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    T-SPOT及PPD皮試陽性的病毒性腦炎一例

    2020-03-08 09:38:17何曉非熊曉輝
    右江醫(yī)學(xué) 2020年12期
    關(guān)鍵詞:病毒性腦炎

    何曉非 熊曉輝

    【關(guān)鍵詞】?病毒性腦炎;T-SPOT;PPD

    中圖分類號:R512.3?文獻標(biāo)志碼:B?DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.016

    病毒性腦炎是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,最常見為單純皰疹病毒感染所致[1],臨床以頭痛、發(fā)熱、精神行為異常、意識障礙等為主要表現(xiàn),病灶部位常位于一側(cè)或雙側(cè)額顳葉,腦脊液檢查細胞數(shù)及蛋白輕中度升高、糖氯化物正常,頭顱CT檢查可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)額顳葉低密度灶,結(jié)合以上臨床特征及影像學(xué)檢查往往不易誤診。但是,部分病毒性腦炎患者發(fā)病早期可以沒有特異性的影像學(xué)改變,以及在給予了正規(guī)抗病毒治療后仍可持續(xù)較長時間的發(fā)熱、腦脊液細胞數(shù)下降不明顯,這些不典型臨床特點可能使我們將病毒性腦炎誤診為其他性質(zhì)的顱內(nèi)感染如結(jié)核性腦膜腦炎?,F(xiàn)報道1例T-SPOT及PPD皮試陽性,在治療過程中誤診為結(jié)核性腦膜腦炎,并最終預(yù)后良好的患者。

    1?病歷介紹

    患者,男,44歲,因“發(fā)作性意識喪失12小時”于2018年12月25日入院。發(fā)作時不伴肢體抽搐、口吐白沫、雙眼向一側(cè)凝視,發(fā)作前后無肢體無力麻木、吐詞不清、頭暈頭痛、胸痛胸悶等。既往體健,否認“高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎及結(jié)核等病史”。查體:心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,高級神經(jīng)活動正常;雙側(cè)瞳孔等大形圓、直徑約3 mm,直接及間接對光反射靈敏;眼球各向活動到位,伸舌居中,鼻唇溝無變淺;四肢肌力及肌張力正常;四肢腱反射對稱存在;共濟運動檢查正常;雙側(cè)針刺痛覺正常;雙側(cè)病理征陰性;腦膜刺激征陰性。輔助檢查,入院急診頭胸部CT:顱內(nèi)未見明顯異常(圖1A),雙肺散在鈣化灶,左肺下葉片絮影,考慮炎變。血常規(guī):WBC 14.0×109/L,NEUT% 90.1%,余無特殊。血糖:7.27 mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、心肌三合一無特殊。入院后完善:心肌三合一無明顯異常。PCT、hs-CRP正常。復(fù)查血常規(guī):WBC 10.6×109/L,NEUT% 80.1%,余無特殊。輸血前檢查無特殊。頸部血管彩超:無名動脈分叉處斑塊形成;心臟彩超:三尖瓣輕度反流,左室舒張功能降低。頭顱血管CTA(圖1B):腦基底動脈環(huán)、雙側(cè)大腦前中后動脈及分支未見明顯異常。入院后考慮診斷:短暫性腦缺血發(fā)作,給予丹紅注射液30 mL ivgtt qd改善循環(huán)、阿司匹林腸溶片0.1 qd抗血小板聚集等對癥治療。入院后第2日患者出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)熱、胡言亂語及認知功能明顯下降。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,不語、理解力計算力等明顯下降、反應(yīng)遲鈍;雙側(cè)瞳孔等大形圓、直徑約3 mm,直接及間接對光反射靈敏;眼球各向活動檢查不合作,伸舌居中,鼻唇溝無變淺;四肢肌力不合作,四肢自主活動可;四肢肌張力正常;四肢腱反射對稱存在;共濟運動檢查不合作;雙側(cè)針刺痛覺檢查不合作,痛刺激躲避靈敏;雙側(cè)病理征陰性;腦膜刺激征陰性。完善腦電圖:中度異常腦電圖;12月26日檢查腦脊液常規(guī)提示:腦脊液壓力200 mmH2O、WBC 140×106/L、RBC 200×106/L、單核細胞20%、多核細胞80%、潘氏蛋白定性(+-)。腦脊液生化:Cl 117.7 mmol/L、GLU 3.71 mmol/L、ADA 1.8 U/L、蛋白定量 0.42 g/L;腦脊液墨汁染色:未查見新型隱球菌。腦脊液一般細菌涂片:未查見細菌。腦脊液結(jié)核桿菌DNA陰性。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦脊液、腦電圖檢查結(jié)果,考慮患者病毒性腦炎可能性大,予阿昔洛韋注射液0.5 ivgtt q8h抗病毒、甘露醇125 mL ivgtt q12h聯(lián)合甘油果糖250 mL ivgtt qd脫水降顱壓及補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療,患者癥狀無明顯改善,并出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,最高體溫達40℃左右,外送腦脊液自身免疫性抗體(-),血清T-SPOT(+),PPD皮試(+)。12月31日再次復(fù)查腦脊液常規(guī):腦脊液壓力160 mmH2O、WBC 160×106/L、RBC 100×106/L、單核細胞95%、多核細胞5%、潘氏蛋白定性(+-)。腦脊液生化:Cl 120.6 mmol/L、GLU 2.8 mmol/L、ADA 6 U/L、蛋白定量 1.45 g/L。腦脊液墨汁染色:未查見新型隱球菌。腦脊液一般細菌涂片:未查見細菌??紤]患者病情緩解不明顯、持續(xù)性高熱,抗病毒治療后腦脊液細胞數(shù)及蛋白較前增加,血清T-SPOT(+)及PPD皮試(+),不能排除結(jié)核性腦膜腦炎可能,予停用阿昔洛韋抗病毒,同時予利福平0.45 qd、吡嗪酰胺0.5 tid、異煙肼0.6 ivgtt qd、乙胺丁醇0.75 qd聯(lián)合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd診斷性抗結(jié)核治療,患者體溫逐漸恢復(fù)正常,入院12日后患者未再發(fā)熱,但精神癥狀、認知功能無改善。再次復(fù)查頭顱CT示(圖1C):左側(cè)顳葉、島葉大片低密度影并少許片絮稍高密度影,腦梗死并出血轉(zhuǎn)化?患者頭顱CT提示左顳葉、島葉壞死也為病毒性腦炎常見發(fā)病部位,但不能排除結(jié)核感染所致血管內(nèi)膜炎導(dǎo)致腦壞死可能。復(fù)查頭顱血管CTA仍未見明顯異常(圖1D)?;颊呖菇Y(jié)核治療后精神癥狀、認知功能改善不明顯及復(fù)查頭顱CT檢查結(jié)果,仍不能排除病毒性腦炎可能,在診斷性抗結(jié)核治療同時再次給予阿昔洛韋0.5 ivgtt q8h抗病毒治療,患者未再胡言亂語及發(fā)熱,認知功能較前好轉(zhuǎn)。2019年1月10日復(fù)查腦脊液常規(guī):腦脊液壓力100 mmH2O、白細胞數(shù)30×106/L、紅細胞計數(shù)360×106/L、潘氏蛋白定性(+)。腦脊液生化:蛋白定量0.72 g/L,余無特殊。結(jié)合患者治療效果及腦脊液復(fù)查結(jié)果,綜合考慮患者病毒性腦炎可能性大,予停用抗結(jié)核藥,并繼續(xù)使用阿昔洛韋0.5 ivgtt q8h抗病毒治療至足療程。1月13日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個月電話隨訪患者,患者認知功能好轉(zhuǎn),無胡言亂語及發(fā)熱。

    2?討論

    病毒性腦炎是由多種病毒感染所致的腦實質(zhì)炎癥反應(yīng),最常見為單純皰疹病毒感染所致[1]。病毒性腦炎患者臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、精神行為異常、意識障礙、認知功能障礙等,癥狀嚴(yán)重的患者往往遺留后遺癥。其中,精神行為異常及認知功能障礙為病毒性腦炎患者最主要臨床表現(xiàn)之一,文獻報道[2]大約75%的病毒性腦炎患者出現(xiàn)精神癥狀。病毒性腦炎患者腦脊液檢查白細胞數(shù)輕度升高,多在(50×106/L~100×106/L),以淋巴細胞或單核細胞為主,早期可能以多核細胞占優(yōu)勢,腦脊液蛋白輕到中度升高,糖氯化物正常[3]。本例患者以發(fā)作性意識障礙入院,入院后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、精神行為異常及認知功能障礙與病毒性腦炎常見臨床表現(xiàn)相符,腦脊液檢查白細胞及蛋白輕度升高、糖氯化物正常也符合病毒性腦炎特點。病毒性腦炎患者頭顱CT檢查50%左右可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳葉或額葉低密度灶,在低密度灶中出現(xiàn)高密度灶提示出血轉(zhuǎn)化,但在癥狀出現(xiàn)早期頭顱CT檢查可能是正常的,此時頭顱MRI對早期診斷及顯示病變區(qū)域幫助較大[4]。本例患者住院期間復(fù)查頭顱CT顯示左側(cè)顳葉、島葉大片低密度影并少許片絮稍高密度影的影像學(xué)特點與文獻[4]報道的病毒性腦炎好發(fā)部位一致。但患者入院行頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常的特點也與文獻[4]相符合,提示早期懷疑病毒性腦炎的患者最好及早完善頭顱MRI檢查[5]或住院期間動態(tài)復(fù)查頭顱CT以了解病灶變化情況,以免導(dǎo)致誤診的發(fā)生。雖然,本例患者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查均支持病毒性腦炎診斷,但在治療過程中我們?nèi)哉`診為結(jié)核性腦膜腦炎,并給予了診斷性抗結(jié)核治療。分析原因如下:第一,本例患者入院后給予阿昔洛韋抗病毒治療,但患者仍持續(xù)性高熱達7日,復(fù)查腦脊液提示細胞數(shù)及蛋白均較入院有升高,并且住院期間完善血清T-SPOT檢測及PPD皮試提示陽性,從而讓我們誤認為抗病毒治療無效,而錯誤地進行了診斷性抗結(jié)核治療。文獻[4]報道病毒性腦炎多急性起病,病后數(shù)日可出現(xiàn)持續(xù)性高熱,這與本例臨床特點相符。因此,對于高度懷疑病毒性腦炎的患者,在早期數(shù)日之內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性高熱不要輕易調(diào)整治療方案,以免導(dǎo)致誤診的發(fā)生。第二,本例患者入院后行血清T-SPOT檢測陽性,血清T-SPOT檢測即為γ-干擾素釋放試驗,該試驗對輔助檢測診斷肺外結(jié)核具有較高的敏感性[6],但其不能區(qū)分結(jié)核桿菌潛伏感染與活動性結(jié)核病和既往陳舊性結(jié)核,而血清T-SPOT檢測陰性有助于排除結(jié)核病[7],故結(jié)合本例患者的臨床特點考慮血清T-SPOT檢測及PPD皮試陽性可能為患者既往陳舊性感染,與本次發(fā)病無關(guān)。另外,該患者多次檢查腦脊液均未發(fā)現(xiàn)糖氯化物下降,也與結(jié)核性腦膜腦炎的腦脊液特點不相符,由于我們忽視了這一點,而片面強調(diào)了血清T-SPOT檢測陽性的意義,導(dǎo)致了誤診的發(fā)生。

    綜上所述,病毒性腦炎與結(jié)核性腦膜腦炎臨床特點表現(xiàn)有很多相似之處,早期往往不易區(qū)分,及早對懷疑病毒性腦炎患者行頭顱MRI檢查對于發(fā)現(xiàn)病灶至關(guān)重要。另外,我們不能以血清T-SPOT檢測陽性作為結(jié)核診斷的確切依據(jù),而應(yīng)該結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析,才能做出正確診斷,避免誤診的發(fā)生。

    參?考?文?獻

    [1]CHO T A,MCKENDALL R R.Clinical approach to the syndromes of viral encephalitis,myelitis,and meningitis[J].Handb Clin Neurol,2014,123:89-121.

    [2]ZHAO L,ZHOU M K,WANG B,et al.Clinical characteristics and outcome of clinically diagnosed viral encephalitis in southwest China[J].Neurol Sci,2015,36(12):2191-2197.

    [3]BALE J F JR.Virus and immune-mediated encephalitides:epidemiology,diagnosis,treatment,and prevention[J].Pediatr Neurol,2015,53(1):3-12.

    [4]吳江,賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:100-105.

    [5]MISRA U K,KALITA J,PHADKE R V,et al.Usefulness of various MRI sequences in the diagnosis of viral encephalitis[J].Acta Trop,2010,116(3):206-211.

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    (收稿日期:2020-05-31?修回日期:2020-08-02)

    (編輯:梁明佩)

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