祝 歡,周鷺燕,陸雅倩
在工業(yè)化快速發(fā)展和計劃生育政策的影響下,我國于1999 年進(jìn)入了老齡化社會,老年人口比例超過了世界上很多國家。 同時,社會疾病譜發(fā)生了根本改變,慢性病和一系列由于運動不足而產(chǎn)生的疾病橫生,且發(fā)病群體呈現(xiàn)年輕化。在經(jīng)濟(jì)的快速增長、人口老齡化的深入和各種疾病的橫生的背景下,人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求加大,而傳統(tǒng)的醫(yī)療手段已經(jīng)無法滿足群眾對健康的要求,醫(yī)療服務(wù)供需矛盾上升。 面對我國的健康狀況和醫(yī)療問題,國內(nèi)各地進(jìn)行了“體醫(yī)結(jié)合”模式的探索,并取得了顯著的成效。
因此本文在利用PEST 模型分析國內(nèi)“體醫(yī)結(jié)合”發(fā)展宏觀環(huán)境的基礎(chǔ)上,針對國內(nèi)“體醫(yī)結(jié)合”模式實踐的特征與不足,在總結(jié)和借鑒國外模式經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出“體醫(yī)結(jié)合”模式發(fā)展的相關(guān)建議,并進(jìn)行社區(qū)發(fā)展路徑的設(shè)計。
“體醫(yī)結(jié)合”是指將醫(yī)學(xué)思路與體育方法相結(jié)合,在優(yōu)化體育和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)上,起到協(xié)調(diào)醫(yī)療資源供給矛盾、治理社會體制健康的目的。 “體醫(yī)結(jié)合”模式適應(yīng)了目前國內(nèi)全民健康發(fā)展的需求,在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)療衛(wèi)生供給的空缺,產(chǎn)生了極大的效益,但在各地的實踐過程中也發(fā)現(xiàn)了該模式面臨的各種問題。
2014 年國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè)促進(jìn)體育消費的若干意見》提到,促進(jìn)康體結(jié)合,加強(qiáng)體育運動指導(dǎo),推廣“運動處方”,發(fā)揮體育鍛煉在疾病防治以及健康促進(jìn)等方面的積極作用。 2016 年3 月19 日,“十三五規(guī)劃綱要”中將“健康中國”確定為國家戰(zhàn)略,并從8 個方面推進(jìn)健康中國建設(shè)。2016~2020 年全民健身計劃中提出,制定并實施運動促進(jìn)健康科技行動計劃,推廣“運動是良醫(yī)”等理念,提高全民健身方法和手段的科技含量,推動加快地方全民健身立法,加強(qiáng)全民健身與精神文明、社區(qū)服務(wù)、公共文化、健康、衛(wèi)生、旅游、科技、養(yǎng)老、助殘等相關(guān)制度建設(shè)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。 國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展健身休閑產(chǎn)業(yè)的指導(dǎo)意見》提出,推動“體醫(yī)結(jié)合”,加強(qiáng)科學(xué)健身指導(dǎo),積極推廣覆蓋全生命周期的運動健康服務(wù),發(fā)展運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué),發(fā)揮中醫(yī)藥在運動康復(fù)等方面的特色作用。 《健康中國2030》提出,發(fā)布體育健身活動指南,建立完善針對不同人群、不同環(huán)境、不同身體狀況的運動處方庫,推動形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式,發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用。
在“醫(yī)體結(jié)合”的大健康時代,國家出臺了一系列促進(jìn)“醫(yī)體結(jié)合”,建設(shè)健康中國的政策文件,為“醫(yī)體結(jié)合”的發(fā)展提供了有力的政策支持,這些政策不斷具體完善,為其落實提供了指導(dǎo)性意見,有利于該模式的深入發(fā)展。
我國經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定增長,一方面,經(jīng)濟(jì)的快速增長為“體醫(yī)結(jié)合”的發(fā)展奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),有利于該模式在國內(nèi)的實踐與發(fā)展。 另一方面,經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定增長,人們生活水平不斷提高,居民人均可支配收入不斷提高,在此基礎(chǔ)上,開始更多地關(guān)注身體健康問題。 同時,經(jīng)濟(jì)快速增長導(dǎo)致的生活方式改變和工作壓力增大,引發(fā)了一系列健康問題,因此,在所有支出費用中,人均醫(yī)療保健消費用支出不斷上漲,2017 年達(dá)到人均消費支出的7.92%。
表1 2013~2017 年居民人均可支配收入及消費支出情況
隨著國內(nèi)老齡化的加深和慢性病人群的增加,社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求將不斷擴(kuò)大,單純依靠醫(yī)治無法滿足所有人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,導(dǎo)致供需矛盾,而且會擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用的支出,一定程度上加大了國家財政的壓力。
1. 全國老齡化情況
圖1 2014~2018 年全國65 歲及以上人口數(shù)量及比重圖
按照國際上對于人口老齡化社會的一般分類標(biāo)準(zhǔn),我國在1999 年便邁入老齡化社會。 根據(jù)2010 年第六次全國人口普查統(tǒng)計報告顯示,2010 年底,全國60 歲及以上的老年人口約為1.8 億人,占全國總?cè)丝诘谋壤秊?3. 26%,比2000年人口普查上升2.93 個百分點;65 歲及以上的老年人口約為1.2 億,占全國人口比例的8.87%,比2000 年人口普查上升1.91 個百分點。 據(jù)國家統(tǒng)計年限的數(shù)據(jù)顯示,截至2018年,我國65 歲及以上的老年人口總數(shù)達(dá)16658 萬人,占總?cè)丝诒戎剡_(dá)11.9%,中國已成為世界上老年人口總量最多的國家,由此可見中國的老齡化速度之快。
2. 慢性病情況
我國首部《健康管理藍(lán)皮書:中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2018)》指出,我國慢性病發(fā)病人數(shù)在3 億左右,其中65 歲以下人群慢性病負(fù)擔(dān)占50%,我國城市和農(nóng)村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達(dá)85.3%和79.5%,全國體檢人群罹患的主要慢性病為:高血壓病(94.24%)、脂肪肝(62.78%)、血脂異常(38.64%)、糖尿病(34.02%)以及慢性胃炎或胃潰瘍(29.27%)。
3. 診療人次情況
隨著人們經(jīng)濟(jì)狀況的不斷提高和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普及,全國診療人數(shù)劇增,據(jù)衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心的數(shù)據(jù),2019 年1~2 月,全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)13.1 億人次,同比提高1.1%,其中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7.1 億人次,同比下降0.7%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)1.2 億人次,同比提高1.3%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.8 億人次,同比提高2.5%;村衛(wèi)生室診療人次2.8 億人次。
(四)技術(shù)環(huán)境
隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展,大數(shù)據(jù)、云計算服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)滲入到各個領(lǐng)域,帶動了各個行業(yè)的發(fā)展,提供了便捷的服務(wù)。 通過移動互聯(lián)網(wǎng),人們可以通過手機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行預(yù)約、掛號等醫(yī)療服務(wù),可以通過App 或者微信公眾號進(jìn)行及時就醫(yī),也能獲取到相關(guān)的身體指標(biāo)信息,在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,構(gòu)建涵蓋每個個人身體健康狀況的健康信息系統(tǒng)。 網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展為“體醫(yī)結(jié)合”提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。
隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長、人口老齡化的深入和各種疾病的橫生,人們對健康的關(guān)注度和要求越來越高,傳統(tǒng)的醫(yī)療手段已經(jīng)無法滿足群眾對健康的需求,迫切需要健康運動干預(yù)的“體醫(yī)結(jié)合”模式來達(dá)到對疾病的預(yù)防和醫(yī)治的目的,解決醫(yī)療資源的供給矛盾,緩解因醫(yī)療費用的增加而導(dǎo)致的財政壓力。 國家出臺了一系列貫徹“體醫(yī)結(jié)合”觀念、發(fā)展“體醫(yī)結(jié)合”模式的政策文件,網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展使得“體醫(yī)結(jié)合”的落實提供了技術(shù)支撐。
“體醫(yī)結(jié)合”最早起源于美國,之后許多發(fā)達(dá)國家也開始了“體醫(yī)結(jié)合”的理論和模式探索,發(fā)達(dá)國家的“體醫(yī)結(jié)合”模式實踐主要包括以下幾項具體措施。
國外的“體醫(yī)結(jié)合”模式大多由政府主導(dǎo),多元主體共同協(xié)商參與,形成靈活的聯(lián)動管理。 比如,美國構(gòu)建了政府為主導(dǎo),衛(wèi)生與公共服務(wù)部門、美國運動醫(yī)學(xué)會、美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心、體力活動指南咨詢委員會多元主體參與的“體醫(yī)結(jié)合”模式,在美國《國民身體活動計劃》 的實施中,專門明確公共健康、教育、工商業(yè)、大眾傳媒、交通、土地等8 個部門的責(zé)任劃分,發(fā)揮不同部門的能動作用,促進(jìn)部門間的目標(biāo)協(xié)同;德國政府統(tǒng)籌保險體系、醫(yī)療系統(tǒng)和運動中心或俱樂部進(jìn)行合作,將保險資源與健康促進(jìn)進(jìn)行深度融合并將運動參與納入醫(yī)療保險改革;日本通過呼吁地方政府、社會團(tuán)體及企業(yè)等用人單位積極參與等措施以提升科學(xué)健身的外部指導(dǎo)力,推進(jìn)全民科學(xué)健身的開展。
為了提高“體醫(yī)結(jié)合”的質(zhì)量,達(dá)到最好的效果,發(fā)達(dá)國家會通過考察、認(rèn)定、培訓(xùn)等手段提高相關(guān)醫(yī)學(xué)人員和運動指導(dǎo)員的水平,培養(yǎng)出既懂醫(yī)療又懂體育的復(fù)合型人才。 比如,美國運動醫(yī)學(xué)會開發(fā)健康健身職業(yè)認(rèn)證體系,進(jìn)行健康體適能教練等資格認(rèn)證;日本從1988 年開始培養(yǎng)既有培養(yǎng)既有醫(yī)學(xué)知識,又能指導(dǎo)運動健身的“健康運動指導(dǎo)員”,并于2001 年頒布了《關(guān)于健康運動指導(dǎo)員知識和技能審定機(jī)構(gòu)的認(rèn)證規(guī)定》,并規(guī)定“健康運動指導(dǎo)員”需通過資格考試才能上崗,在2006 年頒布了《健康運動指導(dǎo)員培養(yǎng)及普及方案》。
部分發(fā)達(dá)國家對健康狀況有問題的人,實施強(qiáng)制性的健康干預(yù)政策。 如日本的“健康日本21”政策,許多企業(yè)每年會把員工送至體能檢查中心進(jìn)行體檢,對健康狀況不達(dá)標(biāo)的員工,會被強(qiáng)制來中心接受為期6 個月不脫產(chǎn)的健康干預(yù),這些員工還會定期收到中心的電話或郵件隨訪,6 個月后檢查仍不過關(guān),還要接受中心半年的指導(dǎo)。
發(fā)達(dá)國家會對運動干預(yù)對象進(jìn)行體質(zhì)監(jiān)測,以了解每位主體的身體健康狀況,根據(jù)不同群體特征進(jìn)行健康干預(yù),提供具有針對性的運動處方。 比如,日本對到體能檢查中心健身的人一般都要根據(jù)其身體數(shù)據(jù)進(jìn)行體能及醫(yī)學(xué)檢查,做到量體裁衣,制定個性化的鍛煉計劃;美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心通過收集、 分析和發(fā)布體質(zhì)健康數(shù)據(jù),監(jiān)控民眾的健康狀況、提供科學(xué)研究信息、指導(dǎo)美國公眾健康等方面提供服務(wù)。 該機(jī)構(gòu)主要從兩個方面進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)查:一是健康狀況的相關(guān)調(diào)查,二是有關(guān)健康與營養(yǎng)狀況的調(diào)查,且都涉及運動促進(jìn)健康。
從各個國家“體醫(yī)結(jié)合”的具體實踐中可以總結(jié)出其共同點:
1. 實施主體的協(xié)調(diào)性
發(fā)達(dá)國家的“體醫(yī)結(jié)合”將體育健身和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)緊密連接,注重各主體、各部門之間的協(xié)作,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療管理部門和體育部門的互補(bǔ),建立了政府主導(dǎo),社區(qū)、醫(yī)療中心、康復(fù)中心、體育中心、科研機(jī)構(gòu)、社會組織等多元主體共同參與合作的“體醫(yī)結(jié)合”機(jī)制,通過法律約束、協(xié)商、利益制衡和責(zé)任分擔(dān)促進(jìn)多主體之間的協(xié)調(diào)。
2. 措施落實的保障性
發(fā)達(dá)國家重視公共政策的調(diào)節(jié)作用,制定了一系列具體、系統(tǒng)化且有針對性的政策制度來確?!搬t(yī)體結(jié)合”的明確實施,為其提供了制度性的保障;建立政府統(tǒng)領(lǐng)責(zé)任、各主體分擔(dān)責(zé)任的機(jī)制,對多元參與主體進(jìn)行合理和公平的責(zé)任劃分,最終通過相應(yīng)的責(zé)任評估、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)等機(jī)制保障措施的有效落實;發(fā)達(dá)國家對體育指導(dǎo)員和醫(yī)療人員等有嚴(yán)格的資格認(rèn)定和培訓(xùn),培育精通既擅長體育又精通醫(yī)療的復(fù)合型人才,為“醫(yī)體結(jié)合”的深入發(fā)展提供了人力保障。
3. 措施實施的精準(zhǔn)性
“體醫(yī)結(jié)合”把非醫(yī)療的運動干預(yù)手段融入健康促進(jìn)中,而不同的主體其身體狀況會不同,許多發(fā)達(dá)國家在體制監(jiān)測的基礎(chǔ)上,結(jié)合不同人群的特征,建立個案工作計劃,“對癥下藥”設(shè)計不同的運動干預(yù)方案,幫助主體找到最適合的健康促進(jìn)方法,避免了體育鍛煉的盲目性和無用性,體現(xiàn)了因人而異和精準(zhǔn)性的特點。
我國“體醫(yī)結(jié)合”的發(fā)展處于起步階段,對其具體措施的探究和實踐尚不成熟,還未形成一個統(tǒng)一適用的模式。 從以上兩個典型模式可以總結(jié)出目前國內(nèi)“體醫(yī)結(jié)合”發(fā)展主要存在以下幾點共同問題:①“體醫(yī)結(jié)合”的理念薄弱;②組織管理體制不健全,缺乏協(xié)作性;③相關(guān)政策法規(guī)薄弱;④基礎(chǔ)設(shè)施不完善;⑤缺乏“體”“醫(yī)”復(fù)合專家的指導(dǎo);⑥運動干預(yù)缺少精準(zhǔn)性。 由此提出以下建議:
目前國內(nèi)沒有形成“體醫(yī)結(jié)合”理念,大多數(shù)人的認(rèn)知仍然保持在藥物治療是疾病預(yù)防與治療的首選,因此傾向于醫(yī)學(xué)的治療作用,而忽視了運動干預(yù)這類非醫(yī)療的健康干預(yù)手段。 這是國內(nèi)“體醫(yī)結(jié)合”模式發(fā)展需要解決的首要問題,國家要確定先進(jìn)的建制理念,探索普遍適用的“體醫(yī)結(jié)合”模式,加強(qiáng)在群眾中的宣傳,使運動干預(yù)健康的理念深入人心。
“體醫(yī)結(jié)合”所涉及的主體多元,主要包括政府、社區(qū)、醫(yī)療中心、康復(fù)中心、體育中心等,各個主體之間的協(xié)作性直接關(guān)系到“醫(yī)體結(jié)合”的深度。 因此,要明確各主體之間的責(zé)任,建立政府主導(dǎo)的以社區(qū)為核心的各多元主體之間的聯(lián)動機(jī)制,加強(qiáng)各組織和部門之間的信息交流和反饋,打破工作障礙,促進(jìn)“體”“醫(yī)”之間的深度結(jié)合。
1. 完善和細(xì)化相關(guān)政策法規(guī)
目前“體醫(yī)結(jié)合”雖然被列入了國家宏觀政策層面,但系統(tǒng)的配套政策法規(guī)和實施細(xì)則還未出臺, 使得“體醫(yī)結(jié)合”模式無法真正有效落實。 因此,政府要完善和細(xì)化相關(guān)公告政策法規(guī)和實施細(xì)則,比如對各主體之間責(zé)任承擔(dān)的規(guī)定、“體”“醫(yī)”產(chǎn)業(yè)結(jié)合的法規(guī)約束以及一系列強(qiáng)制性和激勵性規(guī)定等,都需要進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計。
2. 提供完備的配套設(shè)施
“體醫(yī)結(jié)合”需要特殊化、針對性的配套,而目前國內(nèi)不僅缺乏“體醫(yī)結(jié)合”的健身運動場地、設(shè)備等硬件設(shè)施,而且服務(wù)模式、運動監(jiān)督和宣傳機(jī)制等軟件設(shè)施也嚴(yán)重不足。 因此,需要大力整合社區(qū)資源,在社區(qū)原有硬件設(shè)施的基礎(chǔ)上,在“醫(yī)體結(jié)合”專家的指導(dǎo)下對健身運動中心進(jìn)行改造擴(kuò)充,同時,探索具有實用性的服務(wù)模式,建立宣傳和監(jiān)督機(jī)制。
3. 培養(yǎng)“體醫(yī)結(jié)合”的復(fù)合人才
“體醫(yī)結(jié)合”不同于傳統(tǒng)的強(qiáng)身健體運動,它要求通過運動干預(yù)達(dá)到預(yù)防、醫(yī)治疾病的目的,與個人的生命健康息息相關(guān),因此需要既精通于“體”又精通于“醫(yī)”的專業(yè)復(fù)合人才。高等教育中要注重體育和醫(yī)學(xué)的綜合性培養(yǎng),強(qiáng)調(diào)對“體醫(yī)結(jié)合”理論知識的學(xué)習(xí),同時要加強(qiáng)培訓(xùn),在實踐中總結(jié)出經(jīng)驗。設(shè)立嚴(yán)格的資格認(rèn)定,對從事此類工作的人員要有嚴(yán)格的資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序。
“體醫(yī)結(jié)合”強(qiáng)調(diào)為不同的人群制定個性化的運動促進(jìn)健康服務(wù),因此,要注重對不同人群的體檢和體質(zhì)測試,在充分了解每個人的身體健康狀況的基礎(chǔ)上,提供針對性的運動處方,以促保障“體醫(yī)結(jié)合”服務(wù)的精準(zhǔn)性和針對性。
社區(qū)是基層組織,與每個人的生活息息相關(guān),每個人都處于某個的社區(qū)中,因此,“醫(yī)體結(jié)合”模式的運行應(yīng)該以社區(qū)為核心,在整合社區(qū)資源的基礎(chǔ)上,探索社區(qū)“醫(yī)體結(jié)合”模式的實際發(fā)展路徑,消除體育和醫(yī)療之間的隔閡,促進(jìn)人們健康狀況的提升和維持。
圖2 “體醫(yī)結(jié)合”模式
在對社區(qū)居民進(jìn)行“體醫(yī)結(jié)合”觀念的宣傳,居民基本情況、運動需求調(diào)查的基礎(chǔ)上,組織居民開展體質(zhì)檢測,生成每位居民的健康信息檔案,結(jié)合居民的不同情況制定個性化運動處方,居民根據(jù)運動處方進(jìn)行健身運動,在此過程中,由“體醫(yī)”復(fù)合專家為其提供咨詢、指導(dǎo)和監(jiān)督服務(wù),完成一個階段的運動干預(yù)后,再次對居民進(jìn)行體質(zhì)檢測,形成新的健康檔案并調(diào)整原來的運動處方,進(jìn)行新一輪運動干預(yù),以此循環(huán)。
1. 參與主體及分工
為了保證“體醫(yī)結(jié)合”模式的有效運行,社區(qū)需要建設(shè)各組織、部門協(xié)調(diào)聯(lián)動的組織框架。 構(gòu)建以社區(qū)居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)體育組織、“體醫(yī)”專業(yè)團(tuán)隊為主,以社會工作者、志愿者為輔的“體醫(yī)結(jié)合”社區(qū)聯(lián)絡(luò)服務(wù)網(wǎng)。
圖3 “體醫(yī)結(jié)合”模式參與主體及分工
2. “線下+線上”服務(wù)模式
線下的服務(wù)主要包括提供體質(zhì)檢測、提供居民健康報告、生成個人的運動處方,在社區(qū)體育中心安排“體醫(yī)”復(fù)合專家對其進(jìn)行運動健身咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
線上以社群模式為基礎(chǔ),建立不同特征社區(qū)居民的微信群,進(jìn)行運動打卡監(jiān)督,并在每個微信群安排2~3 名“體醫(yī)”專業(yè)人員,為居民提供及時地咨詢指導(dǎo)服務(wù)。 搭建社區(qū)“醫(yī)體結(jié)合”公眾號,提供相關(guān)科普知識、體育活動宣傳、工作信息、個人健康信息和運動處方查詢服務(wù),居民可以通過輸入個人賬號密碼,獲取個人的健康信息和運動處方。
3. 籌資方式
為保障社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合”模式的有效運行,其資金來源應(yīng)該以政府撥款為主,同時尋求社會組織、民間團(tuán)體的資助。社區(qū)應(yīng)該發(fā)揮其整合資源的作用,為社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合”模式的發(fā)展尋求多方籌資。