慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)中中鼻甲的處理研究進展

鐘莊龍　羅慶

[摘要] 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者是耳鼻咽喉科常見疾病，手術(shù)治療是目前主要治療手段，但術(shù)中是否切除中鼻甲還沒有統(tǒng)一的觀點。本文探討中鼻甲的生理、主張切除中鼻甲的研究、主張保留中鼻甲的研究、切除中鼻甲與否對嗅覺影響的研究及特殊情況下中鼻甲的處理等，為臨床治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉;鼻內(nèi)鏡手術(shù);中鼻甲;嗅覺

[中圖分類號] R765.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0188-05

Research progress of treatment of middle turbinate in nasal endoscopic surgery of chronic rhino-rhinosinusitis with nasal polyps

ZHONG Zhuanglong1， 2? ?LUO Qing3

1.Graduate Department， Medical College of Nanchang University， Nanchang? 330000， China; 2.Department of Otorhinolaryngology， Head and Neck Surgery， Pingxiang People's Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China; 3.Department of Otorhinolaryngology， Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang? ?330000， China

[Abstract] Chronic rhino-rhinosinusitis with nasal polyps is a common disease in otorhinolaryngology， for which surgical treatment is the main treatment method at present， but there is no unified view on whether to remove the middle turbinate or not during surgery. This article explores the physiology of middle turbinate， studies in favor of middle turbinate resection， studies in favor of middle turbinate preservation， studies on the influence of middle turbinate resection on olfactory sense and the treatment of middle turbinate under special circumstances in order to provide reference for the clinical treatment of chronic rhino-rhinosinusitis.

[Key words] Chronic rhino-rhinosinusitis with nasal polyps; Nasal endoscopic surgery; Middle turbinate; Olfaction

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉是鼻科常見疾病之一，而目前主要的治療手段是手術(shù)治療，但手術(shù)中對于是否切除中鼻甲尚無統(tǒng)一的觀點。為進一步了解各方觀點，本文就中鼻甲的生理、主張切除中鼻甲的研究、主張保留中鼻甲的研究、切除中鼻甲與否對嗅覺影響的研究及特殊情況下中鼻甲的處理等方面進行探討。

1 中鼻甲的生理機制/功能

中鼻甲在解剖位置上處于鼻中隔與鼻腔的外側(cè)壁之間，鼻道竇口復合體的內(nèi)側(cè)。中鼻甲的外側(cè)面黏膜表面覆蓋的是纖毛上皮，纖毛叢中分布著大量的分泌細胞，黏膜下層中密集分布著漿液腺[1]。中鼻甲內(nèi)的腺體細胞能產(chǎn)生大量分泌物，其中含有干擾素、溶菌酶和分泌型IgA等[2]。其產(chǎn)生的分泌物同中鼻道分泌物一起可保持中鼻甲濕潤，在黏膜表面形成黏液毯，粘附并殺滅吸入氣流內(nèi)的有害物質(zhì)，并隨纖毛運動送入咽部。因此，中鼻甲對竇腔的引流和通氣十分重要[3]，在維持鼻道竇口復合體的通氣及引流、防止鼻竇疾病的發(fā)生中有著非常重要的作用。中鼻甲內(nèi)側(cè)面黏膜還有嗅神經(jīng)末梢分布，使得中鼻甲還具有嗅覺功能[4]。在呼吸時，中鼻甲首先并且主要被氣流沖擊，所以中鼻甲還是保護中鼻道和各個竇口的一道天然屏障[5]。中鼻甲還是吸入氣體形成層流的主要流經(jīng)部位，對正常鼻腔層流的形成有著非常重要的作用。

2 主張切除中鼻甲

因鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻甲處理不當可導致一系列的問題，如中鼻道狹窄、中鼻道引流不暢等，導致術(shù)后鼻腔局部用藥和沖洗不到位，從而導致術(shù)腔感染、芽泡生長、延長上皮化進程等，嚴重者還可能造成中鼻甲的粘連[6]。May M等[7]也報道鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)的手術(shù)，從而導致竇腔的病變，有些甚至還需要行二次手術(shù)。

Marchioni D等[8]認為切除部分中鼻甲，可通過減少阻塞的鼻腔黏膜面積及鼻息肉的生長，從而延長復發(fā)的時間，降低內(nèi)鏡評分。俞琳琳等[6]認為如果中鼻甲存在解剖變異，且已發(fā)生不可逆的病變，影響鼻腔及鼻竇的通氣引流，應(yīng)手術(shù)切除，以確保中鼻道口的寬敞。Soler等[9]在控制各種混合因素后，認為中鼻甲切除的患者內(nèi)鏡評分要低于中鼻甲保留的患者。孟繁杰等[10]認為切除中鼻甲可降低鼻氣道阻力評分（NAR）和視覺模擬量表（VAS）評分，而且術(shù)后粘連的發(fā)生率更低。林海鵬等[11]認為伴有嗅覺功能障礙的患者，術(shù)中不保留中、上鼻甲，并結(jié)合藥物治療，可以明顯降低患者鼻-鼻竇炎疾病特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評分，改善嗅覺功能。Gulati? SP等[12]研究認為，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中切除中鼻甲可以減少鼻腔粘連和中鼻道狹窄的發(fā)生率，并且中鼻甲殘端仍然可以作為手術(shù)標志。此外，切除中鼻甲還可以減少鼻腔粘連，改善鼻竇引流[13]，增加手術(shù)中的視野，還利于手術(shù)后的鼻內(nèi)鏡復查等。

3 主張保留中鼻甲

3.1 保留中鼻甲的優(yōu)勢

李玉瑾等[14]認為，術(shù)中應(yīng)盡量保留中鼻甲，以保留其生理功能。趙春雷等[15]認為保留中鼻甲有利于術(shù)后正常鼻腔功能恢復，并且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者術(shù)后鼻塞、流膿涕等主觀癥狀，切除中鼻甲不僅破壞了正常的鼻腔結(jié)構(gòu)，還可引起周圍組織的增生，因此不利于患者術(shù)后正常鼻腔功能的恢復。Byun JY等[16]觀察到，切除中鼻甲患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡評分明顯高于中鼻甲保留組，比較SNOT-20評分和VAS評分，兩者沒有統(tǒng)計學差異。Cho SW等[17]亦認為術(shù)中應(yīng)盡可能保留中鼻甲，以利于術(shù)后生理功能的恢復。

3.2 保留中鼻甲防粘連的方法

針對保留中鼻甲導致中鼻甲粘連方面進行了以下一些改進。

3.2.1 中鼻甲外側(cè)壁切除? 李征[18]報道慢性鼻-鼻竇炎患者接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的同時，將中鼻甲外側(cè)壁切除，既不破壞鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，又能保證中鼻道的寬敝，有效控制粘連的發(fā)生，減少術(shù)后換藥、局部沖洗，縮短隨訪時間。

3.2.2 中鼻甲縫合及制造粘連帶? 有報道認為中鼻甲-鼻中隔縫合操作較簡單，且能有效防止中鼻甲的外漂 [19-21]。王佳等[22]報道中鼻甲-鼻中隔縫合操作簡單、實用，利于功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）術(shù)后中鼻甲位置保持穩(wěn)定，從而形成持久開放的中鼻道，可有效防止鼻竇炎復發(fā)。也有報道[23]制造中鼻甲與鼻中隔粘連帶的方法，韓思偉等[24]報道應(yīng)用中鼻甲粘連固定術(shù)治療中鼻甲漂移，防止中鼻甲漂移引起復發(fā)有一定的臨床應(yīng)用價值。

3.2.3 保留中鼻甲基板水平骨性結(jié)構(gòu)? 周建波等[25]認為盡可能地保留中鼻甲基板水平部，可更好地維持中鼻甲的穩(wěn)定性，減少中鼻甲外漂及粘連。程建安等[26]報道，如果能夠保證中鼻甲支點的穩(wěn)定，也可切除中鼻甲基板水平部。

3.2.4 中鼻道填塞? Cho等[27]在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用中鼻道填塞的方法，能有效防止中鼻道粘連。

4 切除/保留中鼻甲對嗅覺的影響

4.1 影響嗅覺預后的相關(guān)因素

人類鼻腔內(nèi)分布的嗅覺感受細胞和嗅神經(jīng)末梢纖維還無明確的范圍界定，且嗅覺上皮與呼吸上皮之間亦無明確的范圍界限。

Soler ZM等[28]發(fā)現(xiàn)嗅覺障礙患者鼻腔嗅覺黏膜中的嗜酸粒細胞明顯增多，說明變應(yīng)性反應(yīng)可能與患者嗅覺的預后有關(guān);Litvak等[29]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙史、阿司匹林耐受不良、哮喘與慢性鼻-鼻竇炎患者嗅覺功能有關(guān);Jing RS等[30]發(fā)現(xiàn)術(shù)后鼻阻塞程度、變態(tài)反應(yīng)及伴發(fā)鼻息肉情況與術(shù)后嗅覺恢復程度有關(guān)。任軍等[31]在恢復患者生理性解剖結(jié)構(gòu)、保證嗅裂區(qū)通暢及盡量保證嗅區(qū)黏膜完整性后認為：患者術(shù)后嗅覺不同時期總體水平均較術(shù)前有明顯提高;術(shù)前Lund-Mackey鼻竇CT評分高，術(shù)后嗅覺恢復較差;術(shù)前Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分高，術(shù)后嗅覺恢復較差;伴有變應(yīng)性鼻炎的患者，術(shù)后嗅覺恢復較差;病程越長，嗅覺恢復越差;嗜酸粒細胞計數(shù)值越高，嗅覺恢復越差。且發(fā)現(xiàn)148側(cè)中有22側(cè)雖然鼻腔結(jié)構(gòu)正常，但嗅覺無改善，考慮可能與病程、變態(tài)反應(yīng)及患者的主觀感受等因素有關(guān)。此外，重度嗅覺障礙患者術(shù)后有半數(shù)嗅覺改善不明顯，說明病程過長可能導致嗅上皮發(fā)生不可逆的變化[32]。

4.2切除/保留中鼻甲對中鼻甲自身嗅覺功能的影響

Friedman M等[33]采用問卷調(diào)查和微膠囊嗅功能檢查（UPSIT）的方法，認為中鼻甲切除與患者術(shù)后嗅覺減退沒有聯(lián)系。但Leopold DA等[34]應(yīng)用嗅電圖（EOG）和免疫組化技術(shù)的方法，在成人中鼻甲前端附著處下方數(shù)毫米的范圍內(nèi)檢測到嗅細胞和嗅神經(jīng)纖維末梢的分布，因此認為切除中鼻甲可能會引起患者術(shù)后嗅覺功能的減退。Nurse LA等[35]也認為切除中鼻甲可能會損傷分布在中鼻甲根部內(nèi)側(cè)面黏膜上的嗅神經(jīng)，會損害嗅覺。對于兒童的研究，目前一般認為在中鼻甲的內(nèi)側(cè)面黏膜上分布著較為廣泛的嗅覺感受細胞，因此應(yīng)特別慎重切除中鼻甲[36]。

4.3 切除/保留中鼻甲顯露嗅區(qū)對嗅覺的影響

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要是通過手術(shù)來解除氣體與嗅區(qū)之間的物理性阻塞，使氣體分子能夠和嗅感覺神經(jīng)嗅纖毛上相應(yīng)的受體相結(jié)合，從而達到恢復患者嗅覺功能的目的。

Soler ZM等[9]通過前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，中鼻甲切除組患者的嗅覺較中鼻甲保留組改善更為明顯，但是其中還混雜著哮喘、過敏、阿司匹林不耐受、手術(shù)范圍和鼻息肉病史等因素。林海鵬等[11]認為不保留中、上鼻甲可以有效地改善患者的嗅覺功能。但劉紅兵等[37]認為中鼻甲部分切除對術(shù)后嗅覺恢復無影響。季立等[38]也認為行中鼻甲成形術(shù)能夠有效解除鼻腔內(nèi)的梗阻，促進嗅覺的改善。

5 特殊患者中鼻甲的處理

5.1 難治性鼻息肉鼻竇炎患者

許歡等[39]報道在治療難治性鼻息肉鼻竇炎時，采取鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)的同時切除中鼻甲，可有效緩解患者臨床癥狀，提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及復發(fā)率。由于以往鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后額竇口容易發(fā)生再次閉鎖[40]，唐玲等[41]采取鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除，能更徹底地去除病變組織，充分開放鼻竇，建立有效的引流通道，降低復發(fā)率，提高治愈率。懷德等[42]應(yīng)用改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除亦取得較為肯定的效果。

5.2 伴有哮喘的患者

研究[43]證實，針對伴有哮喘的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者，采用不保留中、上鼻甲的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，可以更好地改善患者的嗅覺功能。楊驅(qū)云等[44]也認為對于合并哮喘的患者，切除中鼻甲可明顯降低患者的鼻內(nèi)鏡及嗅覺評分。

6 小結(jié)

中鼻甲具有分泌、輸送、維持鼻道竇口復合體通氣、引流、嗅覺、濕潤吸入氣流、保護下呼吸道、保護中鼻道和各個竇口、維持正常鼻腔層流等生理功能。

主張切除中鼻甲者認為切除中鼻甲可增加術(shù)中視野，方便手術(shù)操作及利于術(shù)后鼻內(nèi)鏡復查，降低術(shù)后內(nèi)鏡、鼻阻力和VAS 評分，有效降低患者SNOT-20評分，改善患者嗅覺功能，保持中鼻道口寬敞，減少術(shù)后鼻腔粘連和改善鼻竇引流等。

主張保留中鼻甲者認為中鼻甲可保留中鼻甲功能，且術(shù)后Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、SNOT-20評分和VAS評分無差異。此外，還針對中鼻甲粘連做了改進方法，如應(yīng)用中鼻甲外側(cè)壁切除、中鼻甲縫合、中鼻甲鼻中隔粘連、保留中鼻甲水平骨性結(jié)構(gòu)、中鼻道填塞等方法。并同時提出切除中鼻甲會破壞正常鼻腔結(jié)構(gòu)，還可能引起周圍組織的增生，目前主張切除中鼻甲者對此的研究較少。

目前認為患者術(shù)后嗅覺的恢復與年齡、病程、吸煙史、阿司匹林耐受不良、哮喘、鼻阻塞程度、變態(tài)反應(yīng)、Lund-Mackey鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分及患者的主觀感受等諸多因素有關(guān)。一般的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者切除中鼻甲與否對嗅覺的恢復尚無統(tǒng)一定論，但對于兒童，應(yīng)特別慎重切除中鼻甲。而在伴有哮喘的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者中，采用不保留中、上鼻甲的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)能更好地改善患者的嗅覺功能。

在一些特殊的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，如難治性鼻息肉鼻竇炎、合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者等，目前認為切除中鼻甲可降低并發(fā)癥的發(fā)生率及復發(fā)率，明顯降低術(shù)后鼻內(nèi)鏡及嗅覺評分。

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（收稿日期：2019-07-16）