兒童肱骨髁上骨折的治療進(jìn)展

倪宏強(qiáng) 綜述 樓 躍 審校

肱骨髁上骨折是常見(jiàn)兒童骨折之一，約占兒童所有骨折的15%，占肘部骨折的60%左右，多發(fā)生于5～7歲兒童，以非優(yōu)勢(shì)側(cè)多見(jiàn)，男女發(fā)病率基本相似[1-4]。受傷機(jī)制多為跌倒時(shí)手臂過(guò)伸著地或暴力作用于屈曲的肘關(guān)節(jié)后部所致，根據(jù)受傷機(jī)制可分為伸直型和屈曲型，前者多見(jiàn)，約占98%[5]。由于肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，移位的骨折復(fù)位困難且不穩(wěn)定。若治療不當(dāng)，容易發(fā)生骨筋膜室綜合征、血管神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該病進(jìn)行了大量深入的臨床研究，肱骨髁上骨折的治療方法逐漸完善，其療效得到了顯著提高。本文就兒童肱骨髁上骨折的治療時(shí)機(jī)、方式和并發(fā)癥作如下綜述。

一、治療時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于兒童肱骨髁上骨折治療時(shí)機(jī)的選擇，目前仍存在較大爭(zhēng)議。傳統(tǒng)上認(rèn)為對(duì)于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，在接診數(shù)小時(shí)內(nèi)需要急診行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，患肢腫脹加重，會(huì)加大前臂骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加切開(kāi)復(fù)位的概率。Loizou等[6]通過(guò)系統(tǒng)分析認(rèn)為延期手術(shù)組需要二期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的發(fā)生率為22.9%，而早期手術(shù)組為11.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究認(rèn)為對(duì)于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，應(yīng)于受傷12 h內(nèi)行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療。然而有不少學(xué)者并不支持這種觀點(diǎn)[7-9]。Mehlman等[7]通過(guò)對(duì)比傷后8 h內(nèi)和超過(guò)8 h急診手術(shù)治療肱骨髁上骨折的療效，發(fā)現(xiàn)延遲手術(shù)并沒(méi)有增加切開(kāi)復(fù)位的概率，針道感染及醫(yī)源性神經(jīng)損傷也未見(jiàn)增加。羅冬冬等[8]也通過(guò)60例肱骨髁上骨折患兒的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)與擇期手術(shù)的療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥并無(wú)差異。Garg等[9]對(duì)872例肱骨髁上骨折患兒按手術(shù)時(shí)機(jī)分為4組，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率隨著延遲手術(shù)反而有逐步降低的趨勢(shì)。對(duì)于延遲手術(shù)的進(jìn)一步處理，趙景新等[10]認(rèn)為，在骨折8 h內(nèi)早期簡(jiǎn)單復(fù)位既可提高閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的成功率，又能顯著縮短手術(shù)時(shí)間。因此，對(duì)于兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，國(guó)際上并沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，多由骨科醫(yī)師憑借自身的經(jīng)驗(yàn)做出判斷，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還需要大樣本研究進(jìn)一步論證。

二、治療方式的選擇

1. 按照骨折分型治療：Gartland將伸直型肱骨髁上骨折分為3型，Ⅰ型為骨折無(wú)移位或移位<2 mm；Ⅱ型為骨折端移位>2 mm，骨折遠(yuǎn)端后傾，可伴有橫向移位，后側(cè)骨皮質(zhì)仍連續(xù)；Ⅲ型為骨折斷端完全分離移位，骨皮質(zhì)無(wú)接觸。Wilkins[11]對(duì)GartlandⅡ型依據(jù)有無(wú)旋轉(zhuǎn)提出2個(gè)亞型： ①ⅡA型：后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)不伴旋轉(zhuǎn)； ②ⅡB型：后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)合并有旋轉(zhuǎn)移位。

GartlandⅠ型骨折屬于穩(wěn)定型骨折，骨折無(wú)移位或輕度移位(移位<2 mm)，此型骨折行屈肘90°長(zhǎng)臂石膏托外固定治療已被廣泛認(rèn)可[12]。GartlandⅡ型骨折的治療目前仍存在爭(zhēng)議。Parikh等[13]對(duì)25例Ⅱ型肱骨髁上骨折的治療進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型骨折經(jīng)閉合復(fù)位、屈肘超過(guò)90°石膏托固定可獲得滿意療效。但是，通過(guò)過(guò)度屈曲來(lái)維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定，會(huì)增加前臂骨筋膜室的壓力，加大骨筋膜室綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者建議所有Ⅱ型骨折均應(yīng)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，如Skaggs等[14]對(duì)69例Ⅱ型骨折采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，無(wú)一例發(fā)生再移位及肘內(nèi)翻畸形，且均獲得滿意的功能恢復(fù)。O’Hara等[15]對(duì)71例兒童肱骨髁上骨折(29例ⅡA型，22例ⅡB型，20例Ⅲ型)進(jìn)行回顧性分析，指出所有ⅡB型和Ⅲ型骨折均應(yīng)行閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。Ariyawatkul等[16]認(rèn)為ⅡA型骨折中干髁角變化與對(duì)側(cè)比較少于18°，無(wú)需行克氏針固定，但所有ⅡB型骨折均應(yīng)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定以維持骨折端的穩(wěn)定。對(duì)于Gartland Ⅲ型骨折，目前國(guó)際上將閉合復(fù)位克氏針固定作為首選治療方法已無(wú)異議[12，17]。由于Gartland Ⅲ型骨折斷端移位嚴(yán)重，創(chuàng)傷性或醫(yī)源性神經(jīng)損傷相對(duì)多見(jiàn)，因此必須重視術(shù)前及術(shù)后的查體[18]。少數(shù)骨折斷端有肌肉或者軟組織嵌插，復(fù)位困難，多次閉合復(fù)位不滿意則應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。

Gartland Ⅳ型骨折是由Leitch等[19]學(xué)者提出的新增分型，由高能量暴力創(chuàng)傷或手法復(fù)位時(shí)過(guò)度屈曲所致，為多方向不穩(wěn)定骨折，骨皮質(zhì)完全斷裂。由于Gartland Ⅳ型骨折多平面的不穩(wěn)定，沒(méi)有完整的骨膜鉸鏈依托，造成這種類型的骨折閉合復(fù)位困難，往往需要行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。由于此型骨折較為特殊，治療棘手，尚缺乏大樣本研究，其并發(fā)癥發(fā)生率及如何選擇正確的治療方式有待進(jìn)一步探討。

屈曲型肱骨髁上骨折多由高能量直接作用于屈曲的肘關(guān)節(jié)，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，發(fā)生屈曲型骨折。此型骨折發(fā)生率較低，為避免骨折移位及后期畸形愈合，需精準(zhǔn)復(fù)位。由于此類骨折斷端極度不穩(wěn)定，從而使克氏針進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌染y以把握，增加閉合復(fù)位的難度。Kao等[20]報(bào)道通過(guò)俯臥位牽引伸展復(fù)位的方法安全有效，并獲得滿意的效果，但若仍無(wú)法復(fù)位或者懷疑神經(jīng)嵌插，則需行切開(kāi)復(fù)位治療。

2. 閉合復(fù)位與有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是治療兒童肱骨髁上骨折的首選手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)在于避免了切開(kāi)復(fù)位對(duì)軟組織的損傷及骨膜剝離對(duì)骨折斷端血運(yùn)的破壞，軟組織破壞的減少也會(huì)降低局部軟組織粘連和出血造成血腫機(jī)化的發(fā)生，加快肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時(shí)，可消除手術(shù)瘢痕對(duì)兒童生理心理的影響。但該手術(shù)方法對(duì)術(shù)者復(fù)位技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求較高，術(shù)中為追求滿意復(fù)位需多次透視，會(huì)增加術(shù)者及患兒的輻射傷害。若骨折斷端之間嵌入肌肉軟組織或血管神經(jīng)束，則復(fù)位困難，應(yīng)避免反復(fù)復(fù)位，否則易加重軟組織損傷和腫脹，增加神經(jīng)血管損傷的概率，并可能增高骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。有研究提出若X線片顯示骨折近端呈“鳥(niǎo)嘴”狀或“∠”狀，閉合復(fù)位成功率較低，應(yīng)及時(shí)行有限切開(kāi)復(fù)位治療[21]。手術(shù)可采取前側(cè)、后外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路等方式，充分暴露骨折端，解除軟組織或神經(jīng)血管的嵌頓，直視下解剖復(fù)位及穿針，可有效避免尺神經(jīng)損傷。但該方法存在諸多弊端： ①開(kāi)放切口增加感染風(fēng)險(xiǎn)； ②加重?fù)p傷骨折端周圍軟組織，影響骨折愈合； ③局部瘢痕影響美觀； ④瘢痕攣縮可造成肘關(guān)節(jié)功能障礙等。對(duì)于術(shù)中克氏針的穿針?lè)绞郊皵?shù)量的選擇也存在爭(zhēng)議。Lee等[22]在兒童肱骨髁上骨折的模型上，通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證明，經(jīng)肱骨內(nèi)外髁交叉克氏針可以獲得良好的骨折端固定，在內(nèi)外翻應(yīng)力測(cè)試及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力測(cè)試中，交叉克氏針固定均顯示出最佳的穩(wěn)定性。Feng等[23]研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)2或3根克氏針固定在對(duì)抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)比交叉克氏針更為穩(wěn)定。單純外側(cè)穿針?lè)绞街饕衅叫写┽樑c分散穿針之分，Hamdi等[24]認(rèn)為最大限度分散穿針固定具有最強(qiáng)的穩(wěn)定性。國(guó)外研究顯示肱骨髁上骨折醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率約為2%～6%，克氏針固定方式的差異是主要原因[25,26]。Slobogean等[27]對(duì)2 639例肱骨髁上骨折患兒采用不同穿針?lè)绞降寞熜нM(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)交叉克氏針固定損傷尺神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)要大于單純外側(cè)平行進(jìn)針?lè)绞健５玂tsuka[28]研究報(bào)道單純外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的概率并沒(méi)有不同。馮超等[29]認(rèn)為內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不一定會(huì)導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷，其決定性因素是手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

3. 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定：彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)通過(guò)三角肌下方的肱骨外側(cè)皮膚取切口，2枚彈性髓內(nèi)釘順行置入肱骨中，復(fù)位并穩(wěn)定骨折。Lather等[30]對(duì)127例接受彈性髓內(nèi)釘治療的肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)118例(92.9%)愈合良好，肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生。呂洪海等[31]和董震等[32]認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘治療最顯著的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后早期功能鍛煉，該研究認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘治療可以有效防止肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，同時(shí)還可避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但此種手術(shù)方式要求雙C臂機(jī)配合才能更好地定位進(jìn)針?lè)较蚣拔恢?，?duì)術(shù)者技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，且增加了二次取針的費(fèi)用。

4. 外固定架治療：國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為外固定架治療難復(fù)型兒童肱骨髁上骨折是一種安全有效的方法，術(shù)后無(wú)需石膏固定，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，且可根據(jù)復(fù)查的X線及時(shí)調(diào)整外固定架，有效避免畸形愈合，降低肘內(nèi)翻發(fā)生率[33]。馮偉等[34]對(duì)13例復(fù)位困難的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒應(yīng)用橈側(cè)單臂外固定架治療獲得滿意的臨床效果。外固定架的優(yōu)勢(shì)包括：操作簡(jiǎn)便，易于掌握；避免切開(kāi)破壞骨折端的血液供應(yīng)，對(duì)軟組織及骨膜損傷小；骨折固定穩(wěn)定，可早期行肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)；避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。

三、并發(fā)癥的治療

肱骨髁上骨折的并發(fā)癥包括骨折本身引起的并發(fā)癥及手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，有神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、肘內(nèi)翻畸形、針道感染、骨折再移位、骨折畸形愈合、延遲愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬等。有文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥帶來(lái)的損傷有時(shí)比骨折本身更為嚴(yán)重，其治療亦需更加慎重。

1. 神經(jīng)血管損傷：肱骨髁上骨折患兒約有11.3%合并創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷，這多與骨折嚴(yán)重程度及骨折類型有關(guān)[35]。伸直型骨折最常見(jiàn)的是骨間前神經(jīng)損傷，其次為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)；屈曲型骨折發(fā)生尺神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)[35,36]。醫(yī)源性神經(jīng)損傷以尺神經(jīng)損傷最多見(jiàn)。大多數(shù)神經(jīng)損傷患兒是由神經(jīng)被骨折斷端牽拉而引起的功能性麻痹，術(shù)中骨折經(jīng)復(fù)位固定后，神經(jīng)牽拉解除，術(shù)后癥狀能逐漸緩解。沈陽(yáng)等[37]認(rèn)為超聲可以早期、準(zhǔn)確地判斷神經(jīng)損傷程度與預(yù)后，該研究還發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷一期手術(shù)優(yōu)良率明顯高于二期，應(yīng)早期手術(shù)探查修復(fù)。

肱骨髁上骨折發(fā)生血管損傷并不罕見(jiàn)，因此必須重視對(duì)患肢血運(yùn)的判斷。首先觸診橈動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，其次評(píng)估手部顏色、溫度和腫脹情況。術(shù)前不推薦行血管造影，因?yàn)閾p傷部位多數(shù)在骨折斷端無(wú)需明確定位，而且造影會(huì)增加患肢缺血時(shí)間，耽誤手術(shù)復(fù)位[38]。對(duì)于兒童肱骨髁上骨折的患肢血運(yùn)狀況分為3級(jí)：正常、粉紅色無(wú)脈手、血管功能障礙(白色無(wú)脈手)。正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2 s，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、無(wú)脈、手部溫度降低、顏色蒼白、患肢嚴(yán)重腫脹，則預(yù)示血管功能障礙(白色無(wú)脈手)，此種情況應(yīng)立即行手術(shù)探查。粉紅色無(wú)脈手即為患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，但手部血運(yùn)良好。大多數(shù)肱骨髁上骨折合并血管損傷，經(jīng)復(fù)位后可以恢復(fù)血運(yùn)，因此早期行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定得到廣泛認(rèn)可，但對(duì)于復(fù)位成功后仍然存在“粉紅色無(wú)脈手”的治療一直存在爭(zhēng)議，主要集中在骨折復(fù)位后選擇密切觀察還是立即行血管探查與重建兩個(gè)方面[38]。前者觀點(diǎn)為需嚴(yán)密觀察，定時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血運(yùn)。如Scannell等[39]對(duì)391例肱骨髁上骨折中36例(約占9%)合并“粉紅色無(wú)脈手”行閉合復(fù)位內(nèi)固定，住院觀察24～36 h，出院后隨訪發(fā)現(xiàn)均能獲得滿意療效。Matuszewski[40]對(duì)6例術(shù)后存在“粉紅色無(wú)脈手”的患兒經(jīng)保守治療，平均隨訪18個(gè)月無(wú)一例出現(xiàn)遲發(fā)性血管功能不全及生長(zhǎng)紊亂。然而，有學(xué)者指出傳統(tǒng)的保守療法低估了“粉紅色無(wú)脈手”的血管損傷程度[41,42]。White等[41]研究指出“粉紅色無(wú)脈手”的肱動(dòng)脈損傷率高達(dá)70%。Blakey等[42]報(bào)道26例閉合復(fù)位的“粉紅色無(wú)脈手”中，有23例前臂及手部存在缺血性肌攣縮的征象，他們建議閉合復(fù)位成功后，如存在“粉紅色無(wú)脈手”，須盡快行探查術(shù)。Ramesh等[43]研究7例閉合復(fù)位后肢體血流灌注良好但仍沒(méi)有橈動(dòng)脈脈搏的患兒，發(fā)現(xiàn)末梢血氧飽和度持續(xù)在99%以上，6周后7例均恢復(fù)脈搏。因此，該研究認(rèn)為急診血管探查修復(fù)術(shù)僅適用于復(fù)位后前臂持續(xù)疼痛超過(guò)12 h或者伴有神經(jīng)功能障礙的患兒。Badkoobehi等[38]認(rèn)為閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)密切觀察24～48 h，如果觀察期間出現(xiàn)手部血流灌注減少，則應(yīng)急診行血管探查及重建術(shù)。Cambon-Binder等[44]也同意此觀點(diǎn)，該研究進(jìn)一步指出通過(guò)測(cè)定傷側(cè)肢體遠(yuǎn)端氧飽和度及多普勒超聲分析前臂血流速度波形，可更直接客觀地發(fā)現(xiàn)是否存在血管損傷，以便決定是否行手術(shù)修復(fù)。

2. 骨筋膜室綜合征：兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，發(fā)生率為1‰～3‰。一旦發(fā)生，會(huì)給患兒帶來(lái)不良預(yù)后。因?yàn)榍氨酃墙钅な覊毫^(guò)高，肌肉缺血性壞死，終致機(jī)化，形成瘢痕組織，逐漸攣縮而形成特有爪形手畸形，即Valkmann缺血性肌攣縮。發(fā)生骨筋膜室綜合征的高危因素有嚴(yán)重移位的Ⅲ型骨折、高能量創(chuàng)傷、術(shù)前存在正中神經(jīng)麻痹、漂浮肘、有血管損傷且延遲治療及過(guò)度屈曲的長(zhǎng)臂管型石膏固定等[3]。當(dāng)患肢出現(xiàn)劇烈進(jìn)行性疼痛時(shí)，需高度警惕骨筋膜室綜合征，此時(shí)應(yīng)立刻拆除石膏，抬高患肢，配合脫水藥物治療，若仍不能緩解，且腫脹及疼痛進(jìn)一步加重，需盡早行骨筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。

3. 肘內(nèi)翻畸形：肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率存在差異[15,45-48]。其發(fā)生機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)： ①肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)骨骺生長(zhǎng)不平衡； ②骨折遠(yuǎn)端尺偏和向尺側(cè)傾斜成角； ③尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷和擠壓嵌插； ④骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)； ⑤軟組織因素。精準(zhǔn)復(fù)位和穩(wěn)定固定是預(yù)防肘內(nèi)翻的關(guān)鍵。對(duì)于所有尺偏型肱骨髁上骨折，術(shù)中需嚴(yán)格糾正骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾、旋轉(zhuǎn)和尺偏，適當(dāng)使之矯枉過(guò)正，讓橈側(cè)斷端皮質(zhì)輕微嵌插，適當(dāng)橈傾。對(duì)于已發(fā)生肘內(nèi)翻的患兒，若影響美觀及功能，可行手術(shù)矯正。常見(jiàn)的截骨手術(shù)有單純外側(cè)楔形截骨、倒“V”形截骨等，還有學(xué)者報(bào)道微創(chuàng)截骨，配合Ilizarov外固定架、泰勒架牽拉成骨均取得滿意療效。

綜上所述，對(duì)于不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折首選閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，必要時(shí)選擇切開(kāi)復(fù)位，彈性髓內(nèi)針和外固定架治療為各種復(fù)雜病例帶來(lái)多種選擇。治療中需警惕神經(jīng)血管損傷及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，重視“粉紅色無(wú)脈手”的處理?？傊?，對(duì)兒童肱骨髁上骨折的治療必須結(jié)合患兒病情特點(diǎn)和自身?xiàng)l件，評(píng)估各種治療方案的利弊，選擇最佳治療方案，才能獲得滿意效果。