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    兒童永久起搏器電池更換術(shù)后切口愈合不良兩種治療方案的對(duì)比研究

    2020-05-09 07:37:02張本青王文璋李守軍
    臨床小兒外科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    張本青 王文璋 李守軍

    先天性高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1/20 000,先天性心臟病術(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1%,這是兒童植入永久起搏器的兩個(gè)最主要原因[1-4]。體重低于10 kg的患兒,很難安裝心內(nèi)膜起搏器,多采取心外膜起搏的方式,起搏電池多置于右側(cè)鎖骨下方胸大肌下,或者右側(cè)肋弓下方腹直肌后鞘與腹膜之間。因?yàn)閮和A(chǔ)心率較快,持續(xù)起搏耗電量大,兒童起搏器電池更換時(shí)間一般在術(shù)后5.5年[5]。囊袋愈合不良是兒童永久起搏器電池更換術(shù)后的常見并發(fā)癥,主要包括囊袋感染、囊袋無(wú)菌性炎癥、起搏導(dǎo)線相關(guān)感染等[6]。并發(fā)癥一旦發(fā)生,會(huì)給患兒及家屬帶來(lái)巨大的身心傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此愈合不良發(fā)生后,使用正確的方法促使傷口盡早愈合是至關(guān)重要的。常規(guī)換藥往往療程很長(zhǎng),并且愈合后可能再次發(fā)生感染,容易加深醫(yī)患矛盾。近5年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院及河北燕達(dá)醫(yī)院對(duì)起搏器植入術(shù)后切口愈合不良積極采取手術(shù)治療取得良好療效。本研究回顧性分析2001年1月至2019年11月進(jìn)行起搏器電池更換后囊袋愈合不良的11例患兒臨床資料,依據(jù)不同治療方式分為手術(shù)組(n=6)和常規(guī)換藥組(n=5),現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。

    材料與方法

    一、一般資料

    回顧性分析2001年1月至2019年11月行起搏器電池更換后出現(xiàn)切口愈合不良的11例患兒臨床資料,其中男童7例,女童4例,平均年齡(7.3±2.5)歲,電池更換距離上一次起搏器電池植入時(shí)間平均為(4.1±1.5)年,依據(jù)不同治療方式分為手術(shù)組(n=6)和常規(guī)換藥組(n=5)。兩組患兒臨床特征基本一致,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。手術(shù)組6例患兒中,1例予囊袋擴(kuò)大后清創(chuàng)縫合,5例予原囊袋切除清創(chuàng)縫合。常規(guī)換藥組5例均予以頭孢菌素或萬(wàn)古霉素抗感染治療,碘伏紗布每日換藥2次,其中2例予持續(xù)負(fù)壓吸引2周。兩組患兒起搏器電池均位于右側(cè)肋弓下腹直肌后鞘與腹膜之間,此次更換電池原囊袋未去除,為原位更換。兩組患兒均有起搏器囊袋周圍組織紅腫、發(fā)熱,有觸痛,7例切口有膿性分泌物,4例有清亮分泌物。8例于術(shù)后3周內(nèi)再次入院,3例分別于術(shù)后45 d、40 d、32 d再次入院。

    表1 手術(shù)組和常規(guī)換藥組患兒的臨床資料Table 1 Clinical profiles of two groups變量例數(shù)男性[n(%)]年齡[(x±s),歲]體重[(x±s),kg]發(fā)熱[n(%)]白細(xì)胞升高[n(%)]分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性[n(%)]血培養(yǎng)陽(yáng)性[n(%)]C反應(yīng)蛋白[(x±s),mg/L]手術(shù)組64(66.7)6.6±3.030.6±15.33(50.0)4(66.7)3(50.0)1(16.7)35.5±18.1常規(guī)換藥組53(60.0)7.2±2.835.5±13.22(40.0)4(80.0)2(40.0)0(0.0)28.6±7.3χ2/t值---1.10-0.09----0.80P值-1 0.30 0.9311110.45

    二、臨床處理

    對(duì)所有患兒切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),常規(guī)抽取血常規(guī)、生化全套、C反應(yīng)蛋白、感染篩查、血培養(yǎng),經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢菌素和萬(wàn)古霉素抗感染,每日監(jiān)測(cè)體溫,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。手術(shù)組入院后每天使用碘伏對(duì)切口及周圍皮膚消毒2次,完善術(shù)前檢查后根據(jù)病情進(jìn)行不同程度的外科處理。分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性的3例患兒手術(shù)時(shí)培養(yǎng)結(jié)果均未回報(bào),術(shù)中常規(guī)留取分泌物及不新鮮組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后常規(guī)使用萬(wàn)古霉素抗感染。手術(shù)組患者一般資料見表2。

    常規(guī)換藥組患兒除每天使用頭孢菌素或者萬(wàn)古霉素進(jìn)行抗感染治療外,每天使用碘伏對(duì)切口及周圍皮膚消毒2次,切口裂開者予碘伏紗布填塞,2例患兒予持續(xù)負(fù)壓吸引2周,一般資料見表3。

    表2 手術(shù)組患兒一般資料Table 2 General profiles of operative group病例編號(hào)入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)有無(wú)發(fā)熱癥狀(>37.3℃)分泌物性狀分泌物培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)結(jié)果處理方式19.023無(wú)清亮陰性陰性囊袋擴(kuò)大,清創(chuàng)縫合215.236無(wú)清亮陰性陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合311.642有膿性表皮葡萄球菌陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合412.419有膿性表皮葡萄球菌陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合518.525有膿性金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌囊袋去除,清創(chuàng)縫合65.868無(wú)膿性陰性陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合

    表3 常規(guī)換藥組患兒一般資料Table 3 General profiles of routine dressing change group病例編號(hào)入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)有無(wú)發(fā)熱癥狀(>37.3℃)分泌物性狀分泌物培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)結(jié)果特殊換藥15.625無(wú)清亮陰性陰性負(fù)壓吸引210.319無(wú)膿性陰性陰性-318.138有膿性表皮葡萄球菌陰性-410.733有膿性表皮葡萄球菌陰性負(fù)壓吸引514.528無(wú)清亮陰性陰性-

    三、具體操作

    手術(shù)組病例一分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng),抗生素治療2 d后,紅腫情況好轉(zhuǎn),分泌物明顯減少,考慮到囊袋切口皮膚張力稍高,予囊袋擴(kuò)大,2-0 Prolene線全層間斷縫合皮膚及皮下組織,2周后切口愈合良好,拆線出院。其余5例均進(jìn)行了起搏器囊袋的切除,手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,術(shù)前常規(guī)將起搏器的模式調(diào)整至強(qiáng)制起搏模式,必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器,常規(guī)消毒,上至頸部平面,下至腹股溝水平,鋪單后沿原手術(shù)切口進(jìn)入囊袋,逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌,對(duì)感染的皮緣要予以切除,起搏器囊袋由于感染和起搏器電池的長(zhǎng)期刺激,纖維增生明顯,質(zhì)硬增厚,沿腹直肌后鞘盡量完整切除纖維增生、增厚的囊袋壁,注意保持腹直肌的完整性,腹膜前的囊袋也要完整去除,要避免損傷腹膜進(jìn)入腹腔,腹膜不慎損傷后要利用剩余組織修補(bǔ),盡量避免使用異物材料,切除完畢后,用刮匙仔細(xì)檢查有無(wú)殘余的感染灶,起搏導(dǎo)線周圍增生的組織也要盡可能的做到最大化去除。用稀碘伏仔細(xì)擦洗囊袋去除后的創(chuàng)面,然后用生理鹽水沖洗3遍。起搏器電池用碘伏浸泡,生理鹽水沖洗后重新植入腹直肌和腹膜之間,新起搏器囊袋內(nèi)放置細(xì)引流管1根,采用可吸收線間斷縫合腹直肌和白線。如果皮膚縫合時(shí)有張力,應(yīng)游離皮下組織與腹直肌的間隙,減少吻合口張力,縫合時(shí)用2-0可吸收線全層間斷縫合,同時(shí)皮下組織與腹直肌之間置入引流管。術(shù)后每日觀察引流量,每日每個(gè)引流瓶引流液<5 mL時(shí)拔除,術(shù)后2周拆線。常規(guī)換藥組3例患兒每日予碘伏擦拭創(chuàng)面2次,無(wú)菌紗布覆蓋,保持創(chuàng)面干燥,切口裂開者予碘伏紗布填塞,2例患兒予持續(xù)負(fù)壓吸引2周后,切口直接縫合。

    結(jié) 果

    手術(shù)組6例患兒均在術(shù)后2周內(nèi)痊愈出院,平均住院時(shí)間(11±3)d,均在術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流管,平均引流液量(25.6±10.1)mL。6例患兒均未發(fā)生全身感染及感染性心內(nèi)膜炎,傷口愈合良好,療效滿意。常規(guī)換藥組5例患兒順利出院,平均住院時(shí)間(30±5) d,1例患兒2個(gè)月后再次入院,拆除原腹部起搏器,更換為心內(nèi)膜起搏器。兩組患兒出院時(shí)切口均無(wú)紅腫熱痛癥狀,手術(shù)組和常規(guī)換藥組出院時(shí)C反應(yīng)蛋白檢測(cè)值分別為(8.2±2.5)mg/L、(25.0±15.0)mg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.80,P<0.05)。住院期間手術(shù)組和常規(guī)換藥組抗生素使用時(shí)間分別為(7±2)d和(22±3)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.60,P<0.01)。術(shù)后電話隨訪,均未再發(fā)生切口愈合不良。

    表4 兩組患兒術(shù)后結(jié)果比較Table 4 Comparison of postoperative outcomes變量例數(shù)住院時(shí)間(d)抗生素使用時(shí)間(d)出院前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)出院前C反應(yīng)蛋白(mg/L)手術(shù)組611±37±25.4±1.68.2±2.5常規(guī)換藥組530±522±36.9±2.125±15t值--9.62-4.160.092.80P值-<0.0010.0020.9320.047

    討 論

    起搏器植入是治療兒童高度房室傳導(dǎo)阻滯唯一有效的治療手段,能夠有效延長(zhǎng)患兒的生命,減少死亡風(fēng)險(xiǎn),提高患兒生活質(zhì)量[7]。起搏器植入后發(fā)生感染是術(shù)后主要并發(fā)癥,隨著起搏器植入患兒數(shù)量的增加,術(shù)后感染的患兒也在逐年增多[8]。不同研究報(bào)道起搏器植入術(shù)后囊袋感染的發(fā)生率為0.13%~19.9%,隨著起搏器植入患兒的增多及起搏器電池的耗竭,再次進(jìn)行起搏器電池更換的患兒也逐年增加[9]。由于起搏器囊袋的纖維組織增生,血供不豐富,囊袋感染的發(fā)生率要明顯高于初次起搏器植入時(shí)的發(fā)生率,文獻(xiàn)報(bào)道再次起搏器植入患兒感染發(fā)生率是首次植入時(shí)的2.94倍[10]。兒童起搏器植入患兒多數(shù)身體發(fā)育遲緩,免疫功能相對(duì)低下,營(yíng)養(yǎng)狀況也偏差,同時(shí)腹部的脂肪組織和腹直肌發(fā)育也不完全,所以切口感染風(fēng)險(xiǎn)要高于正常人群。起搏器感染最常見的原因是囊袋局部皮膚污染,相關(guān)文獻(xiàn)顯示,大約2/3的起搏器感染來(lái)源于囊袋局部皮膚菌落,最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,治療上在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前可選擇使用頭孢菌素或者萬(wàn)古霉素作為經(jīng)驗(yàn)性用藥[11]。有文獻(xiàn)表明多次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、囊袋血腫是起搏器植入術(shù)后感染的高危因素,本研究均為再次起搏器植入患兒[12]。對(duì)于永久起搏器電池更換術(shù)后切口愈合不良目前主要有常規(guī)換藥保守治療和手術(shù)治療兩種方式,保守治療患兒家屬更易接受,但治療時(shí)間長(zhǎng),容易再次發(fā)生感染。故保守治療主要適用于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的非感染患兒[13];手術(shù)治療可用于所有切口愈合不良患兒。該方法使感染灶清除更徹底,治療時(shí)間更短,可減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

    本研究手術(shù)組病例中除病例一為表淺皮膚感染、囊袋張力過(guò)高引起的愈合不良外,其余5例均為囊袋感染。常規(guī)換藥組5例患兒切口愈合不良也均與起搏器囊袋有直接關(guān)系。這與兒童的身體發(fā)育特點(diǎn)和囊袋的血供有直接關(guān)系[7]。由于囊袋長(zhǎng)期的刺激,瘢痕纖維組織增生明顯,質(zhì)地堅(jiān)硬且厚,血供極差,抗感染能力也很弱,稍有異物反應(yīng)或者感染存在,極難愈合[9]。為減少起搏器電池更換后出現(xiàn)切口愈合不良的情況,術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ①嚴(yán)格無(wú)菌操作,消毒范圍、鋪單層數(shù)需嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行。②不能一味追求小切口,原起搏器電池取出后,應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大囊袋,否則極易出現(xiàn)吻合口張力過(guò)高,發(fā)生切口愈合不良。③對(duì)于囊袋增厚明顯的患兒,要盡量切除增厚的纖維組織,增加新囊袋的血液供應(yīng),增強(qiáng)其抵御感染的能力。④新的起搏器電池植入前應(yīng)仔細(xì)止血,防止囊袋血腫的發(fā)生。⑤起搏器更換術(shù)后發(fā)生切口愈合不良時(shí),應(yīng)盡早將原血供差、纖維增厚的囊袋切除,進(jìn)行清創(chuàng)縫合,減少除起搏器外的一切異物植入,可吸收線間斷縫合腹直肌與白線,必要時(shí)可借用一部分對(duì)側(cè)的腹直肌。⑥為減小皮膚張力,可適當(dāng)游離皮下組織與腹直肌的間隙,間斷全層縫合皮膚及皮下組織。⑦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。

    本研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)組患兒住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間明顯短于常規(guī)換藥組。常規(guī)換藥組負(fù)壓吸引治療方案的選擇受醫(yī)生因素影響較大,住院時(shí)間與普通換藥患兒相比并無(wú)明顯差異。起搏器感染的處理方法目前尚存在爭(zhēng)議,是積極進(jìn)行外科干預(yù)還是保守治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。根據(jù)我國(guó)國(guó)情,起搏器感染的治療還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境的因素,有效的清創(chuàng)縫合技術(shù)較常規(guī)換藥而言可以明顯縮短患兒的住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,提高滿意度。近5年我院針對(duì)起搏器感染患兒更傾向于積極的手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,因?yàn)榈却倪^(guò)程中也是經(jīng)驗(yàn)性用藥,感染灶不盡早清除可能會(huì)導(dǎo)致感染加重,術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感抗生素。本研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者與陰性者住院時(shí)間無(wú)明顯差異。術(shù)后7 d內(nèi)切口愈合好,無(wú)分泌物,無(wú)紅腫熱痛,血象正常,無(wú)發(fā)熱,即滿足出院標(biāo)準(zhǔn)。C反應(yīng)蛋白是由細(xì)胞因子白細(xì)胞介素6(IL~6)誘導(dǎo)肝臟合成的一種典型的急性時(shí)相蛋白。健康人群血液中 C反應(yīng)蛋白濃度很低,當(dāng)機(jī)體因感染產(chǎn)生炎癥反應(yīng)或急性組織損傷 4~8 h以后血液中 C反應(yīng)蛋白濃度會(huì)迅速升高,其峰值可達(dá)到正常值的100倍以上,且不受年齡、性別、體溫、貧血等因素影響,其敏感性優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉,是一種敏感的炎癥標(biāo)志物[16]。本研究所有患兒出院前復(fù)查C反應(yīng)蛋白,手術(shù)組低于常規(guī)換藥組,說(shuō)明手術(shù)組患兒術(shù)后異物反應(yīng)、感染控制優(yōu)于常規(guī)換藥組。本研究顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物性狀與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性,故認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)陰性可能與抗生素使用有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)有無(wú)發(fā)熱癥狀與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是否陽(yáng)性具有顯著相關(guān)性,發(fā)熱患兒的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率要明顯高于無(wú)發(fā)熱患兒。

    永久起搏器電池更換術(shù)后切口愈合不良發(fā)生后,將原起搏器囊袋切除,減少異物植入,可吸收線間斷縫合,適當(dāng)游離皮片減少吻合口張力,間斷縫合,可取得滿意療效。與常規(guī)換藥組相比,可明顯縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi),減輕患兒痛苦。但本研究病例數(shù)有限,尚存在一定的局限性,未來(lái)我們將聯(lián)合多中心進(jìn)行研究。

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