張燕萍教授治療兒童支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)

摘要：張燕萍教授治療兒童支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為本病應(yīng)審因辯證，主張專主于痰，臨證中注意\"有形之痰\"和\"無形之痰\"，以熱哮為主，采用甘寒清肺，中病即止。治療上衷中參西，分期治療，注重通腑泄熱，并結(jié)合外用帖敷和內(nèi)服膏方治療，患兒易于接受。

關(guān)鍵詞：兒童；支氣管哮喘；張燕萍；經(jīng)驗(yàn)兒童支氣管哮喘是一種嚴(yán)重危害小兒身體健康的常見呼吸道疾病，病程較長且反復(fù)發(fā)作，許多患兒由于治療不及時(shí)或治療措施不當(dāng)， 最終發(fā)展為成年性哮喘而遷延不愈。中國兒科哮喘協(xié)作組于2000年調(diào)查結(jié)果顯示我國城市兒童哮喘患病率為0.5%～3.34%，全國平均為1.54%[1]，發(fā)病率持續(xù)增長，給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。張燕萍教授從事呼吸病臨床近40年，為北京市第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承人，筆者跟隨張教授臨床學(xué)習(xí)，深受啟迪。

1專主于痰

支氣管哮喘在中醫(yī)學(xué)屬\"哮證\"、\"喘證\"范疇。哮喘總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟不足，導(dǎo)致痰飲留伏，隱伏于肺竅成為哮喘的宿根。外因責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食肥甘厚膩等。清·《薛生自醫(yī)案》：\"少年背冷夜喘，此為伏飲成哮。\"張師認(rèn)為，現(xiàn)代幼兒多痰飲，是由于多食高蛋白、高糖等肥甘厚膩之品，超過脾胃的運(yùn)化功能，脾伐失運(yùn)，聚濕生痰，久之使宿痰內(nèi)伏，兒童先天稟賦不足，在氣候變化時(shí)寒暖失慎、感受外邪而誘發(fā)，或海鮮腥味、吸入特殊氣味而觸發(fā)。張師認(rèn)為究其病源以痰飲為主因，推崇《 丹溪心法·喘論》\"哮喘專主于痰\"[2]。認(rèn)為\"伏痰\"遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》 有云：\"內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。\"\"咳而上氣，喉中水雞聲\"，甚則不能平臥。張師注重培土生金法，認(rèn)為\"脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器\"，\"虛則補(bǔ)其母\"，正如《慎齋遺書》云\"扶脾即所以保肺，土能生金也\"。小兒支氣管哮喘不同于中老年哮喘，往往家長過分溺愛孩子、衣被過厚、迫汗外出及嗜食肥甘冷飲之品有關(guān)，脾虛痰盛患者多見，飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，致內(nèi)生痰濕，臟腑稚嫩，食積于內(nèi)，治痰首要是使脾胃得以運(yùn)化，脾胃運(yùn)化則痰無所生，痰除則咳自愈。臨證中注重\"有形之痰\"和\"無形之痰\"，不拘于患者自稱無痰或少痰，而怯用二陳、溫膽等化痰之劑。已用化痰之劑而仍舌苔厚膩者，為痰濕中阻，肺氣不得升發(fā)，故常合四君、六君、參苓白術(shù)、三仁湯等基礎(chǔ)方培土以生金。臨床常選用陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥等，既能理氣祛痰，又能健脾祛濕，以絕生痰之源，氣道得暢則咳喘自愈。

2熱哮為主

張師認(rèn)為，小兒多為純陽之體，小兒形氣未充，邪氣入內(nèi)，迅疾入肺，致肺氣郁閉而化熱生痰，新邪與伏疫相引而使病發(fā)哮喘，或飲食不節(jié)，過食肥甘，蘊(yùn)積化熱，或肺內(nèi)郁熱，煉液為痰，痰盛生熱。小兒感邪后易從火化熱，即使早期外感寒邪，也會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)入里化熱，故以\"熱哮\"為主?！队卓漆屆?卷四-咳嗽哮喘》云\"哮專主痰--專主熱燎。\"《萬氏秘傳片玉心書-哮喘門》云\"哮喘之癥有二，不離痰火。\"臨床治療應(yīng)首先表里虛實(shí)，小兒陽常有余、陰常不足，極易化熱，證易速變，當(dāng)隨癥化裁，中病即止。且小兒脾常不足，故臨證少用苦寒藥，而多用甘寒清肺，臨證以麻杏石甘湯合小陷胸湯、千金葦莖湯等加減奏清熱瀉肺，表里相求之功，其中生石膏取其清熱作用，不必先煎。葦莖取其甘寒，清透肺熱。肺清氣降則喘咳自止。

3衷中參西，分期治療

張燕萍教授主張衷中參西，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療兒童哮喘。張師認(rèn)為，中醫(yī)藥具有多靶向、多環(huán)節(jié)、用藥相對安全、費(fèi)用相對低廉等優(yōu)勢，使其在哮喘的治療方面大有可為，而西醫(yī)藥在哮喘機(jī)理及臨床分期、治療等有較深入和系統(tǒng)的認(rèn)識，對中醫(yī)藥在治療哮喘療效的提高，有很大的啟發(fā)及幫助，中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘是大勢所趨[3]。支氣管哮喘患兒往往急性發(fā)作期與緩解期反復(fù)交替出現(xiàn)，外邪與內(nèi)痰互相影響，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)相因、寒熱夾雜的病變。

3.1急性發(fā)作期 哮喘急性發(fā)作期為六淫等外邪侵襲犯肺，引動(dòng)伏飲，痰隨氣升，氣痰相搏，肺氣上逆而哮喘發(fā)作。小兒純陽之體，證易速變，此時(shí)當(dāng)迅速使用西藥平喘藥物緩解癥狀，中藥辨證治療。小兒感邪后易從火化熱，即使早期外感寒邪，也會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)入里化熱，故以\"熱哮\"為主。哮喘咳嗽、痰多黃稠難咯、氣急難臥，舌苔黃膩、脈滑數(shù)。為風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜宣肺降氣、祛痰通絡(luò)平喘，以麻杏石甘湯加金銀花、前胡、麥冬、紫苑、款冬花、川貝等。其中炙麻黃宣肺肺氣，為止咳平喘之主藥；苦杏仁降利肺氣，止咳平喘，與麻黃相配宣降相因；麻黃與石膏相配，一寒一熱，一升一降，使麻黃宣肺而不助熱，石膏清肺而不留邪。張師臨證注意患兒大便情況，由于肺與大腸相表里，肺熱壅盛，循經(jīng)擾腸，則大便燥結(jié)，表里俱實(shí)，用藥上張師善用全瓜蔞、酒大黃、桃仁以通腑泄熱活血，使肺熱得除，腹氣暢通，痰濁自從下解，達(dá)釜底抽薪之效，且中病即止，以免傷及脾胃。

3．2慢性持續(xù)期 慢性持續(xù)期患者在應(yīng)用西藥平喘的同時(shí)使用中藥辨證治療可明顯達(dá)到緩解癥狀，縮短西藥用藥療程的作用。此時(shí)患者仍有喘息、氣急、胸悶、咳嗽，咯痰等癥狀。應(yīng)著重健脾化痰以杜痰之源。若痰濁白黏、大便較稀，舌淡胖、苔白膩、脈滑，為寒飲內(nèi)停，以麻杏石甘湯合苓桂術(shù)甘湯及二陳湯加味；若素體脾虛、痰濕困脾、納谷不馨、痰濁未清，應(yīng)培土生金，以六君子湯或星附六君子湯主之；若素體熱盛、痰熱蘊(yùn)肺、膽胃不和、咳而嘔吐痰液、煩躁不安、大便干結(jié)，舌苔黃膩者，宜溫膽湯加味，理氣化痰、清膽和胃。

3.3臨床緩解期 臨床緩解期應(yīng)以中醫(yī)治療為主，此期患者以臟腑功能失調(diào)為突出，尤以肺虛、脾虛為主。痰飲是其宿根，痰飲的形成與肺、脾、腎水液代謝功能失調(diào)有關(guān)，因\"脾為生痰之源，肺為貯痰之器\"，在緩解期應(yīng)治其本，減少其發(fā)作次數(shù)?！毒霸廊珪ご佟分赋觯篭"此等證候，當(dāng)倦倦以元?dú)鉃槟?，必使元?dú)鉂u充，庶可望其漸愈。\"丹溪曾說：\"未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急。\"張師主張采用\"扶正固本，內(nèi)外合治\"的綜合療法治療。以異功散、六君子或玉屏風(fēng)散調(diào)護(hù)脾肺。小兒哮喘較少見到腎氣虛衰、攝納無權(quán)之象。少數(shù)稟賦不足患兒，雖見脾腎虧虛，往往虛實(shí)互見，可加沙參或太子參以益肺氣，正氣漸復(fù)，再予健脾化痰、補(bǔ)腎固元。

張師臨證中囑咐患兒及家屬生活中遠(yuǎn)離過敏原，注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。兒童患者往往服藥困難或依從性差，張師主張運(yùn)用敷貼外用，膏滋內(nèi)服的方法讓患兒樂于接受。于每年7月夏季進(jìn)行三伏療法，即在初伏、中伏、末伏時(shí)進(jìn)行\(zhòng)"冬病夏治\"；在冬季的12月份開始進(jìn)行三九療法，即從冬至開始\"冬病冬治\"進(jìn)行中藥穴位敷貼。膏方又稱膏滋，是我國傳統(tǒng)的滋補(bǔ)、祛除疾病、延年益壽制劑之一。冬季人的陽氣內(nèi)斂、精血內(nèi)藏，是人體滋補(bǔ)修復(fù)、調(diào)整氣血陰陽的最好時(shí)機(jī)，兒童哮喘患者適時(shí)進(jìn)行中藥膏方調(diào)理，則起到事半功倍的效果。張師臨證根據(jù)患兒肺脾腎三臟虧虛程度的不同、有無過敏體質(zhì)以及偏陰虛或偏陽虛等不同情況調(diào)制膏方。因中藥膏方的制備均加入飴糖冰糖熬制，口感好，患兒較易接受。

4典型病例

楊某，男，5歲，2012年9月12日初診?；純河邢?3年，秋涼風(fēng)邪外襲，誘發(fā)噴嚏咳嗽、咯黃粘痰，喘息憋悶，低熱無汗、精神弱，大便干，3日未行，舌紅苔薄膩、脈小滑。診為哮喘急性發(fā)作期，屬痰熱阻肺，風(fēng)寒外束。應(yīng)用萬托林，以麻杏石甘湯加減。炙麻黃、炙甘草、黃芩、炙百部、陳皮各 6 g，杏仁、辛夷、姜半夏、蒼耳子、紫蘇子各8 g、紫菀、款冬花、地龍各10 g，生石膏25 g，全瓜蔞15 g，桃仁8 g。5劑。2012年9月17日二診，喘息已平，夜間仍感喘憋，晨起仍有咳嗽、咳痰色白，易于咯出，大便暢，納呆，舌紅苔白膩、脈小滑。痰熱漸祛，脾肺氣虛突顯，痰濕伏肺，再擬溫化痰飲，健脾益肺，以麻杏石甘湯合苓桂術(shù)甘湯加減，5劑后已無明顯喘咳、大便成形、納可，舌淡紅、苔薄白、脈小滑。續(xù)以健脾補(bǔ)氣，培土生金調(diào)理，冬季以膏方調(diào)補(bǔ)，三九外用中藥敷貼，囑及時(shí)增減衣被，預(yù)防感冒，1年余未再復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

[1]遲春花.哮喘可以控制得更好[J].健康管理，2012，(12):88.

[2]張燕萍，樊茂蓉，王偉.從痰論治哮喘[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12(8):97-98.

[3]張燕萍，王冰.支氣管哮喘中西醫(yī)結(jié)合治療策略探討[J].北京中醫(yī)藥，2009，28（10）:825-828.

編輯/肖慧