醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

宋杰，曲桂玉，林云英，侯姍姍，吳炳義

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特點(diǎn)在于融合醫(yī)療與養(yǎng)老兩部分資源，為老年人提供醫(yī)療及生活服務(wù)。國內(nèi)已有學(xué)者構(gòu)建醫(yī)院及養(yǎng)老院的安全評價指標(biāo)[1-2]。 由于醫(yī)養(yǎng)融合后收治的老年人有著復(fù)雜的健康狀況和感知障礙[3]，不能照搬已有的評價體系用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因此，急需構(gòu)建符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特色的老年人安全管理評價指標(biāo)。 WRS（物理-事理-人理）方法論，它包括物、事、人3 個方面，分別將物質(zhì)基礎(chǔ)、系統(tǒng)方法、人員關(guān)系有機(jī)地結(jié)合為一個整體[4]，并廣泛應(yīng)用于安全管理方面[5-6]。 行為安全2-4 模型作為安全事故的分析模型， 其認(rèn)為事故發(fā)生的根本原因為組織欠缺安全文化[7]。 由此可見，保障老年人安全，做好安全管理要從安全文化抓起。因此，本研究將以安全文化、行為安全2-4 模型為基礎(chǔ)結(jié)合WRS 管理方法論，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理的評價指標(biāo)。 該指標(biāo)體系一方面評價養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理水平， 另一方面有利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全文化不斷優(yōu)化， 為民政部門制定考核標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)的初步擬定 通過查閱國內(nèi)外有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全評價指標(biāo)的文獻(xiàn)資料[3，8-9]，《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》《患者安全目標(biāo)》等文件[10-11]，初步擬定3 個一級指標(biāo)，13 個二級指標(biāo)，34 個三級指標(biāo)。理論模型圖如圖1 所示。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價指標(biāo)體系理論模型

1.2 德爾菲專家咨詢 采用德爾菲法函詢調(diào)查，對初步擬定的指標(biāo)的本質(zhì)和內(nèi)涵， 及其條目設(shè)置、表述、各指標(biāo)的重要性等咨詢專家意見，整理與分析函詢結(jié)果，進(jìn)一步篩選指標(biāo)。 專家函詢表包含前言、專家基本情況調(diào)查表、指標(biāo)重要性判斷、專家意見或建議共4 個部分。選取來自山東省、廣東省、河北省、北京市、 重慶市、 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理、綜合醫(yī)院老年病科臨床護(hù)理、 老年護(hù)理教育及民政部門養(yǎng)老專員5 個領(lǐng)域的專家作為函詢對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，從事老年專業(yè)10年以上。最終有26 名專家完成2 輪函詢，專家年齡為40～56（48.42±4.32）歲，副高職稱為 17 名（65%），正高職稱 9 名（35%）；碩士及以上學(xué)歷為 13 名（50%）；護(hù)理管理專家 6 名（23%），安全管理專家 4 名（15%），老年護(hù)理教育專家7 名（27%），老年臨床護(hù)理專家5名（20%），及民政部門專家 4 名（15%）；專家工作年限 12～27（19.38±4.87）年，其中 10～15 年為 7 名（27%），16～20 年為 9 名（35%），21～25 年為 6 名（23%），25年以上為 4 名（15%）。

本研究采用親自發(fā)放和電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放和回收問卷， 咨詢前向?qū)＜医榻B本研究的基本情況，研究目的和問卷填寫方法。 以專家的意見呈現(xiàn)較好的集中趨勢為停止函詢標(biāo)準(zhǔn)。 問卷的修改原則：刪除或修改專家對于某項條目“非常重要”選擇率＜30%，均值＜4.0，變異系數(shù)＞0.3；對有 2 名及以上專家提出的同一意見的指標(biāo)， 結(jié)合指標(biāo)內(nèi)容和專家意見，經(jīng)研究小組討論后，對指標(biāo)進(jìn)行刪除、增加或修改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0、 邁實(shí)層次分析法軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，專家咨詢確定指標(biāo)體系，層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性及權(quán)威程度 專家函詢的積極系數(shù)以問卷的回收率表示。2 輪函詢回收率分別為85%（26/30），100%，有效率均為 100%。 表明專家的積極性良好。 提出意見的專家人數(shù)分別為21 名（81%）和 4 名（15%）。

專家的權(quán)威程度 （Cr） 一般由專家的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算術(shù)均數(shù)表示。 本研究專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)的平均系數(shù)為0.942，專家對指標(biāo)的平均熟悉程度為0.818， 專家的權(quán)威程度為0.880（＞0.7）[11]，表明專家權(quán)威性較高，代表性良好，對指標(biāo)體系有可信的預(yù)測精度。

2.2 專家意見的集中程度 以專家的評分均值、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分率來表示。均數(shù)和滿分率越大，標(biāo)準(zhǔn)差越小，則該指標(biāo)越重要，專家意見越集中。第1 輪函詢，所有指標(biāo)評分均值為3.82～5.00， 標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.86，滿分率在11.8%～100.0%；第2 輪函詢，所有指標(biāo)評分均值為4.29～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～0.75，滿分率為41.2%～100.0%。 由此可見，專家意見集中程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）2 項指標(biāo)反映。一般變異系數(shù)（CV）要求在 0.3 以下[12]。 結(jié)果顯示：第1輪函詢 CV 在 0～0.21，＞0.1 的指標(biāo)較多，說明專家對某些指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度較低；第2 輪函詢CV 在0～0.17，其中多數(shù)指標(biāo)＜0.1，說明專家對指標(biāo)意見趨于一致。W 值0～1，越接近1 說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[12]。具體見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 指標(biāo)體系的確定 第1 輪專家咨詢，全部專家同意一級指標(biāo)的分類維度。 對于二級指標(biāo)，1 名專家提出“規(guī)章制度”與應(yīng)明確為“安全規(guī)章制度”，經(jīng)過研究小組討論后決定， 采納專家意見。 對于三級指標(biāo)，增加“醫(yī)療用品”、“診療安全”、“特殊護(hù)理”指標(biāo)項；多名專家提出，“食品安全”隸屬于與“基礎(chǔ)照護(hù)安全”，且滿足剔除標(biāo)準(zhǔn)，故予以剔除；將“護(hù)士與護(hù)理員比”與“護(hù)理員與床位比”2 項合并為“人力資源構(gòu)成比”，并完善指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。 修改“發(fā)現(xiàn)危險意識”為“排查安全問題”。第2 輪專家咨詢，專家對一級指標(biāo)與二級指標(biāo)意見一致，無修改之處。 三級指標(biāo)中“保障老年人心理安全”修改為“精神-心理安全”，“保障老年人身體安全”修改為“生理安全”。最終確立了由3 項一級指標(biāo)，13 項二級指標(biāo)，36 項三級指標(biāo)構(gòu)成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理的評價指標(biāo)體系。

2.5 指標(biāo)權(quán)重 一級指標(biāo)中權(quán)重占比由大到小為人理、事理、物理，分別為 0.376、0.333、0.290。二級指標(biāo)中權(quán)重占比最大的前3 位分別是管理人員、 醫(yī)務(wù)人員、照護(hù)安全，權(quán)重分別是 0.128、0.096、0.084。 三級指標(biāo)中權(quán)重占比最大的前3 位的是生理安全，精神-心理安全，安全檢查，權(quán)重分別為0.064、0.064、0.036。 各指標(biāo)內(nèi)涵及權(quán)重詳見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價指標(biāo)體系

續(xù)表2

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價指標(biāo)框架合理 行為安全2-4 模型認(rèn)為[7]，事故發(fā)生的直接原因為人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，間接原因為安全知識不足，安全意識不高，安全習(xí)慣不佳，根本原因為組織欠缺安全文化。安全文化呈金字塔樣排列，由下往上分別為，安全物質(zhì)文化，安全制度文化、安全知識文化，安全價值觀文化[14]。 但他們忽視了系統(tǒng)中客觀存在的重要性，而WRS 管理方法論則彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)， 并同時體現(xiàn)了安全文化的內(nèi)涵。 以行為安全2-4 模型、安全文化為基礎(chǔ)，結(jié)合WRS 管理方法論，三者之間相互關(guān)聯(lián)，相互補(bǔ)充，作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價指標(biāo)構(gòu)建的良好理論依據(jù)。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于民政部門管轄， 所以本研究在專家咨詢時納入2 名民政部門的養(yǎng)老管理人員，從而使函詢結(jié)果更為全面。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價指標(biāo)內(nèi)容全面 權(quán)重的大小可以明確各項指標(biāo)的重要程度，使不同的指標(biāo)具有可比性。 權(quán)重值越大，說明該指標(biāo)的重要性越大。本研究的構(gòu)建結(jié)果顯示，一級指標(biāo)中“人理”所占的權(quán)重最高，“事理”次之，“物理”最低?！叭死怼睓?quán)重值最高，這與安全文化中處于金字塔尖的安全價值觀層次相對應(yīng)。 國內(nèi)外學(xué)者在進(jìn)行構(gòu)建無陪護(hù)病房、ICU 護(hù)理安全及用藥安全管理評價指標(biāo)體系時均認(rèn)為“人員”占有相當(dāng)重要的位置[15-17]，這與本研究的結(jié)果相一致。

二級指標(biāo)中，指標(biāo)無明顯變化。多名專家認(rèn)為只靠規(guī)章制度來提高安全水平是不夠的， 價值觀念層面的提升才是改變不安全現(xiàn)狀的根本， 這與行為安全2-4 模型不謀而合。經(jīng)層次分析結(jié)果得出，權(quán)重較高的指標(biāo)為 “醫(yī)務(wù)人員”、“管理人員”， 且均隸屬于“人理”之下的二級指標(biāo)。因此，將安全文化滲透到老年人安全管理工作中去，促使安全行為的養(yǎng)成，是老年人安全管理的可靠策略。

三級指標(biāo)中，指標(biāo)條目做了大幅度的調(diào)整。共有15 名專家對三級指標(biāo)提出意見和建議。 2 名專家認(rèn)為在“醫(yī)務(wù)人員”中“保障老人安全”與“安全行為”過于模糊，應(yīng)從具體的方面制定評價指標(biāo)，經(jīng)小組討論后決定，更改為“精神-心理安全”和“生理安全”，并且在第二輪咨詢中，這兩項得到了較高的認(rèn)可。生理安全的權(quán)重在三級指標(biāo)中最高，其次為精神-心理安全。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見的生理安全問題有跌倒、壓瘡、墜床、及誤服藥物等，且發(fā)生率高達(dá)50%以上[1]。所以保障老年人生理安全是老年人安全管理工作中最重要的評價指標(biāo)。其次，抑郁作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見的心理問題[18-19]，嚴(yán)重威脅了老年人的心理健康，所以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的精神-心理安全也不容小覷。本研究基于患者參與患者安全以及WRS 管理方法論中“人理”是人與人之間的關(guān)系，這兩個角度出發(fā)，老年人在自身安全也應(yīng)發(fā)揮重要作用，所以增設(shè)了“老年人”這一安全指標(biāo)，其包含“自我管理”與“自我保護(hù)”。 但是在專家咨詢中，并未得到所有專家的一致認(rèn)可，這也是本研究需要再次深入討論的部分。

3.3 本研究的局限性 研究小組在保證嚴(yán)謹(jǐn)科研態(tài)度的前提下認(rèn)真篩選指標(biāo)， 確保了各指標(biāo)客觀可靠。 但由于人力、時間、經(jīng)費(fèi)等因素使研究處于初級階段，并未對本評價指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)證研究，從而彌補(bǔ)因?qū)＜易稍儙淼闹饔^制約的不足。因此，下一步本研究將該評價指標(biāo)體系應(yīng)用到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全管理測評中，在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)本評價體系的不足，并逐步完善。