shù)就成為治療MH的主流手術(shù)。隨著人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制的不斷研究，發(fā)現(xiàn)Müller細(xì)胞、肌成細(xì)胞及星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞成分可在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(inner limiting membrane，ILM)上增殖牽拉導(dǎo)致黃斑裂孔繼續(xù)擴(kuò)大[6]；1997年，Eckardt首次提出玻璃體切割聯(lián)合ILM剝除可使IMH的閉合率由58%顯著提高至90%。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，ILM單純剝除對(duì)于小的MH治療效果較好，但對(duì)于巨大MH則效果欠佳。由于檢查設(shè)備的不斷精細(xì)化，人們發(fā)現(xiàn)MH術(shù)后視覺(jué)功能的恢復(fù)與橢圓體帶及視網(wǎng)膜外界膜等視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)關(guān)系密切[7]。手術(shù)本身可誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增生，ILM又為膠質(zhì)細(xì)胞提供臨時(shí)支架，促進(jìn)其增生，從而進(jìn)一步促進(jìn)光感受器細(xì)胞向黃斑中心處移位，促進(jìn)裂孔的愈合。因此，有學(xué)者采用ILM填塞或移植彌補(bǔ)裂孔處的橢圓體帶，以期提高術(shù)后視力，但I(xiàn)LM的填塞會(huì)損傷視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)。Varano等[8]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cell，RGC)是視網(wǎng)膜在缺血及炎癥時(shí)最易受損的神經(jīng)元；有研究發(fā)現(xiàn)ILM填塞使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜鼻側(cè)、顳側(cè)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer，GCL)、內(nèi)叢狀層(inner plexiform layer，IPL)厚度明顯變薄，影響內(nèi)層視網(wǎng)膜，進(jìn)而損傷視功能[9]。上述兩項(xiàng)研究結(jié)論基本一致。Michalewska等[10]在2010年提出，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療較大MH(裂孔最小直徑>500μm)可提高大裂孔閉合率，此后該術(shù)式得到了推廣應(yīng)用[11]。也有學(xué)者在此基礎(chǔ)上術(shù)中將游離的ILM平鋪覆蓋在黃斑裂孔處來(lái)促進(jìn)黃斑裂孔愈合，觀察發(fā)現(xiàn)平鋪覆蓋可不同程度彌補(bǔ)橢圓體帶的缺損，且視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)快于單純剝除術(shù)，但I(xiàn)LM平鋪覆蓋術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)難度大，其臨床效果還需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間及多中心大樣本研究進(jìn)行論證[12]。

在以往研究的基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與觀察發(fā)現(xiàn)，笛針吸引在IMH的治療中有不容忽視的作用。本研究B組患者采用ILMP后，使用笛針吸引裂孔區(qū)視網(wǎng)膜，使離斷的神經(jīng)上皮層組織得以對(duì)接，分析考慮其可促進(jìn)橢圓體區(qū)的修復(fù)。另外，笛針吸引清除了裂孔區(qū)積存的液體，手術(shù)創(chuàng)傷也可誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增生，為光感受器細(xì)胞的移行提供合適的環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)了裂孔處的愈合。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，B組患者視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)快于A組行單純ILMP的患者，考慮可能與自身視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層結(jié)構(gòu)更易生長(zhǎng)恢復(fù)相關(guān)。同時(shí)，術(shù)中未使用染色劑，避免了染色劑對(duì)視網(wǎng)膜組織或細(xì)胞的毒性作用。

本研究中納入的76例患者包括男性17例，女性59例，年齡48～72歲，符合該病好發(fā)于中老年女性的流行病學(xué)特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，A組患者中有6眼術(shù)后黃斑裂孔未閉合，主要為裂孔直徑較大的患者(最小直徑>400μm)，視力提高29眼，穩(wěn)定9眼；B組患者黃斑裂孔均達(dá)到閉合標(biāo)準(zhǔn)(閉合率100%)，36眼術(shù)后視力提高，2眼穩(wěn)定；兩組患者術(shù)后視力均未出現(xiàn)明顯下降，可見(jiàn)手術(shù)的安全性良好。另外，術(shù)后7、14d，1、3、6mo B組BCVA均明顯優(yōu)于A組；隨訪期間，兩組患者視力逐漸改善，黃斑裂孔未見(jiàn)重新開(kāi)裂，也無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是，手術(shù)操作中使用笛針吸引時(shí)需動(dòng)作輕柔，把握良好的操作時(shí)機(jī)。本研究中B組患者裂孔最大直徑為732μm，對(duì)于更大的裂孔是否仍然適用該手術(shù)方式，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，玻璃體切割聯(lián)合無(wú)染色劑下ILMP、笛針吸引、空氣填充可有效促進(jìn)黃斑裂孔閉合，改善BCVA，術(shù)后效果穩(wěn)定，臨床療效確切，為治療IMH提供了新的術(shù)式。但本研究中納入患者的裂孔大小未進(jìn)行分級(jí)，有待進(jìn)行更細(xì)化的研究以探究該術(shù)式的適應(yīng)范圍。此外，笛針吸引是否對(duì)黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層功能有所影響，對(duì)黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)是否有損，也需更深入的研究。在今后的研究中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加樣本量，深入探究該術(shù)式的臨床療效，為臨床推廣應(yīng)用提供充足的依據(jù)。

1胡呵呵,解正高.特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)方式進(jìn)展.臨床眼科雜志 2018;26(6):564-568