楊鳳云教授辨治膝骨性關節(jié)炎經(jīng)驗探析

梅 鷗，王麗華

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）指導 楊鳳云

膝骨性關節(jié)炎是一種慢性退行性疾病，其主要病理改變是膝關節(jié)軟骨的破壞，以膝關節(jié)疼痛、畸形、活動障礙為主要臨床表現(xiàn)。在65歲以上老年人中，8.1%為癥狀性膝骨性關節(jié)炎，且呈上升趨勢［1］。目前西醫(yī)尚無針對膝骨性關節(jié)炎的特效治療，往往使用非甾體抗炎藥等進行對癥處理，但長期使用有一定不良反應；而終末期膝骨性關節(jié)炎則使用膝關節(jié)置換術(shù)進行治療，也有著創(chuàng)傷大、花費高的缺點［2］。中醫(yī)藥治療膝骨性關節(jié)炎有著價格低廉、副作用小等優(yōu)勢。

楊鳳云教授系省級名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師。楊鳳云教授30余年來從事中醫(yī)骨傷科研、教學及臨床工作，尤其是他以中醫(yī)藥理論為指導，在膝骨性關節(jié)炎的診治方面有著豐富經(jīng)驗及深入研究，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨楊教授學習，現(xiàn)將楊教授對膝骨性關節(jié)炎的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 風寒濕邪為標，肝腎不足為本

中醫(yī)學中無膝骨性關節(jié)炎病名，歷來膝骨性關節(jié)炎都被歸為“痹證”范疇，以“膝痹病”稱之。《素問·痹論》曾對痹證有著詳細闡述，即所謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。明代《癥因脈治》則指出“痹者閉也，經(jīng)絡閉塞，麻痹不仁”。以此推之，所謂膝痹病即為在風寒濕邪侵襲下，引發(fā)氣血閉阻，經(jīng)絡不通，繼而引發(fā)膝關節(jié)疼痛、麻木、重著等癥。故當前對膝骨性關節(jié)炎之遣方用藥，最常見者便是祛風濕藥［3］。然膝骨性關節(jié)炎除此之外，尚有關節(jié)周圍肌肉萎縮、肌力減退、軟骨退變等病理改變，因此膝骨性關節(jié)炎尚不足以全部歸為風寒濕等外邪所致?！端貑枴っ}要精微論》如是闡述筋與膝之關聯(lián)，“膝者筋之府”。且膝關節(jié)又為下肢股骨與脛骨之樞機，故膝痹之為病，不可離筋骨而論。《素問·五臟生成》又曰：“肝之合筋也……腎之合骨也?！惫手蜗ケ圆。L寒濕者，皆為其標，而肝腎不足則為其本，治之應本于肝腎論治也。目前流行病學調(diào)查也指出，膝骨性關節(jié)炎好發(fā)于老年人與女性，此特點正好與《素問·上古天真論》中所提到的年老者易肝腎日虧的生理狀態(tài)及女性發(fā)生肝腎不足更早的生理特點相符?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，膝骨性關節(jié)炎的主要病理變化，在于膝關節(jié)軟骨退變，而所謂軟骨者，脫離不開中醫(yī)學之“筋骨”的范疇。且關節(jié)軟骨退變主要影響因素便是年齡，亦與中醫(yī)學中所言年老之人、肝腎日虧、筋骨失養(yǎng)之論相合。綜而論之，膝骨性關節(jié)炎是由于素體年老，肝腎不足，腎精肝血不足以濡養(yǎng)筋骨，導致筋骨失養(yǎng)，不榮而痛，而歷年來不斷侵襲于膝的風寒濕邪又于此蓄積，致使邪正交爭失衡，風寒濕邪阻塞于經(jīng)絡之間，阻滯氣機，故氣血不通，又生瘀血，則見不通而痛［4］。故治療時應當標本兼治。

2 祛風濕散寒治其標，補肝腎筋骨壯其本

在長期的臨床實踐中，楊鳳云教授對膝骨性關節(jié)炎形成了系統(tǒng)的認識，總結(jié)了一套行之有效的治療方法。楊鳳云教授認為，針對膝骨性關節(jié)炎的治療，不可一味使用祛風濕止痛與活血止痛等常規(guī)方法。這些方法雖然可起一時之效，然未能祛除根本，極易反復，且祛風濕止痛之藥與活血之藥多為辛熱之品，久之耗傷陰液，又將加重患者肝腎不足之證，導致反復遷延，最終只能更換關節(jié)。因此臨床用藥當標本兼顧，一方面予祛風濕散寒止痛，另一方面予補益肝腎之品，恢復肝腎對筋骨之濡養(yǎng)，如此才可見長期之效。正如《素問·刺法論》中所強調(diào)的正氣作用，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。風寒濕之邪常有，若無正氣抗邪，病必反復，故補益肝腎以壯正氣，不可廢也。

3 遣方用藥，辨證施治

楊鳳云教授在標本兼治的基礎上針對膝骨性關節(jié)炎進行診治，常使用加味陽和湯進行治療。加味陽和湯者源自清代王維德《外科證治全生集》之名方陽和湯，楊教授于臨證中加以化裁，其組成如下：熟地黃15 g，肉桂10 g，鹿角膠6 g（烊化），麻黃6 g，白芥子6 g，雞血藤10 g，木瓜6 g，炮姜炭6 g，漢防己6 g，甘草3 g。

3.1 加味陽和湯的方義 熟地黃者，味甘微苦，性微溫，《本草從新》言其可滋腎水，封填骨髓……補益真陰；肉桂者，味辛、甘，性大熱，《醫(yī)學啟源》載其可補下焦不足，又可溫通經(jīng)脈；鹿角膠者，性溫，味甘、咸，補益肝腎，益精養(yǎng)血；且三藥皆歸肝腎二經(jīng)，三藥合用，正可補益肝腎之虧，使肝腎精血得以源源不竭滋養(yǎng)筋骨，以收壯膝強膝之功。麻黃者味辛、微苦，性溫，可宣通經(jīng)絡、開腠理、散寒結(jié)，使為風寒濕邪所阻滯之經(jīng)絡重開。白芥子，味辛，性溫，能消散寒濕之邪所凝結(jié)之痰。加以雞血藤、木瓜舒經(jīng)活絡，漢防己祛風消腫止痛；炮姜炭燮理陰陽；甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，一者補益肝腎，強壯筋骨以治其本；一者祛風寒濕邪，通絡止痛以治其標，共奏標本兼治之效。

3.2 加味陽和湯的療效機制 楊教授還積極開展加味陽和湯療效機制的藥理學與細胞生物學研究，以達到匯通中西、弘揚國粹之用。在所開展的體外實驗與動物實驗表明，加味陽和湯可通過激活Wnt/βcatenin信號通路發(fā)揮其軟骨保護作用，以延緩膝骨性關節(jié)炎進展［5］。

3.3 加味陽和湯的臨證加減 楊鳳云教授指出，膝骨性關節(jié)炎患者有其特有的發(fā)病規(guī)律，膝骨性關節(jié)炎之為病也非一朝一夕而成，乃是常年的邪氣侵襲積累與正氣損耗之平衡被打破所致。此平衡被打破的原因多是氣候變化及勞累，此也是膝關節(jié)疼痛常見的加重或誘發(fā)因素。當邪正之間的平衡被打破后，患者常因膝關節(jié)疼痛而就醫(yī)。由氣候變化而誘發(fā)者，多為膝關節(jié)復感風寒濕邪之侵襲，加之素體年老，膝關節(jié)筋骨正氣不足以抗邪而發(fā)病，其病機之主要方面在于外邪，應以祛風散寒、除濕止痛治之。故在遣方用藥時應重用方中麻黃、白芥子、雞血藤、木瓜、漢防己。而對于因勞累而誘發(fā)疼痛者，多是由于正氣被耗，不足以抗衡風寒濕邪，其病機之主要方面在于內(nèi)虛，應以補益肝腎，強壯筋骨治之。在施治時則要重用熟地黃、鹿角膠、肉桂，補足肝腎之陰陽，使腎精肝血得以化生，筋骨恢復滋養(yǎng)，恢復膝關節(jié)正氣以對抗外邪。在對加味陽和湯的臨證加減中，楊教授還強調(diào)，膝骨性關節(jié)炎的治療乃是一個系統(tǒng)性工程，在患者就醫(yī)求診時，務必要給予患者相關教育，不可待癥狀一好轉(zhuǎn)，便不再復診，而應乘勢追擊加以鞏固，繼續(xù)予補益肝腎之治療。否則患者內(nèi)虛未復，若不繼續(xù)鞏固，來日又易復發(fā)，使病程遷延惡化，則難治矣。

4 病案舉隅

患者，女，67歲，2018年12月5日初診，主訴：右膝關節(jié)時發(fā)疼痛3年余?；颊?日前因氣溫驟降，右膝關節(jié)疼痛加重，平躺休息尚可，站立行走則加重，右膝關節(jié)屈伸時有摩擦感，關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有壓痛，伴有口淡不渴，腰膝酸軟，形寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖而有瘀點，苔白，脈細澀。X線片示：右膝關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣骨贅形成，關節(jié)軟骨下硬化。西醫(yī)診斷：膝骨性關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹病，辨證屬腎陽虧虛、寒凝血瘀之證。治以溫腎壯陽、散寒化瘀為法。予加味陽和湯7劑：鹿角膠6 g（烊化），肉桂10 g，熟地黃15 g，麻黃10 g，白芥子10 g，雞血藤20 g，木瓜6 g，炮姜炭6 g，漢防己10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者避風寒，避免膝關節(jié)負重活動。2018年12月12日二診，患者訴服藥4劑后，右膝關節(jié)疼痛明顯減輕，可以正常行走，現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛消退，伴口淡不渴，仍有腰膝酸軟，手足不溫，舌淡胖苔薄白，脈細緩。予繼服加味陽和湯14劑，調(diào)整如下：熟地黃20 g，肉桂10 g，鹿角膠10 g（烊化），麻黃6 g，白芥子6g ，雞血藤10 g，木瓜6 g，炮姜6 g，漢防己10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。2018年12月22日三診，患者訴服藥10劑后，腰膝不適明顯減輕，手足溫，夜尿頻次減少，舌淡紅苔薄白，脈緩。囑患者停藥，平日生活注意腰部與膝部保暖，適當運動沐浴陽光以助陽氣生發(fā)。

按：患者為老年女性，《素問·上古天真論》中如此闡述老年女性之生理狀態(tài)，“女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”。其正處于精氣衰竭的狀態(tài)中，而腎內(nèi)藏精氣，化生元陽。精氣日衰，則腎陽漸竭?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩鴱娬{(diào)陽氣對筋骨的濡養(yǎng)作用，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。腎陽虧虛，則不足以溫煦筋骨。故此患者在氣溫驟降之時，身遭寒邪所克，而又素體陽虛，無力勝邪，故寒邪凝于經(jīng)脈，阻塞氣血成瘀，乃見諸癥。所謂急者治其標，故患者初診時，加味陽和湯重用麻黃、白芥子等辛溫散寒之品，以祛寒邪，且重用雞血藤通絡活血，以解寒凝血瘀之證。待患者外邪漸去，疼痛消除之時，則調(diào)整加味陽和湯之劑量，重用鹿角膠、肉桂等補陽之藥，予熟地黃以陰中求陽，以鼓舞患者腎中陽氣，使腎中陽氣得以溫煦腰膝肢體，則患者腰膝酸軟、四肢不溫之證亦解。且患者本元得固，正氣得復，倘使風寒濕邪再乘四季之變而來，亦無憂矣。