鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)心得體會(huì)

馮國(guó)權(quán)+馮先權(quán)+李始群等

【摘要】 目的 探討慢性淚囊炎行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的心得體會(huì)以及術(shù)中技巧。方法 在鼻內(nèi)鏡下對(duì)10例（10眼）慢性淚囊炎患者行鼻腔淚囊吻合術(shù)， 觀察治療結(jié)果。結(jié)果 治愈8例， 占80%；好轉(zhuǎn)2例， 占20%， 總有效率為100%， 且無(wú)其他并發(fā)癥。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療效果滿意， 符合微創(chuàng)手術(shù)要求， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 慢性淚囊炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻腔淚囊吻合術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.195

慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞是眼科臨床常見(jiàn)病， 患者長(zhǎng)期溢淚、溢膿， 影響生活和工作。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步， 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的鼻外徑路鼻腔淚囊造口術(shù)被應(yīng)用于臨床。本科與眼科協(xié)作開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎患者10例（10眼）， 取得顯著療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年2月～2012年6月收治的10例（10眼）慢性淚囊炎患者， 男2例， 女8例， 年齡29～60歲， 病程6～24個(gè)月， 平均病程15個(gè)月。左側(cè)6只眼， 右側(cè)4只眼， 所有患者均有溢淚史， 壓迫淚囊有黏膿性分泌物從淚小點(diǎn)溢出， 淚道沖洗不暢。

1. 2 方法 術(shù)前均經(jīng)眼科門(mén)診治療， 勤滴眼藥、淚道沖洗、探通與擴(kuò)張等常規(guī)處理， 但效果差。術(shù)前處理相關(guān)基礎(chǔ)疾病， 并常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查， 是否鼻腔、鼻竇疾病或解剖異常， 如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等， 行碘海醇注射液作淚囊造影， 均顯示患側(cè)下淚道阻塞， 選擇性行鼻腔CT檢查?；颊咝芯植柯樽?， 取仰臥位， 20 ml 1%丁卡因+2 ml 0.1%腎上腺素混合液浸潤(rùn)棉條， 將棉條填塞入鼻腔作表面麻醉， 10 ml 2%利多卡因+0.1%腎上腺素2滴進(jìn)行鼻腔外側(cè)壁黏膜下浸潤(rùn)麻醉。確定淚囊位置， 鼻內(nèi)鏡下呈“[”形將外側(cè)壁黏膜切開(kāi)， 約1.8 cm×2.0 cm大小， 將黏膜瓣保留于中鼻道， 將骨性鼻腔外側(cè)壁和上頜骨額突淚骨前部暴露， 見(jiàn)兩者之結(jié)合骨縫。用咬骨鉗或（和）加電鉆自鼻淚管投影處將骨質(zhì)咬除， 沿鼻淚管向上擴(kuò)大， 顯露淚囊或用電鉆將該處骨質(zhì)去除， 開(kāi)約1.0 cm×1.8 cm大小骨窗以使淚囊暴露， 經(jīng)下淚點(diǎn)插入淚道探針至淚囊， 再行確定淚囊后， 在探針引導(dǎo)下， 再用眼科15度穿刺刀呈“[”形切開(kāi)淚囊， 留一 “[”形淚囊瓣。用銀夾將淚囊瓣與預(yù)留鼻腔黏膜瓣固定， 撤除探針。術(shù)后可予明膠海棉填壓術(shù)處， 若滲血較多可用膨脹海棉加壓填塞。合并如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等， 可在術(shù)中一起處理， 術(shù)者在此類(lèi)手術(shù)中同期處理3例鼻中隔偏曲。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用全身抗生素治療5 d， 術(shù)后第2天在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔， 檢查鼻淚管系統(tǒng)通暢情況， 用復(fù)方妥布霉素滴眼液+氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4周。持續(xù)使用鼻噴激素8周。術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡下做造瘺口周?chē)?、滲出物清理， 以確保造瘺口通暢。定期復(fù)查， 2次/月， 復(fù)查時(shí)注意對(duì)造瘺口處結(jié)痂及周?chē)錾庋拷M織進(jìn)行處理， 之后復(fù)查1次/月， 直至淚囊造瘺口黏膜恢復(fù)正常， 患者痊愈。隨訪內(nèi)容：淚道及鼻腔沖洗；鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造瘺口恢復(fù)情況， 處理淚囊造瘺口肉芽。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端外側(cè)壁淚囊造孔形成， 上皮化、 溢淚、流膿等臨床癥狀消失， 沖冼淚道通暢為治愈；鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端外側(cè)壁淚囊造孔形成， 臨床癥狀有所改善， 沖冼淚道通暢或加壓后通暢為好轉(zhuǎn)；造孔閉鎖， 臨床癥狀無(wú)改善， 沖冼淚道不通暢或加壓后仍不通暢為無(wú)效。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪3個(gè)月～1年以上， 治愈8例， 占80%；好轉(zhuǎn)2例， 占20%， 總有效率為100%， 且無(wú)其他并發(fā)癥。

3 討論

慢性淚囊炎是臨床常見(jiàn)的眼科疾病， 多因鼻淚管狹窄或阻塞引起。目前， 臨床對(duì)于慢性淚囊炎多采用手術(shù)治療方式， 手術(shù)方法分鼻外法及鼻內(nèi)法[1]。傳統(tǒng)治療方法是由眼科醫(yī)生經(jīng)面部切口在淚囊和鼻腔之間重建一個(gè)新的通道， 解決淚道阻塞。但這種術(shù)式會(huì)造成面部刀痕， 影響美觀。解剖上， 由于淚囊和鼻腔僅有淚囊窩骨壁和黏膜兩層結(jié)構(gòu)， 淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻道前端， 這些解剖結(jié)構(gòu)為經(jīng)鼻行淚囊造孔手術(shù)提供了便捷和可能的途徑， 較傳統(tǒng)經(jīng)皮手術(shù)更為簡(jiǎn)捷、易行和安全。隨著鼻內(nèi)鏡外科和鼻眼相關(guān)科學(xué)的不斷發(fā)展， 創(chuàng)新的治療方法是在鼻內(nèi)窺鏡下， 經(jīng)鼻腔實(shí)施手術(shù)， 可避免造成以上不良后果。術(shù)前檢查與篩選是經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的關(guān)鍵， 要求上、下淚小點(diǎn)與淚小管、淚總管必須通暢， 這是手術(shù)的基礎(chǔ)；首先要掌握好適應(yīng)證：必須是鼻淚管阻塞。淚小點(diǎn)、淚小管和淚總管狹窄與阻塞者、 傳統(tǒng)淚囊炎術(shù)后效果不佳者、 瘢痕體質(zhì)個(gè)體應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。淚囊在鼻腔內(nèi)的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的首要條件[2]。①槍狀鑷定位法， 將槍狀鑷的一端放在鼻外眼內(nèi)眥部， 另一端在鼻內(nèi)所指向的位置， 既是淚囊在鼻腔外側(cè)壁的中心位置， 也是造口的中心點(diǎn)。但要注意槍狀鑷在鼻內(nèi)的一端需放在中鼻道和中鼻甲腋前方。②張速勤[2]提出以中鼻甲前上2 mm為造口點(diǎn)， 上界是中鼻甲前上8 mm， 下界為中鼻甲腋前下4 mm。本科則采用二者相結(jié)合， 先予槍狀鑷定位， 再在鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前上2 mm為造口點(diǎn)， 以此為淚囊在鼻腔外側(cè)壁體表投影， 定位好后再處理黏膜瓣[3]。手術(shù)過(guò)程中， 淚道的處理應(yīng)盡量接近正常的向下、向后的自然解剖結(jié)構(gòu)， 保證相對(duì)較大的吻口， 以使其發(fā)揮引流作用。所以術(shù)中骨窗處理以盡可能大為主， 造成約1.0 cm×1.8 cm大小骨窗為佳。黏膜瓣處理也很關(guān)鍵， 術(shù)后造瘺口上皮化， ①上頜線切口后方的黏膜分離后壓， 術(shù)后復(fù)位和內(nèi)囊后側(cè)瓣貼合， 減少黏膜下組織暴露， 減少肉芽的形成。②淚囊內(nèi)側(cè)瓣上下方減張， 后翻轉(zhuǎn)， 和鼻腔外側(cè)黏膜結(jié)合， 可用眼科15度穿刺刀切開(kāi)淚囊。

綜上所述， 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療效果滿意， 符合微創(chuàng)手術(shù)要求， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001：152-156.

[2]張勤修.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2006， 12（2）：148.

[3]喻葉紅.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)17眼分析.交通醫(yī)學(xué)， 2008， 22（1）：88.

[收稿日期：2015-09-18]