林潔教授從心與脾胃論治妊娠惡阻經(jīng)驗

謝 建

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）指導(dǎo) 林 潔

妊娠惡阻是妊娠婦女的常見病、多發(fā)病，是指妊娠早期（6周左右），出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈倦怠，惡聞食氣，甚或食入即吐的癥狀。又稱“子病”“病兒”“妊娠阻病”［1］。西醫(yī)稱之為妊娠期惡心嘔吐，嚴(yán)重者叫妊娠劇吐，癥狀輕者無需藥物治療，重者以維持體液及新陳代謝平衡為治療原則，必要時終止妊娠［2］。一項薈萃分析表明，妊娠期惡心嘔吐影響全世界近70%的妊娠期婦女［3］。尤其在現(xiàn)代社會環(huán)境下，妊娠婦女承受著心理的壓力與身體不適，此病會降低孕婦的生活質(zhì)量，減少工作時間，對社會產(chǎn)生較大的影響［4］。目前大部分學(xué)者認(rèn)為此病以沖氣上逆、胃失和降為主要病機(jī)，多以胃為關(guān)鍵，常累及肝脾兩臟［5］。筆者導(dǎo)師林潔教授、主任醫(yī)師，從事臨床工作20余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗，對妊娠惡阻有著獨(dú)到的見解及診療經(jīng)驗，現(xiàn)將她從心與脾胃論治妊娠惡阻經(jīng)驗介紹如下。

1 心神所傷，脾胃升降失常為主要病機(jī)

1.1 情志過極，心神所傷，累及他臟 心主神志，且為五臟六腑之大主，人體的意識、思維、情志等精神活動都由心所主宰。在妊娠后，尤其是妊娠之初，婦女的情緒會有較大的起伏變化，欣喜、恐懼、緊張、焦慮甚至抑郁等情緒在妊娠期女性中都很常見。有調(diào)查研究表明精神緊張、情緒抑郁、壓力大的婦女更容易患上妊娠惡阻［6］。而這些過激的情志實則由心而發(fā)，當(dāng)這些情志積蓄后，首先受到傷害的便是心神，如《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》中說：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·勞傷》也認(rèn)為“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心”。從經(jīng)絡(luò)上看，“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”，心與胞宮通過胞脈相聯(lián)系，心神的變化必將影響胞宮胞脈。林潔教授認(rèn)為妊娠后情志的變化，致使心神受損，心神不安，亦不能安五臟六腑，機(jī)體處于失調(diào)狀態(tài)，各臟腑功能亦受影響，出現(xiàn)心悸胸悶、失眠夢多、惡心、厭食、嘔吐等癥狀。

1.2 脾胃虛弱或受邪，氣機(jī)升降失常 脾胃乃氣機(jī)升降的樞紐，脾胃功能正常，則各臟腑氣機(jī)升降有序。妊娠后，氣血循沖任及胞脈下注胞宮以養(yǎng)胎，沖任氣血壅滯，氣機(jī)難以暢達(dá)?！毒霸廊珪D人規(guī)》中載：“凡惡阻多由胃虛氣滯，然亦有素本不虛，而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆等癥?！比粼袐D本身脾胃虛弱，或外邪致脾胃氣機(jī)不暢，此時脾氣不升，則感覺頭暈乏力、倦怠嗜睡，胃氣不降，則會出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等臨床表現(xiàn)。如《備急千金要方·妊娠惡阻第二》曰：“阻病者，患心中憒憒，頭重眼眩，四肢沉重，懈墮不欲執(zhí)作，惡聞食氣……此由經(jīng)水既閉，水漬于臟，臟氣不宣通，故心煩憒悶，氣逆而嘔吐也?！敝赋雠K氣不通、氣機(jī)不暢是妊娠惡阻的重要病因。林潔教授認(rèn)為，婦女妊娠后，身體與心理會發(fā)生諸多的改變以適應(yīng)這個過程，這些改變作用于素體脾胃虛弱或外邪致脾胃氣機(jī)不暢的婦女，則更容易導(dǎo)致脾胃升降失常，發(fā)生妊娠惡阻。

2 情志療法與中藥治療相結(jié)合

2.1 情志調(diào)整為重要方法 由于妊娠惡阻與精神壓力互為影響因素，由此形成惡性循環(huán)，因此引導(dǎo)患者調(diào)整情緒、釋放壓力是預(yù)防及治療本病的重要手段。一項調(diào)查表明，沒有計劃懷孕且經(jīng)歷妊娠嘔吐的婦女心理適應(yīng)能力差的發(fā)生劇吐的風(fēng)險較高，但與壓力水平相關(guān)的妊娠劇吐可由社會支持進(jìn)行調(diào)解［7］。林潔教授在接診情志異常、心理壓力較大的患者時，會囑其放松心情、調(diào)整心態(tài)，重視與家人、朋友溝通，家庭社會也應(yīng)予以必要的理解與支持，消除不良情緒的影響。對于癥狀較輕的患者，情志調(diào)整法能讓患者在非藥物干預(yù)的情況下順利度過此期；對于癥狀較重的患者，情志調(diào)整法也有助于減輕患者的身體不適。

2.2 中藥治療輕、簡、效 蘇葉黃連湯和香砂六君子湯都是治療妊娠惡阻的常用方，林潔教授將二者合方化裁為基礎(chǔ)方治療各種類型的妊娠惡阻。其常用方組成如下：蘇葉、黃連、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、姜半夏、陳皮、砂仁、桑寄生、菟絲子。方中蘇葉、黃連二者比例為2∶1，黃連性苦降，善于清上中二焦之火，五志過極化火傷及心神或心火旺、心神不安者，以黃連清心火而安心神；胃腑實熱而有嘔吐泛酸者，黃連又可清胃火而止嘔抑酸。蘇葉既理氣寬中助脾胃升降有序，又約束黃連之苦寒?dāng)∥?，兩者合用各擅其長。香砂六君子湯益氣化痰、理氣暢中，使中焦氣機(jī)升降有序，脾健胃和而嘔吐止。桑寄生與菟絲子補(bǔ)腎安胎，防治胎動不安。諸藥相合，此方有清心除煩、暢達(dá)氣機(jī)、止嘔安胎的作用，針對各種類型的妊娠惡阻均有良效。該方有以下用藥特點(diǎn)：藥性輕靈平和，藥味簡單卻顧護(hù)周全，治病與安胎并舉，不過用收斂沉降之味止嘔以防留邪傷胎。

2.3 用藥靈活加減 臨床上妊娠惡阻患者證型多樣，針對患者伴隨癥狀的不同，恰當(dāng)?shù)乃幬都訙p猶如錦上添花。胸腹氣滯明顯者，蘇葉改用蘇梗；因嘔吐出現(xiàn)傷陰癥狀者，黨參改為太子參，再加生地黃滋陰生津；脾胃虛弱明顯者，加用山藥、蓮子健運(yùn)脾胃；心火旺者，以蓮子心助黃連清心安神；嘔吐酸水者，加用海螵蛸制酸止嘔。

2.4 重視服藥方法 中藥內(nèi)服治療本病效果良好，但對嘔吐頻繁、劇烈者，由于給藥途徑受限，療效難以滿意。因此，在以中藥湯劑治療本病時，服藥方法尤為重要。林潔教授囑咐患者將中藥水煎后作茶飲，在嘔吐間歇期少量頻服，避免一次多量飲用刺激腸胃而加重嘔吐，在嘔吐頻劇時也不宜強(qiáng)行服藥，容易拒藥嘔吐造成藥物浪費(fèi)而不能發(fā)揮真正的藥效。

3 驗案舉隅

患者，女，30歲，孕1產(chǎn)0，2019年7月1日初診。主訴為“停經(jīng)62天，頭暈、惡心、干嘔10余天，嘔吐酸水3天”。患者于停經(jīng)48天行B超發(fā)現(xiàn)“宮內(nèi)妊娠40±天，單活胎”，隨即出現(xiàn)頭暈、惡心、干嘔等癥，以為是早孕反應(yīng)未就診，3天前出現(xiàn)嘔吐酸水，頭暈加重，于婦科門診就診?；颊呙妗⒋缴?，自覺頭暈明顯，時常干嘔，偶有吐酸水，每日2～3次；食欲不佳，感乏力、嗜睡，二便調(diào)；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈緩滑。14歲初潮，月經(jīng)3～4天/30天，末次月經(jīng)2019年4月30日，平素月經(jīng)正常，2年前因胚胎停育行清宮術(shù)后，月經(jīng)量減少了約1/3。此次得知妊娠后擔(dān)心再次胚胎停育而感到焦慮、緊張。查B超：宮內(nèi)妊娠50+天，單活胎；性激素2項：人絨毛膜促性腺激素（HCG）98 109 mIU/ml，孕酮（P）23.07 ng/ml；血常規(guī)：正常。中醫(yī)診為妊娠惡阻，證屬脾胃虛弱。治以健脾益胃、清心安神、止嘔安胎。處方：蘇葉 10 g，黃連5 g，蓮子心 5 g，黨參 15 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，甘草5 g，陳皮6 g，姜半夏10 g，砂仁5 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，海螵蛸10 g。7劑，水煎代茶飲，少量頻服。并囑患者放松心情，不要焦慮、緊張，家人多與之溝通。2019年7月10日二診，患者訴頭暈、干嘔、乏力等癥明顯緩解，吐酸水1次/1～2天，食欲欠佳，仍有嗜睡。予以香砂六君子湯加減：黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓 10 g，甘草 5 g，山藥 10 g，陳皮6 g，姜半夏 6 g，砂仁5 g，桑寄生 10 g，海螵蛸10 g。5劑，水煎代茶飲，少量頻服。2019年7月15日三診，患者已無頭暈、嘔吐、吐酸水等癥，偶感惡心，食欲好轉(zhuǎn)。復(fù)查性激素2項、B超均正常。與患者交談后得知患者焦慮、緊張的情緒已無，囑其繼續(xù)保持良好心態(tài)，不適隨診。

按語：患者面唇色淡，頭暈、惡心干嘔、乏力、嗜睡、納差，考慮是脾胃虛弱，脾不升清、胃不降濁所致，所以用香砂六君子湯以健脾益胃，理氣暢中。詢及患者曾胚胎停育而有焦慮、緊張的情緒，又嘔吐酸水，苔薄黃，表明患者尚有情志過極化火，影響心胃，故用蘇葉黃連湯及蓮子心清火寧心，且囑患者調(diào)節(jié)情緒，以助寧心安胃。治病不忘安胎，桑寄生、菟絲子用之。全方有健脾益胃、清心安神、止嘔安胎之功，切合病機(jī)，療效確切。二診時患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，但食欲欠佳、嗜睡，考慮乃脾胃素虛，易生痰濕，清氣不升困阻中焦所致，繼續(xù)予以香砂六君子湯加減醒脾開胃、益氣化痰，鞏固療效。三診患者諸癥已無，遵“中病即止”的原則不再用藥，仍囑咐保持良好心態(tài)，避免情志過極使得病情反復(fù)或變生他癥。

4 結(jié)語

目前西醫(yī)學(xué)對妊娠期惡心嘔吐的病因、發(fā)病機(jī)制仍有待繼續(xù)研究，激素刺激理論、進(jìn)化適應(yīng)理論和心理易感性理論等單一的理論都不能令人信服［8］。中醫(yī)學(xué)對妊娠惡阻的認(rèn)識由來已久，已趨成熟，林潔教授在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，還認(rèn)為妊娠惡阻與情志過極、心神受損有關(guān)，治療上重視情志調(diào)整，中藥輔以清心安神之味，臨床療效肯定，且安全性高。針對妊娠惡阻患者口服湯藥困難的現(xiàn)象，可以嘗試多劑型、多途徑給藥，如丸劑、皮下注射劑、肛門給藥等以提高療效。嚴(yán)重的妊娠惡阻須及時采取中西醫(yī)聯(lián)合治療，以免貽誤病情，損害母胎健康。