嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題
——專家研討會會議紀(jì)要

“嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題專家研討會”于2020年6 月13 日在上海召開。本次會議由毛萌（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）教授主持，到會專家包括王惠珊（中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心）、李在玲（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、向偉（海南醫(yī)學(xué)院）、許春娣（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、徐樨巍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、盛曉陽（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、童梅玲（南京市婦幼保健院）教授（按姓氏筆畫排序）。會議中分別由李在玲和盛曉陽教授作了“嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題原因及處理建議”的報告，之后與會專家結(jié)合臨床進(jìn)行了探討。針對臨床上常見而又容易出現(xiàn)診治不當(dāng)?shù)膵雰狠p度的喂養(yǎng)相關(guān)問題，與會專家提出了實用的建議，會議內(nèi)容整理如下。

較大比例的嬰兒存在輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題。來自中國15個主要城市的橫斷面研究顯示，33.6%的嬰兒存在與喂養(yǎng)相關(guān)的胃腸道問題，表現(xiàn)為溢奶、過度哭鬧、稀便、排便困難/大便干結(jié)等癥狀。

嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題與多種因素相關(guān)，包括消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟（解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟和功能發(fā)育不成熟）、喂養(yǎng)方式、牛奶蛋白過敏及其他因素（乳糖不耐受、疾病恢復(fù)期、早產(chǎn)兒、飲食因素等）。

嬰兒期，消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，尤其4月齡內(nèi)的小嬰兒，易導(dǎo)致胃食管反流和溢奶，以及腹瀉、便秘或糞便潴留等。同時，嬰兒的消化酶發(fā)育尚不完善，胰液及其消化酶的分泌易受各種因素影響，而蛋白質(zhì)消化不良易引起腹痛、腹瀉、便秘等癥狀。

此外，嬰兒胃腸道和免疫系統(tǒng)的發(fā)育完善有賴于腸道菌群的定植。腸道菌群定植過程始于妊娠期間，并持續(xù)至3 歲。喂養(yǎng)方式、飲食改變、抗生素、腸道感染以及潛在疾病等多種因素均可能影響腸道菌群定植，導(dǎo)致嬰兒腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而引起腸粘液層厚度變薄，通透性增加以及免疫系統(tǒng)成熟延遲，最終產(chǎn)生一系列消化系統(tǒng)癥狀。

近年來提出的“微生物-腸-腦軸”（microbiota and the gut–brain axis，MGBA）概念提示，腸道菌群失調(diào)可改變MGBA的多條信息交流通路，從而引發(fā)輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題。腸道菌群失調(diào)可改變短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致腸道滲透性異常，毒素和腸道菌群通過上皮屏障觸發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腸道神經(jīng)系統(tǒng)和系統(tǒng)免疫功能失調(diào)，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等喂養(yǎng)問題。腸道菌群失調(diào)還可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常。腸道菌群還可通過合成神經(jīng)遞質(zhì)影響胃腸道功能。

牛奶蛋白過敏是導(dǎo)致嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題的原因之一。牛奶蛋白過敏最常見的形式是IgE介導(dǎo)型，通常在嬰兒第一次接觸含牛奶蛋白制品的2 小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為嘔吐、紅斑、蕁麻疹、血管性水腫、嗜睡或呼吸系統(tǒng)癥狀。除此之外，牛奶蛋白過敏還有非IgE 介導(dǎo)型和IgE、非IgE 混合介導(dǎo)型。非IgE 介導(dǎo)型牛奶蛋白過敏主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如嘔吐、反流、腹痛、腹瀉、便血、持續(xù)性便秘等。

乳糖不耐受也可引發(fā)嬰兒的輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題，主要表現(xiàn)為腹瀉、腸脹氣、腹痛等。乳糖不耐受原因包括：①先天性乳糖酶缺乏；②疾病、環(huán)境因素?fù)p傷小腸粘膜表面絨毛，造成繼發(fā)性或獲得性乳糖酶缺乏；③早產(chǎn)兒和剛出生的嬰兒腸粘膜發(fā)育不成熟，乳糖酶活性偏低。此外，抗生素使用容易造成抗生素相關(guān)性腹瀉。早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，相比足月兒更易出現(xiàn)喂養(yǎng)相關(guān)問題。

輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題一般不會導(dǎo)致嬰兒生長發(fā)育遲緩，但會造成家長的困擾，針對以上造成嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題的原因，可予以不同的干預(yù)處理。

對于消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟的嬰兒而言，母乳是最佳的食物。研究顯示，母乳中存在蛋白水解系統(tǒng)。母乳中蛋白質(zhì)的水解自乳腺開始。母乳中的蛋白水解酶系統(tǒng)定向水解部分蛋白質(zhì)，如酪蛋白，幫助嬰兒消化吸收；母乳中的蛋白酶抑制劑則可以使免疫球蛋白、乳鐵蛋白等免于被分解，保持其結(jié)構(gòu)完整，從而發(fā)揮其生物活性。母乳中的蛋白酶可進(jìn)一步到達(dá)嬰兒胃腸道，幫助蛋白質(zhì)的消化。母乳中含有雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌，可增加嬰兒腸道有益菌數(shù)量，抑制致病菌繁殖。母乳低聚糖可選擇性促進(jìn)雙歧桿菌生長，減少致病菌定植。母乳中的核苷酸也可改善腸道菌群。此外，母乳中還存在其他生物活性物質(zhì)。

當(dāng)各種原因無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時，可選用合適的配方奶喂養(yǎng)嬰兒。研究顯示，相比整蛋白嬰兒配方粉，部分水解蛋白嬰兒配方粉中蛋白質(zhì)能更好的被機(jī)體消化利用。嬰兒配方粉中添加功能明確的益生菌/益生元可保持嬰兒腸道菌群的平衡狀態(tài)，促進(jìn)腸道健康，如添加雙歧桿菌、牛乳源性低聚糖等。嬰兒配方粉中添加適量的核苷酸，也可顯著增加嬰兒糞便中的雙歧桿菌，降低嬰兒腹瀉風(fēng)險。

此外，由于嬰兒胃腸道解剖結(jié)構(gòu)以及消化功能的不成熟，無論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，正確的哺喂姿勢，如喂奶時的乳頭含接，喂奶過程中以及喂奶結(jié)束后的拍嗝等護(hù)理都非常關(guān)鍵。

針對牛奶蛋白過敏，近期發(fā)布的中東共識建議，部分水解蛋白配方可以作為牛奶蛋白過敏嬰兒在使用深度水解蛋白配方或氨基酸配方后的過渡配方。盡管有爭論存在，但是一些研究顯示，水解蛋白可通過免疫調(diào)節(jié)作用而預(yù)防濕疹的發(fā)生。一些體內(nèi)外模擬試驗發(fā)現(xiàn)，蛋白水解產(chǎn)物能降低腸道通透性、改善屏障功能，減少抗原攝取和固有層腸道免疫細(xì)胞與抗原的接觸，從而減輕過敏癥狀。蛋白水解產(chǎn)物可作用于腸系膜淋巴結(jié)，增加調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞數(shù)量，在誘導(dǎo)免疫耐受中起關(guān)鍵作用。蛋白水解產(chǎn)物對系統(tǒng)性免疫系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用，可上調(diào)產(chǎn)生IL-10 等抑炎因子的調(diào)節(jié)性B細(xì)胞[1]。

對于乳糖不耐受的嬰幼兒，可以選擇低/去乳糖配方，或添加乳糖酶，補(bǔ)充雙歧桿菌等益生菌，以改善和促進(jìn)機(jī)體對乳糖的代謝吸收，從而緩解癥狀。抗生素相關(guān)腹瀉可停用抗生素，并適當(dāng)使用腸蠕動抑制劑、益生菌等。對于傳統(tǒng)嬰兒配方奶中POP結(jié)構(gòu)的棕櫚油所引起的胃腸道癥狀，可選擇不含棕櫚油的配方奶，不僅可預(yù)防便秘，還可促進(jìn)脂肪酸與鈣質(zhì)吸收，改善骨質(zhì)代謝[2-3]。也可用β-棕櫚酸（OPO 結(jié)構(gòu)脂）代替棕櫚油（POP 結(jié)構(gòu)），降低腸道脂肪酸鈣皂的形成，從而增加嬰兒對脂肪酸和鈣的吸收利用，進(jìn)而改善便秘、腹痛等消化問題[4]。

與會專家認(rèn)為，嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題概念寬泛，涉及消化、皮膚和呼吸等多個系統(tǒng)，目前尚難以制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也很難進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級。鑒于此，專家建議臨床醫(yī)生做出診斷前應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，例如大便的氣味、性狀、次數(shù)、排便間隔時間等，重點(diǎn)結(jié)合年齡、生長發(fā)育狀況，進(jìn)行鑒別診斷，并參考兒童功能性胃腸病羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，給予正確的評估和干預(yù)。凡疑似有器質(zhì)性疾病應(yīng)及時進(jìn)行相應(yīng)的檢查或轉(zhuǎn)診。嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題主要與嬰兒胃腸道功能發(fā)育不成熟相關(guān)，尤其是4 月齡內(nèi)的嬰兒；牛奶蛋白過敏和乳糖不耐受盡管發(fā)病率較低，但也是引起輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題的原因。目前臨床醫(yī)生對于牛奶蛋白過敏與乳糖不耐受存在過度診治問題，因此規(guī)范臨床醫(yī)生對于嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題的診治，指導(dǎo)臨床實踐至關(guān)重要。此外，盡管部分水解蛋白配方粉對于嬰兒功能性胃腸道問題有益，且能滿足嬰兒正常生長發(fā)育需求，但就目前的證據(jù)而言，尚無法推薦作為所有非母乳喂養(yǎng)嬰兒的最初選擇，而僅能推薦作為有牛奶過敏高風(fēng)險嬰兒的可能選擇。許多輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問題與家長哺喂和照護(hù)方法不當(dāng)具有一定相關(guān)性，因此構(gòu)建宣教平臺，對家長進(jìn)行正確喂養(yǎng)和照護(hù)知識的科普，不僅可有效減少喂養(yǎng)相關(guān)問題，也能消除家長焦慮。