超聲引導下收肌管阻滯與股神經阻滯用于膝關節(jié)鏡半月板損傷術后鎮(zhèn)痛效果的比較

劉明

[摘要] 目的 比較收肌管阻滯（Adductor canal block，ACB）與股神經阻滯（Femoral nerve block，F(xiàn)NB）應用于膝關節(jié)鏡半月板損傷術后鎮(zhèn)痛效果及其對運動功能的影響。 方法 選擇2018年6～12月于我院行單側膝關節(jié)鏡下半月板損傷切除術患者40例，隨機分為兩組，每組20例：分別是收肌管阻滯組（ACB組）和股神經阻滯組（FNB組）。所有患者均在全憑靜脈麻醉喉罩下進行手術，麻醉前在超聲引導下行收肌管阻滯與股神經阻滯，用藥量是0.5%羅哌卡因20 mL。術后記錄2、6、12、24 h靜息下、主動運動和被動運動的視覺模擬評分（VAS）以及股四頭肌肌力分級、麻醉操作及藥物副作用和其他鎮(zhèn)痛藥的用量。 結果 ACB組和FNB組均獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，術后24 h之內的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而兩組患者股四頭肌的肌力在2、6、12 h分別是3（3～4）和1（1～2）、4（3～4）和2（1～2）、4（4～4）和3（3～4）（P<0.01），股四頭肌肌力在24 h左右差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均未觀察到明顯的副作用，也未使用其他鎮(zhèn)痛藥。 結論 無論是ACB還是FNB，在膝關節(jié)鏡半月板損傷術后鎮(zhèn)痛中的效果都非常理想，但是同F(xiàn)NB相比，ACB對運動功能影響非常小，因此對患者進行早期功能鍛煉大有益處。

[關鍵詞] 收肌管阻滯;股神經阻滯;膝關節(jié)鏡;術后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0131-03

Comparison of ultrasound-guided adductor canal block and femoral nerve block for analgesia after knee arthroscopy meniscus injury surgery

LIU Ming

Department of Anesthesiology， Panjin People's Hospital in Liaoning Province， Panjin? ?124000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of adductor block and femoral nerve block on postoperative analgesia and its effect on motor function after knee arthroscopy meniscus injury surgery. Methods Forty patients with unilateral knee arthroscopic meniscus injury from June to December 2018 were randomly divided into two groups， with 20 cases in each group， including adductor canal block group （ACB group） and femoral nerve block group （FNB group）. All patients underwent surgery under the venous laryngeal mask. Before anesthesia， the myocardium block and femoral nerve block were under ultrasound guidance. Before the anesthesia， the myocardium block and the femoral nerve block were guided by ultrasound. The dosage was 0.5% ropivacaine 20 mL. Visual analog scale （VAS） scores for resting， active and passive exercise， and quadriceps muscle strength grading， anesthesia， drug side effects， and other analgesics were recorded at 2， 6， 12， and 24 hours after surgery. Results Both ACB group and FNB group achieved good analgesic effect. There was no significant difference in VAS score within 24 hours after operation. The muscle strength of the quadriceps muscles in the two groups was 3 （3-4） and 1 （1-2）， 4 （3-4） and 2 （1-2）， 4 （4-4） and 3（3-4） at 2， 6， 12 hours （P<0.01）. There was no significant difference in the quadriceps muscle strength within 24 hours（P>0.05）. No significant side effects were observed in either group and no other analgesics were used. Conclusion Both ACB and FNB are ideal for analgesia after knee arthroscopic meniscus injury surgery. However， compared with FNB， ACB has little effect on motor function， so it is beneficial to perform early functional exercise.

[Key words] Adductor canal block; Femoral nerve block; Knee arthroscopy; Meniscectomy; Postoperative analgesia

近年來，隨著微創(chuàng)設備和手術技術的不斷發(fā)展，膝關節(jié)鏡下半月板損傷手術日趨增多，而此手術成敗的關鍵在于術后早期的功能鍛煉，這就要求要有足夠的術后鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)方式是表面麻醉，但明顯鎮(zhèn)痛不足[1-2]。隨著超聲技術在麻醉學科中的普及，股神經阻滯（FNB）已成為膝關節(jié)鏡的經典鎮(zhèn)痛技術，然而，F(xiàn)NB能夠阻滯運動神經，影響患者早期的功能鍛煉。早期提出收肌管阻滯（ACB）主要用于小腿內側和踝關節(jié)的手術[3]。最近，研究人員將其用于全膝關節(jié)置換術的術后鎮(zhèn)痛[4-5]，取得不錯的效果。ACB主要阻滯感覺神經，對運動神經影響很小，有利于患者早期的功能鍛煉。因此本實驗旨在通過對ACB和FNB的比較，來研究兩種方法在術后鎮(zhèn)痛的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年6～12月行單側膝關節(jié)鏡下半月板損傷切除術的患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)（Boby mass index，BMI）18～30 kg/m2，將患者隨機分為兩組，ACB組（20例）和FNB組（20例）。術前充分與患者及家屬溝通，簽署麻醉知情同意書與術后鎮(zhèn)痛知情同意書。下列情況不列入統(tǒng)計范圍：局部麻醉藥過敏史，阿片類藥物成癮史，凝血功能障礙，糖尿病合并周圍神經病變，嚴重心腦血管疾病史。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方式

兩組患者均未給予術前藥物，患者進入手術室后常規(guī)開放靜脈通路，吸氧，監(jiān)測基本生命體征和腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）。麻醉誘導前進行相關操作，ACB組：將患者患側髖關節(jié)外展45°，膝關節(jié)屈曲，常規(guī)消毒后將高頻超聲探頭置于大腿前方，大約位于股骨大轉子與髕骨上緣連線中點[6-7]，識別縫匠肌、股動脈和內收肌管，利用平面內技術注入0.5%的羅哌卡因20 mL。FNB組：常規(guī)消毒后將高頻超聲探頭置于腹股溝折痕處，與折痕平行，識別髂腰肌、股動脈和股神經，利用平面內技術注入0.5%的羅哌卡因20 mL。以上均由同一名有經驗的麻醉醫(yī)師進行操作。確定麻醉起效后進行全麻誘導置入喉罩。

1.3 觀察指標

記錄術后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)下、主動運動（直腿抬高）和被動運動（被動膝關節(jié)屈曲60°）的VAS評分（VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評分≤4分為鎮(zhèn)痛良好，>4分時給予相當劑量的阿片類藥物）;股四頭肌肌力分級（分級標準：0級：無肌肉收縮;1級：有肌肉收縮，但無關節(jié)運動;2級：關節(jié)不抗重力全范圍運動;3級：關節(jié)抗重力全范圍運動;4級：關節(jié)抗部分阻力全范圍運動;5級：關節(jié)抗充分阻力全范圍運動。肌力在0～2 級就可以定義為肌力減弱）;麻醉操作及藥物副作用;鎮(zhèn)痛藥的用量及患者的滿意度評價（以調查問卷的形式進行：0分為非常不滿意，10分為十分滿意）。

1.4 統(tǒng)計學方法

本實驗采用SPSS17.00軟件進行分析。在符合正態(tài)分布的數(shù)據中，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)范圍（IQR）表示，應用秩和檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜息狀態(tài)、主動運動和被動運動VAS評分及股四頭肌肌力分級比較

術后2、6、12、24 h記錄的兩組患者靜息狀態(tài)、主動運動（直腿抬高）和被動運動（被動膝關節(jié)屈曲60°）的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而術后2、6、12 h，ACB組記錄的股四頭肌肌力分級評分顯著高于FNB組（P<0.01）。術后24 h兩組股四頭肌肌力分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組其他情況比較

兩組患者惡心嘔吐及患者滿意度結果無明顯差異（P>0.05），兩組患者均未使用其他鎮(zhèn)痛藥。見表3。

3 討論

術后疼痛治療一直以來備受患者及手術醫(yī)生的關注，尤其是膝關節(jié)手術要求患者早期進行功能鍛煉。與表面麻醉相比，F(xiàn)NB可以提供良好的鎮(zhèn)痛作用，但它能使股四頭肌肌力明顯減弱，從而增加術后跌倒的發(fā)生率。而ACB與FNB相比，能夠提供相當?shù)逆?zhèn)痛效果。

收肌管位于股骨中段前內側，是由縫匠肌、股內側肌、長收肌和大收肌共同圍成的一個管狀腔隙，其間走形著股動脈、股靜脈、隱神經、股神經的股內側肌支和閉孔神經后支，隱神經是純粹的感覺神經[8-9]。超聲引導下ACB可以使藥液在收肌管內充分擴散，達到比單純阻滯隱神經更好的鎮(zhèn)痛效果[10]。在本實驗中，兩組患者在術后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)、主動運動（直腿抬高）和被動運動（被動膝關節(jié)屈曲60°）的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。而兩組患者的術后2、6、12 h股四頭肌肌力分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），F(xiàn)NB組明顯低于ACB組。在術后早期，ACB組患者的股四頭肌肌力也略有下降，這可能是由于局麻藥向上擴散到了股三角區(qū)域。局部神經阻滯的效果在很大程度上取決于局部的藥物劑量，一些研究發(fā)現(xiàn)，使用30 mL的局麻藥就可以蔓延出收肌管，向上阻滯股神經，從而使運動神經阻滯的風險提高[11-12]。而在本實驗中，使用了0.5%的羅哌卡因20 mL，就是為了減少對股神經的阻滯作用。

在本實驗中ACB組患者股四頭肌肌力在手術后12 h之內均為3～4級，能夠抵抗一定程度的阻力，可進行早期功能鍛煉，甚至12 h以后可以下地站立和行走。術后24 h兩組患者股四頭肌肌力分級差異無統(tǒng)計學意義，而且均達到了抬離床面來對抗阻力的程度，可以站立并且行走，可能主要由于羅哌卡因藥效的逐漸減退，導致股四頭肌的肌力逐漸恢復。

國內一些研究比較了術前術后神經阻滯的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)術前進行神經阻滯可以抑制痛覺超敏反應，使術后鎮(zhèn)痛效果更好[13-15]。本研究兩組患者均在麻醉前進行操作，阻斷了圍術期傷害性刺激的傳導，大大地減少了圍術期的全麻用藥量，術中生命體征平穩(wěn)，術后蘇醒迅速，并發(fā)癥較少，充分體現(xiàn)了加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。

綜上所述，ACB和FNB用于膝關節(jié)鏡半月板損傷手術術后鎮(zhèn)痛的效果均非常理想，然而，在術后早期，ACB組的股四頭肌肌力顯著高于FNB組。因此，對患者進行早期功能鍛煉大有裨益，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 諸源江，高志，張宇，等. 收肌管阻滯與表面麻醉用于患者膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J]. 中華麻醉學雜志，2017，37（3）：334-336.

[2] Ng HP，Nordstrom U，Axelsson K，et al. Efficacy of intra-articular bupivacaine，ropivacaine，or a combination of ropivacaine，morphine，and ketorolac on postoperative pain relief after ambulatory arthroscopic knee surgery：a randomized double-blind study[J]. Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）：26-33.

[3] Tsai PB，Karnwal A，Kakazu C，et al. Efficacy of an ultrasound-guided subsartorial approach to saphenous nerve block：A case series[J]. Can J Anaesth，2010，57（7）：683-688.

[4] 白潔，劉鴻濤，孟麗華，等. 右美托咪定復合羅哌卡因連續(xù)收肌管阻滯用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 臨床麻醉學雜志，2019，35（4）：331-334.

[5] 呂培軍，張立敬. 超聲引導下收肌管阻滯與股神經阻滯對膝關節(jié)置換術后運動功能的影響[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（1）：170-172.

[6] 王春光，高磊，馬文海，等. 超聲評估收肌管阻滯的準確位置[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志，2019，35（4）：362-365.

[7] Bendtsen TF，Moriggl BM，Chan V，et al. Basic topography of the saphenous nerve in the femoral triangle and the addutor canal[J]. Reg Anesth Pain Med，2015，40（4）：391-392.

[8] 張鈺，張潔，劉攻儉，等. 隱神經阻滯的臨床研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（2）：196-198.

[9] 馬滿姣，唐帥，崔旭蕾，等. 收肌管阻滯在膝關節(jié)鏡手術中的應用現(xiàn)狀[J]. 臨床麻醉學雜志，2018，34（11）：1129-1132.

[10] 王國慧，耿智隆，馮學亮，等. 超聲引導下收肌管阻滯在小型膝關節(jié)鏡手術術后鎮(zhèn)痛中的應用[J]. 實用醫(yī)學雜志，2017，33（5）：778-781.

[11] Davis JJ，Bond TS，Swenson JD，et al. Adductor canal block：More than just the saphenous nerve？[J]. Reg Anesth Pain Med，2009，34（6）：618-619.

[12] Chen J，Lesser JB，Hadzic A，et al. Adeuctor canal block can result in motor block of the quadriceps muscle[J]. Reg Anesth Pain Med，2014，39（2）：170-171.

[13] 陸捷，張曉麗，倪雪珺. 超前鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術后患者鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 上海醫(yī)學，2011，34（2）：114-117.

[14] 畢振，伍君雄. 術前股神經阻滯對全麻下全膝關節(jié)置換術老年患者的超前鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（6）：1210-1212.

[15] 孫振和，劉丹，劉罡. 術前股神經阻滯對全身麻醉下全膝關節(jié)置換術老年患者的超前鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2018，47（1）：63-65.

（收稿日期：2019-09-29）