小兒病毒性腦炎的診斷與治療

姜麗

摘要：目的 分析小兒病毒性腦炎臨床特征，總結(jié)診斷與治療經(jīng)驗。方法 2013年1月～2014年10月，醫(yī)院診斷確診病毒性腦炎44例，采用CT、腦電圖（EEG）、MRI、腰穿檢查（34例），結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷；急性期及早給予抗病毒治療，首選更昔洛韋，密切監(jiān)測肝功能及血常規(guī)，給藥時間10～15 d，同時對癥治療，地西泮止驚治療，甘露醇、地塞米松降顱壓，注意維持水電解質(zhì)均衡，6例患者聯(lián)合丙種球蛋白，劑量400 mg/kg·d，連用3～5 d，對癥治療發(fā)熱、昏迷，恢復(fù)期給予康復(fù)訓(xùn)練、中樞神經(jīng)營養(yǎng)劑治療。結(jié)果 重癥病毒性腦炎61.36%（27/44）；重癥者MRI異常率、CT異常率、腦電圖異常率、典型臨床表現(xiàn)率高于普通者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腦脊液檢查異常91.18%（31/34），細胞數(shù)增多為5～1000個/mm3，以淋巴細胞增多為主，蛋白輕度上升0.5～1.0 g/L，壓力增高11例，糖與氯化物正常；急性期治療時間2 w～1個月，近期預(yù)后不佳11例，1例重癥病毒性腦炎死亡，遠期預(yù)后不佳17例。結(jié)論 小兒病毒性腦炎采用影像學(xué)檢查、腰穿、腦電圖、臨床表現(xiàn)聯(lián)合診斷并不困難，治療需及早采用抗病毒、降顱壓治療，以減輕中樞神經(jīng)損傷。

關(guān)鍵詞：病毒性腦炎；診斷；治療；并發(fā)癥

病毒性腦炎是一組由病毒感染引起急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變癥候群，年發(fā)病率約為3.5～4.7/10萬，包括單純皰疹病毒性腦炎、普通病毒性感染性腦炎等，全世界已知上百種病毒與病毒性腦炎有關(guān)，但僅1/3～1/4可確定致病病毒[1]。病毒性腦炎病變常侵犯腦膜甚至擴散至腦實質(zhì)，病程多兇險，多見于小兒，過去該病致殘率、致死率較高，存活患者也常伴有后遺癥，近年來該病診療水平明顯提高，但仍有部分患兒預(yù)后欠佳[2]。小兒病毒性腦炎癥狀表現(xiàn)多種多樣，輕重懸殊，尚無規(guī)范的診療路徑，總結(jié)經(jīng)驗非常必要。2013年1月～2014年10月，醫(yī)院診斷確診病毒性腦炎44例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組44患兒，其中男30例、女14例，年齡4個月～11歲、平均（5.5±1.4）歲。癥狀表現(xiàn)：發(fā)熱43例、頭痛35例、嘔吐18例、抽搐21例、嗜睡15例、昏迷17例、巴氏征陽性18例、腦膜刺激征陽性20例。

1.2方法 采用CT、腦電圖（EEG）、MRI、腰穿檢查（34例）。CT檢查采用多層螺旋CT，舉證512×512，MRI采用E2.0T 型MRI掃描機，T1加權(quán)成像采用TRT00ms。ECG檢查采用16導(dǎo)腦電圖機掃描計，按照10-20系統(tǒng)放置碘基，時間常數(shù)0.3s，濾波50 Hz，分別進行單、雙極掃描，記錄30 min。治療包括抗病毒治療，對于疑似的病毒性腦膜炎，及早給予抗病毒治療，針對HSV腦炎采用更昔洛韋，伴有水痘帶狀皰疹的病毒性腦炎也采用更昔洛韋，劑量10 mg/kg·d，治療期間密切監(jiān)測肝功能與血常規(guī)，給藥時間10～15 d。對癥治療包括地西泮止驚治療，對于伴有顱內(nèi)壓升高小兒給予甘露醇、地塞米松降顱壓，注意維持水電解質(zhì)均衡，邊脫水邊補液，預(yù)防脫水過度。6例患者聯(lián)合丙種球蛋白，劑量400 mg/kg·d，連用3～5 d。針對患者發(fā)熱、昏迷等癥狀對癥治療，恢復(fù)期給予康復(fù)訓(xùn)練、中樞神經(jīng)營養(yǎng)劑治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 以WPS 數(shù)據(jù)表錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)學(xué)處理，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1診斷結(jié)果 44例患兒，其中27例診斷為重癥病毒性腦炎，余17例診斷為普通病毒性腦炎。重癥患兒CT異常主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)病灶，可累及白質(zhì)，MRI表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)異常，普通患兒CT表現(xiàn)為輕度異常。重癥者MRI異常率、CT異常率、腦電圖異常率、典型臨床表現(xiàn)率高于普通者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。34例患者進行腦脊液檢查，檢查顯示異常31例，細胞數(shù)增多為5～1000個/mm3，以淋巴細胞增多為主，蛋白輕度上升0.5～1.0 g/L，壓力增高11例，糖與氯化物正常。

2.2預(yù)后 急性期治療時間2 w～1個月，近期預(yù)后不佳11例，主要表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)差，2例遺留癲癇，1例重癥病毒性腦炎死亡。遠期預(yù)后不佳17例，主要為神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如感覺障礙。

3 討論

3.1小兒病毒性腦炎診斷 小兒病毒性腦炎發(fā)病率高，這與兒童血腦屏障尚不完善有關(guān)，病毒極易透過血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病。多數(shù)患兒急性起病，早期診斷困難，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，特別是普通患兒，本次研究中普通腦炎典型臨床表現(xiàn)占11.76%，且典型臨床表現(xiàn)鑒別并不容易[3]。該病進展迅速，需及早診斷，與癲癇、智力低下等疾病鑒別。

小兒病毒性腦炎診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、腦電圖、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、腰穿等， CT、MRI、腦電圖、腰穿是診斷主要方法，腰穿可反映腦脊液成分變化，但腰穿接受率低，實驗室檢查時間長、病毒分離率低。本次研究顯示三種方法可有效鑒別診斷重癥腦炎，指導(dǎo)早期強化治療，改善患者預(yù)后。CT檢查病毒性腦炎，可了解病變嚴重程度、范圍，為診斷提供有效的信息。MRI無創(chuàng)，可較早顯示病變的部位、大小、范圍、程度，為早期鑒別診斷創(chuàng)造了條件。EEG檢查接受率高，可反映神經(jīng)細胞異常生理電，早期病毒性腦炎異常率較高，研究中普通病毒性腦炎腦電圖異常率也達到47.06%，是重要的參考指標。病毒性腦炎以腦膜或腦實質(zhì)水腫、充血為主要病理改變。

典型的病毒性腦炎CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)低密度灶，或有混雜密度灶，多數(shù)邊界清晰，MRI中T1WI可見不均勻低信號影，出血者為高信號影，T2WI表現(xiàn)為高信號，邊界清楚，多為為斑片狀、腦回樣強化病灶[3]。需注意的是，不同時間段影像學(xué)、腦電圖檢查表現(xiàn)可存在較大的差異，特別是疾病早期，異常檢出率相對較低，對于普通的腦炎不推薦CT、MRI檢查，對于病情進展的重癥腦炎，再考慮MRI檢查，以提高敏感性。一般而言感染2 d后腦電圖檢查便可出現(xiàn)異常，陽性率高，在早期診斷中價值更高。

3.2小兒病毒性腦炎治療 小兒病毒性腦炎治療方法基本成熟，包括抗病毒治療、支持治療、對癥治療、免疫治療等，抗病毒治療首選更昔洛韋，利巴韋林、單磷酸阿糖腺苷也是治療小兒病毒性腦炎的有效藥物?？共《局委熕幬锆熜c劑量、應(yīng)用時間、療程有關(guān)，及早用藥非常關(guān)鍵[4]。重癥腦炎需大劑量用藥。對癥支持治療可改善患兒的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，用藥時需注意控制用藥速度，脫水補液治療需適度，避免過度脫水。對于激素、免疫球蛋白治療小兒病毒性腦炎尚存在爭議，一般不推薦激素治療，對于頑固性難治性病毒性腦炎才考慮激素治療，丙種球蛋白治療病毒性腦炎尚缺乏高質(zhì)量系統(tǒng)評價證據(jù)[5]。進入康復(fù)期，有必要采用康復(fù)訓(xùn)練、腦神經(jīng)營養(yǎng)等康復(fù)治療，以降低后遺癥發(fā)生風險。

3.3小結(jié) 小兒病毒性腦炎診斷包括臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查、腰穿、腦電圖，臨床表現(xiàn)、腦電圖及腰穿腦脊液檢查是首選，重癥進展期腦炎選擇MRI，治療需及早采用抗病毒治療，積極對癥治療，以減輕中樞神經(jīng)損傷。近年來基因靶向治療藥物開始涌現(xiàn)，但大規(guī)模應(yīng)用于臨床有待時日。

參考文獻：

[1]Seki M， Suzuki S， Suzuki N，et a1. Limbic encephalitis up to date [J].Nippon Rinsho， 2011， 69（3）：442-447.

[2]謝藝紅，楊進業(yè)，譚毅，等.病毒性腦炎臨床特征分析及臨床診斷質(zhì)量評價[J].疾病監(jiān)測，2012，27（4）：256-259.

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[5]王團美，查文婷.丙種球蛋白聯(lián)合阿昔洛韋 / 更昔洛韋治療小兒病毒性腦炎的 meta 分析[J].中南藥學(xué)，2015，13（1）：99-101.

編輯/蔡睿琳