藥物比心臟手術(shù)更實(shí)用？

克勞迪婭·沃利斯（ClaudiaWallis）

對某些最常見的心臟問題來說，藥物是替代手術(shù)的可靠方案。

現(xiàn)代的心臟手術(shù)近乎神跡。破損的主動(dòng)脈瓣可以用介入導(dǎo)管替換，這個(gè)操作甚至不用開胸。光是想想，就覺得自己在欣賞21世紀(jì)醫(yī)學(xué)中的一種奇跡。但是，近期的兩項(xiàng)標(biāo)志性研究卻提示，我們對心臟手術(shù)的需求可能過頭了，在治療一些常見的心臟問題時(shí)，藥物往往就能解決問題。

這是備受矚目的ISCHEMIA（國際藥物與介入方法健康效用比較研究項(xiàng)目）得出的結(jié)論，相關(guān)結(jié)果發(fā)表于2019年11月的美國心臟學(xué)會(huì)會(huì)議。這項(xiàng)研究納入了5179名因冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致中至重度缺血的患者，他們流入心臟的血液明顯不足。ISCH-EMIA的所有受試者都得到了各自所需的藥物：他汀類藥物，有時(shí)合并降膽固醇藥物；阿司匹林，或其他稀釋血液的藥物；另外，還有降血壓和心率的藥物。此外，項(xiàng)目還會(huì)對受試者的飲食、運(yùn)動(dòng)和放松技巧給予一定的指導(dǎo)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，研究人員隨機(jī)挑選了一半的受試者，讓他們接受支架（撐開狹窄血管的裝置）手術(shù)治療，如果無法使用支架則改為搭橋手術(shù)。

盡管這兩種手術(shù)都是在治療血管堵塞時(shí)的常用手術(shù)。但在持續(xù)3年的觀察后，研究人員發(fā)現(xiàn)，與單純使用藥物治療相比，這兩種手術(shù)在減少心臟病發(fā)作次數(shù)，因心力衰竭或胸痛入院次數(shù)，或減少心源性死亡等方面，并沒有優(yōu)勢。過去的研究也有類似的結(jié)論，但這次的試驗(yàn)規(guī)模更大、設(shè)計(jì)更優(yōu)，還納入了心血管疾病病情更重的病例（此前，學(xué)界認(rèn)為這類患者更能從介入性治療中獲益）。

不過，藥物有這樣的表現(xiàn)也有一定的原因。朱迪斯·哈克曼（Judith Ho-chman）是紐約大學(xué)朗格尼健康中心（Langone Health）臨床科學(xué)的高級(jí)副院長，同時(shí)也是這項(xiàng)研究的負(fù)責(zé)人。她表示：“當(dāng)一個(gè)人冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，并不是只有看到的地方才狹窄，而是整個(gè)動(dòng)脈都狹窄。支架只能解決局部的問題，而藥物對整個(gè)動(dòng)脈都有效。”

在減少胸痛（心絞痛）方面，手術(shù)的表現(xiàn)確實(shí)勝過藥物。對于每天或每周都會(huì)發(fā)作心絞痛的患者而言，有五分之一在接受藥物治療后一年中不再發(fā)作，而有二分之一在接受介入治療后不再發(fā)作。這表示，心絞痛易感人群可能更適合手術(shù)治療。另外，對于心臟病發(fā)作患者、不穩(wěn)定型心絞痛患者和左主干冠狀動(dòng)脈狹窄患者（這些都是本次試驗(yàn)未納入的高風(fēng)險(xiǎn)群體）而言，支架和搭橋手術(shù)依然是主要療法。

還有一項(xiàng)被稱為CABANA的研究，比較了藥物和介入程度更深的療法。他們也得到了類似的結(jié)果。這項(xiàng)研究的結(jié)果發(fā)表于2019年3月，主要研究治療房顫（指心臟快速不規(guī)則跳動(dòng)）的兩種方法。在美國，65歲以下成年人中有2%存在這個(gè)問題，65歲以上人群中的比例為9%。這項(xiàng)研究納入的2204名患者除了接受藥物治療，還有一部分隨機(jī)選擇的受試者會(huì)接受射頻消融術(shù)（通過高溫或低溫分離或破壞導(dǎo)致心律失常的心臟組織）治療。這項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)，在死亡率、致殘性的中風(fēng)、嚴(yán)重出血或心跳驟停發(fā)生率等方面，兩組患者并無顯著差異。不過，療法還是存在癥狀方面的差異：接受手術(shù)治療的患者房顫復(fù)發(fā)的可能性較低，生活質(zhì)量也更高。道格拉斯·帕克（Douglas Packer）是梅奧診所心臟病學(xué)家，同時(shí)也是這項(xiàng)研究的負(fù)責(zé)人。他表示，在某些指標(biāo)上，對于65歲以下人群和心力衰竭患者，消融術(shù)表現(xiàn)優(yōu)于藥物。

這些研究有助于將更多決策權(quán)交給患者。人們不必因擔(dān)心死亡風(fēng)險(xiǎn)而急于接受手術(shù)，可以更從容地權(quán)衡利弊。布萊根婦女醫(yī)院的心血管醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師斯蒂芬·威維奧特（Stephen Wiviott，并未參與以上研究）表示：“我認(rèn)為這兩個(gè)研究是雙生子，它們相當(dāng)講求為患者賦權(quán)。”

（Scientific American中文版環(huán)球科學(xué)授權(quán)南方周末發(fā)表，賈明月翻譯）