乳腺癌雙職雙軌個案管理模式的應用效果觀察

鄧妍，胡露紅

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

研究顯示責任制整體護理工作模式導入個案管理模式有助于臨床路徑、 單病種管理及慢性病長期照護的開展和管理[1]。 而個案管理是一種適應腫瘤多學科綜合治療的全新護理工作模式和護理服務(wù)理念，是一種對患者、醫(yī)療團隊及社會均有益的實踐探索，它打破了醫(yī)療服務(wù)時間、空間上的局限，體現(xiàn)了全程化、專業(yè)化的護理服務(wù)內(nèi)涵。個案管理模式在我國內(nèi)地屬于起步階段， 怎樣在國內(nèi)護士人力普遍不足、護士專科知識缺乏、個案管理培訓欠缺的現(xiàn)狀下開展個案管理工作,成為首要的關(guān)注點，據(jù)世界造口治療師協(xié)會統(tǒng)計，雙職造口治療師占17%[2]，我國主要以造口治療師兼護士長為雙職的主要形式， 為滿足臨床需求，經(jīng)我院護理專家討論，確定為責任護士兼?zhèn)€案管理師的雙職角色， 并創(chuàng)立個案管理雙軌工作模式， 即通過多學科診療模式（multidisciplinary team，MDT）和跟醫(yī)查房模式對患者進行管理，本研究通過探索適合國內(nèi)的乳腺癌雙職雙軌個案管理模式， 旨在提高乳腺癌患者滿意度， 改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 研究對象

選取2018 年7 月—2019 年1 月收入我科的乳腺癌患者88 例。按照所在病區(qū)分為觀察組和對照組各44 例。 收治于二病區(qū)的患者為觀察組，收治于一病區(qū)的進入對照組。 入觀察組標準為：（1）已確診乳腺癌患者；（2）自愿參加并簽署知情同意書，可以接受5 年以上隨訪的患者。 排除標準為：（1）有理解或閱讀障礙者；（2）有精神疾病患者。 觀察組平均年齡為（47.70±12.10）歲，30 例接受了乳腺癌改良根治術(shù)；38 例接受了腋窩淋巴結(jié)清掃：32 例病理類型為浸潤性導管癌；35 例接受了化療；16 例接受了放療。 對照組平均年齡為（48.50±11.80）歲，33 例接受了乳腺癌改良根治術(shù)；40 例接受了腋窩淋巴結(jié)清掃：33 例病理類型為浸潤性導管癌；37 例接受了化療；15 例接受了放療。 2 組患者年齡、婚姻狀況、醫(yī)保情況等一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 對照組 由單獨的個案管理師對患者實施常規(guī)護理,包括圍手術(shù)期護理及出院后居家延伸護理、隨訪。

2.2 觀察組

2.2.1 雙職個案管理師的準入資格 雙職個案管理師的準入資格確定為：“具有護士職業(yè)證書， 本科學歷及以上， 護師及以上職稱， 有5 年的?？乒ぷ鹘?jīng)驗， 通過外出進修共通性培訓及?？苽€案管理學習4 周，獲得個案管理師結(jié)業(yè)證，返院后必須根據(jù)?？苽€案管理師輪轉(zhuǎn)培訓計劃輪轉(zhuǎn)， 包括門診、B 超、MRI室、手術(shù)室、病理科、腫瘤科以及乳腺專科護理學習，每周從事責任護士工作時間≥21 h，自愿選擇個案管理發(fā)展方向的， 有較強責任心和奉獻精神”。雙職個案管理師的候選人是根據(jù)護士自愿報名、護士長推薦、護理部審核而產(chǎn)生。

2.2.2 雙職個案管理師雙軌干預方法 觀察組接受雙職雙軌個案管理師的全程個性化護理，乳腺癌患者入院至最后1 次化療結(jié)束約6 個月。 個案管理師將乳腺癌患者診治過程中的入院時、手術(shù)前、手術(shù)后、第1 次化療后、出院后、第4 次化療后、最后1 次化療后、每次靶向治療后、放療后、內(nèi)分泌治療作為關(guān)鍵點，預計進行為期5 年的個案管理工作，每6 個月進行階段評價1 次，了解患者相關(guān)情況，包括對病理確診為乳腺癌患者，解釋個案管理工作的目的及期限、需要患者配合的內(nèi)容以及對患者的意義，取得其知情同意并簽字后，實施“一對一”個案管理服務(wù)。制定乳腺癌個案管理檔案，包括患者基本信息、手術(shù)前后、放化療前后、靶向治療、內(nèi)分泌治療的相關(guān)信息表格，根據(jù)患者不同階段的需求編制的隨訪模版等，根據(jù)各項復查指標的變化情況給予及時干預，并保證個案資料的完整性。 通過面訪、電訪、短信咨詢隨訪等方式，為患者進一步提供咨詢，結(jié)合患者的需求，制作展架、乳腺癌卡通版健康教育手冊、功能鍛煉操視頻，完成不同階段的健康教育及功能鍛煉指導，協(xié)調(diào)檢查預約，協(xié)助患者轉(zhuǎn)介。

2.3 評價方法 研究者在干預6 個月末， 進行第1階段性評價。 （1）乳腺癌患者生活質(zhì)量：使用乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表 （Functional Assessmentof Cancer Therapy-Breast Cancer, FACT-B）中文版，該工具包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5 個部分，共36 個條目，按照 Likert 5 級評分，計0～4 分，正向條目直接計分，逆向條目得分=（4-選項分），各條目得分值相加為總得分，經(jīng)驗證有較高的信效度[3]。 在手術(shù)及第1 次化療后、全部化療完成后，需要患者填寫。 （2）淋巴水腫發(fā)生率：由個案管理師在患者每次入院時定點為患者臂圍測量，方法是取5 點測量臂圍，尺骨莖突中點為0 點，從0 點開始每隔10 cm 為一點，直至40 cm 處，測量每一點的臂圍，記錄5 點臂圍中健患側(cè)最大差值；臂圍與健側(cè)手臂圍相差＞2 cm 即為淋巴水腫[4]。（3）皮下積液發(fā)生率：皮下積液判斷標準為觸及皮下有明顯波動感，穿刺抽吸出液體量≥5 mL[5]；皮下積液發(fā)生率由管床醫(yī)生在換藥期間進行皮下積液的評價， 個案管理師主動詢問。（4）患者滿意度：采用自制的患者對護理工作的滿意度調(diào)查問卷，包括10 個條目，在患者全部化療結(jié)束后進行調(diào)查，每個條目評分標準為從非常不滿意到非常滿意為0～10 分，總分為0～100分，在患者全部化療結(jié)束后填寫。

2.4 統(tǒng)計學方法 將原始數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，雙人核對。 計數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較以χ2檢驗；計量資料以均數(shù)、標準差描述，組間采用獨立樣本t 檢驗比較。

3 結(jié)果

3.1 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分比較 干預6 個月末，觀察組雙職雙軌個案管理過程中，共轉(zhuǎn)介10例次至腫瘤科進行放療，除主動干預時間外，共接收患者微信咨詢273 人次。 觀察組在手術(shù)加第1 次化療和全部化療結(jié)束后在除情感狀況維度以外的生活質(zhì)量得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與對照組比較患者手術(shù)加第1 次化療時除生理狀況、 社會狀況2 個維度的生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他項目均有統(tǒng)計學意義，尤其是 2 組患者在全部化療結(jié)束以后生理狀況、社會狀況、情感狀況、 功能狀況及附加狀況5 個維度的生活質(zhì)量得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分比較（，分）

表1 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分比較（，分）

注：t1、P1 為觀察組手術(shù)加第1 次化療、全部化療結(jié)束后生活質(zhì)量得分比較；t2、P2 為對照組和觀察組手術(shù)加第1 次化療生活質(zhì)量得分；t3、P3 為對照組和觀察組全部化療結(jié)束后生活質(zhì)量得分比較。

對照組（n=44） 觀察組（n=44）手術(shù)加第1 次化療 干預6 個月末 手術(shù)加第1 次化療 干預6 個月末生理狀況維度 2.00±1.08 3.03±0.97 2.46±0.87 3.77±0.36 5.210 ＜0.001 1.532 0.132 3.926 ＜0.001社會狀況維度 2.86±0.95 3.19±0.81 3.18±0.55 3.91±0.16 4.774 ＜0.001 1.175 0.246 5.112 ＜0.001情感狀況維度 2.74±0.76 3.20±0.67 3.29±0.62 3.54±0.41 1.263 0.218 2.503 0.016 2.259 0.030功能狀況維度 1.11±0.77 2.37±1.12 1.71±0.91 2.93±0.69 4.002 ＜0.001 2.522 0.015 2.154 0.038附加關(guān)注維度 2.16±0.43 2.45±0.62 2.80±0.58 3.48±0.37 3.669 0.001 4.334 ＜0.001 7.140 ＜0.001總得分 2.17±0.61 2.89±0.58 2.69±0.47 3.53±0.25 5.881 ＜0.001 3.332 0.002 4.212 ＜0.001項目t1 P1 t2 P2 t3 P3

3.2 2 組乳腺癌患者個案管理效果比較 干預6 個月末， 觀察組患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），在淋巴水腫并發(fā)癥發(fā)生方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組乳腺癌患者個案管理效果比較

4 討論

4.1 實施雙職雙軌個案管理提高了乳腺癌患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果表明， 觀察組在手術(shù)加第1 次化療和全部化療結(jié)束后在除情感狀況維度以外的生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），考慮可能與雙職個案管理師聯(lián)合多學科團隊對患者進行系統(tǒng)性評估，擬定管理計劃,提供患者所需的相關(guān)照護；定期指導乳腺癌患者及家屬診療照護計劃、 各治療階段的短期及長期治療目標， 使其了解病情進展過程、治療計劃、檢查過程、用藥情形、化療的療程、術(shù)后康復計劃，并評估其認知及接受情況，促使其更好地配合治療； 提供乳腺癌患者及家屬面對診斷及治療時的心理支持，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，所以患者在手術(shù)加第1 次化療到全部化療結(jié)束期間有安全感，心理適應狀況良好。與對照組比較患者手術(shù)加第1 次化療時生理狀況、社會狀況2 個維度的生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在生理狀況維度方面，乳腺癌手術(shù)對于患者而言創(chuàng)面較大、身體形象外觀變化顯著、傷口的愈合以及上肢功能的恢復緩慢，加之第1 次化療導致患者脫發(fā)，胃腸道反應較重，夜間睡眠情況差，觀察組通過手術(shù)后及第1 次化療后面訪給予指導及心理支持，無法實質(zhì)上緩解患者術(shù)后及化療后身體的乏力、虛弱。 在社會狀況維度方面，根據(jù)FACT-B 的社會狀況維度對應條目包含伴侶關(guān)系及性生活，與邢唯杰等的研究結(jié)果觀察組患者術(shù)后1 個月婚姻關(guān)系維度的生活質(zhì)量得分效果不顯著相近[6]。 尤其是在患者全部化療結(jié)束以后生理狀況、社會狀況、情感狀況、功能狀況及附加狀況5 個維度的生活質(zhì)量得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 總之，雙職個案管理師作為責任護士經(jīng)常與患者及家屬溝通，是患者和家屬與其他醫(yī)療團隊間的溝通橋梁，同時，雙軌的工作模式有效的提高了淋巴水腫及皮下積液的規(guī)范化功能鍛煉指導，對預防乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有一定的指導作用，間接改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。

4.2 實施雙職雙軌個案管理降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者滿意度 研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05），乳腺癌長時間的治療過程中， 雙職個案管理師的支持和監(jiān)護不僅能促進患者完成治療， 又能及時解決患者治療過程中發(fā)生的問題，預防并發(fā)癥的發(fā)生，另外雙職個案管理師通過乳腺癌功能鍛煉操視頻， 使患者對于不同時期的功能鍛煉方式有更好的了解，“一對一” 的動態(tài)管理能及時糾正患者日?；顒蛹肮δ苠憻挿绞郊皶r機的錯誤，有效的預防皮下積液。在淋巴水腫并發(fā)癥發(fā)生方面， 考慮可能與個案管理師淋巴水腫知識缺乏，本研究樣本量較少，以及隨訪時間較短有關(guān)，乳腺癌術(shù)后3～5 年都有發(fā)生淋巴水腫的風險， 專家建議5 年的隨訪足以準確記錄淋巴水腫的發(fā)病率[7]。 部分學者建議定期監(jiān)測臂圍，注意早期預防以及加強淋巴水腫相關(guān)健康教育是乳腺癌患者長期隨訪的重要的關(guān)鍵組成部分[8-9]，部分研究者強調(diào)為患者制定長期隨訪評估的照護計劃， 指導患者保持健康的體質(zhì)指數(shù)， 降低淋巴水腫風險的生活方式，以及患者的自我監(jiān)測[10-11]?；颊邼M意度的提高是多種因素綜合作用的結(jié)果，雙職個案管理師為患者提供全程監(jiān)督、咨詢和指導，提高其治療的依從性，改善了健康結(jié)局，最終提高了患者滿意度。