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    兒童腹膜后畸胎瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

    2020-05-09 07:37:02羅真東鄭曼娜李嘉豪楊天佑
    臨床小兒外科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:畸胎瘤移位腹膜

    羅真東 鄭曼娜 李嘉豪 楊天佑 鄒 焱

    兒童腹膜后畸胎瘤比較少見(jiàn),僅占兒童畸胎瘤的2%~5%[1,2]。多數(shù)腹膜后畸胎瘤為成熟型及未成熟型,僅15%的病例合并惡性生殖細(xì)胞瘤成分[3]。手術(shù)完整切除腫瘤是兒童腹膜后畸胎瘤最主要的治療方式[4,5]。此類(lèi)手術(shù)難度較大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[5,6]。文獻(xiàn)報(bào)道腹膜后畸胎瘤手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%~100%[3,4]。腹膜后畸胎瘤通常體積巨大,與腹膜后的主要器官及腹部大血管關(guān)系密切[7]。腫瘤通常推移鄰近器官及腹膜后大血管,偶見(jiàn)腫瘤包繞血管[8,9]。腫瘤與周?chē)鞴偌把艿年P(guān)系是影響手術(shù)計(jì)劃制訂及實(shí)施的重要因素,同時(shí)也是影響手術(shù)結(jié)局的主要因素之一[4,9]。本文擬通過(guò)總結(jié)腹膜后畸胎瘤患兒的臨床資料,分析手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素,以提高手術(shù)安全性,減少手術(shù)并發(fā)癥。

    材料與方法

    一、研究對(duì)象

    以2000年5月至2017年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行手術(shù)治療的152例腹膜后畸胎瘤患兒為研究對(duì)象,其中男童50例,女童102例,男女比例約為1∶2。中位年齡為5.7個(gè)月,其中118(77.6%)例年齡<1歲。腹部腫物為最常見(jiàn)的臨床癥狀,共67例(44.1%),此外腹脹55例(36.2%),腹痛7例(4.6%),產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)12例(7.9%),體檢發(fā)現(xiàn)6例(3.9%),另外5例(3.3%)為其他表現(xiàn)。甲胎蛋白中位數(shù)為11 ng/mL。按照有無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥(perioperative complications,PCs)分為有PCs組及無(wú)PCs組。本研究取得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn),在分析過(guò)程中對(duì)所有病人信息進(jìn)行了匿名及去識(shí)別處理。

    二、資料收集及質(zhì)量控制

    收集的資料包括性別、年齡、體重、主要癥狀、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、腹部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)(如腫瘤大小、位置、邊緣是否清晰、跨越中線、動(dòng)脈移位、靜脈移位、器官移位、血管包繞及其數(shù)量)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、輸血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥(如器官損傷、器官切除、腫瘤破裂、大量輸血、乳糜腹、切口感染、一過(guò)性高血壓等)、病理結(jié)果以及臨床分期。由兩位醫(yī)生在不了解研究目的情況下,分別獨(dú)立瀏覽原始病歷并收集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集過(guò)程中產(chǎn)生的分歧則經(jīng)過(guò)討論,最終達(dá)成一致意見(jiàn)。一位高年資放射科醫(yī)生獨(dú)立閱讀每位患兒的CT/MRI原始圖像,記錄并評(píng)估重要的影像學(xué)特征,確定腫瘤與大動(dòng)脈、大靜脈及各器官的關(guān)系。

    三、相關(guān)定義

    圍手術(shù)期并發(fā)癥:指術(shù)中或術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。大量輸血指手術(shù)中及術(shù)后第一個(gè)24 h內(nèi)輸注>40 mL/kg的血制品,也被確定為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[10]。大動(dòng)脈指腹主動(dòng)脈、腹腔干及其三個(gè)主要分支、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈;大靜脈指下腔靜脈、腎靜脈、髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈;器官指肝、膽囊、胃、十二指腸、小腸和大腸、脾、胰腺和腎。腫瘤與血管的關(guān)系分為推移/壓迫或者包繞,腫瘤與器官的關(guān)系分為推移或正常。另外,腹膜后畸胎瘤根據(jù)腫瘤位置分為左側(cè)腹膜后、右側(cè)腹膜后及中線區(qū)。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SAS軟件(Version 9.4,SAS Institute Inc,Cary,NC,USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于體重、AFP、腫瘤直徑、受到腫瘤推移的動(dòng)脈、靜脈及器官數(shù)量、包繞腫瘤的血管數(shù)量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25~P75)]描述,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于性別、年齡是否<1歲、臨床癥狀、邊緣是否清晰、腫瘤位置、有無(wú)跨越中線、病理分型、COG分期等分類(lèi)變量采用百分比描述,采用χ2檢驗(yàn)及趨勢(shì)檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行分析。采用單因素和多因素Logistic回歸模型分析各因素對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。

    結(jié) 果

    一、圍手術(shù)期并發(fā)癥

    152例腹膜后畸胎瘤患兒均接受了手術(shù)治療。其中63例患兒共發(fā)生84起圍手術(shù)期并發(fā)癥(表1),最常見(jiàn)的并發(fā)癥為大量輸血,共34起(22.4%),其它為器官損傷20起(13.2%),器官切除5起(3.3%),腫瘤破裂20起(13.2%),術(shù)后并發(fā)癥5起(3.3%)。

    表1 腹膜后畸胎瘤患兒圍手術(shù)期并發(fā)癥Table 1 Perioperative complications of retroperitoneal teratoma并發(fā)癥病例數(shù)百分比(%)術(shù)中并發(fā)癥 器官損傷腎靜脈63.9下腔靜脈21.3門(mén)靜脈10.7腸系膜上動(dòng)脈10.7胃63.9腸21.3膽總管10.7腎盂10.7合計(jì)2013.2 器官切除左腎32.0右腎10.7左腎上腺10.7合計(jì)53.3 腫瘤破裂2013.2 大量輸血3422.4術(shù)后并發(fā)癥乳糜腹10.7切口感染21.3一過(guò)性高血壓21.3合計(jì)53.3

    二、兩組患兒基本特征比較

    兩組患兒在性別、臨床癥狀、甲胎蛋白水平的分布上無(wú)明顯差異(P>0.05),在年齡及體重分布上具有顯著差異(P<0.05),見(jiàn)表2。有PCs組中56例患兒年齡≤1歲,占比88.9%;無(wú)PCs組中62例患兒年齡≤1歲,占比69.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.852,P=0.005)。有PCs組患兒體重中位數(shù)為7 kg,無(wú)PCs組體重中位數(shù)為8 kg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.908,P<0.001)。

    三、影像學(xué)特征

    兩組患兒在腫瘤直徑、腫瘤邊緣、位置、是否跨越中線、推移動(dòng)脈及包繞血管的數(shù)量上無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表3。但是,有PCs組腫瘤推移靜脈的數(shù)量為4(3~5)條,無(wú)PCs組為4(2~4)條,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.175,P=0.001);有PCs組腫瘤推移器官的數(shù)量為5(4~6)個(gè),無(wú)PCs組為5(3~5)個(gè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.335,P=0.001)。

    四、手術(shù)發(fā)現(xiàn)和病理結(jié)果

    與無(wú)PCs組患兒相比,有PCs組患兒手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)(Z=-3.452,P<0.001),輸血量顯著增加(Z=-5.747,P<0.001);兩組患兒腫瘤病理分型的分布具有顯著差異(χ2=8.383,P=0.004),腫瘤分期與并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P=0.219),見(jiàn)表4。

    五、圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

    單因素分析提示,年齡>1歲(OR=0.29,95%CI:0.12~0.71)、體重(OR=0.87,95%CI:0.78~0.97)較高的患兒發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低;靜脈移位(OR=1.52,95%CI:1.15~2.00)、器官移位(OR=1.74,95%CI:1.23~2.47)、血管包繞(OR=1.53,95%CI:1.06~2.19)顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);腫瘤跨越中線顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥(OR=2.91,95%CI:1.28~6.60),見(jiàn)表6。

    表2 腹膜后畸胎瘤患兒的人口學(xué)及臨床特征Table 2 Demographic and clinical characteristics of children with retroperitoneal teratoma特征病例(n=152)無(wú)PCs組(n=89)有PCs組(n=63)χ2/Z值P值性別(n)2.7400.098 男50 34 (38.2)16 (25.4) 女102 55 (61.7)47 (74.6)年齡(歲)7.8520.005 ≤1118 62 (69.7)56 (88.9) >13427 (30.3)7 (11.1)體重(kg)7(6~9)8 (7~10)7 (5~8)-3.908<0.001癥狀(n)-0.299# 腹部腫物6737 (41.6)30 (47.6) 腹脹5531 (34.8)24 (38.1) 產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)127 (7.9)5 (7.9) 腹痛76 (6.7)1 (1.6) 體檢發(fā)現(xiàn)63 (3.3)3 (4.8) 其他55 (5.6)0 (0.0)AFP(ng/μl)11 (1~153)10 (2~91)32 (0~367)-1.1610.246 注 #Fisher精確概率法

    表3 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與圍手術(shù)期并發(fā)癥之間(PCs)的關(guān)系Table 3 Relationship between imaging findings and perioperative complications特征病例(n=152)無(wú)PCs組(n=89)PCs組(n=63)χ2/Z值P值直徑(cm)11.70 (10.00~14.00)11.43 (9.20~14.00)12.00 (10.00~13.90)-0.8800.379邊緣(n)-0.554# 清晰12069 (77.5)51 (81.0) 不清晰31 (1.1)2 (3.2) 不能明確2919 (21.3)10 (15.9)位置(n)-0.199# 左側(cè)8042 (47.2)38 (60.3) 右側(cè)5840 (44.9)18 (28.6) 中線區(qū)105 (5.6)5 (7.9) 不能明確42 (2.2)2 (3.2)跨越中線(n)-0.052# 無(wú)4131 (34.8)10 (15.9) 有9549 (55.1)46 (73.0) 位于中線105 (5.6)5 (7.9) 不能明確64 (4.5)2 (3.2)動(dòng)脈移位(na=112)5 (4~6)5 (3~6)5 (4~7)-1.7300.084靜脈移位(na=111)4 (2~5)4 (2~4)4 (3~5)-3.1750.001器官移位(na=113)5 (4~5)5 (3~5)5 (4~6)-3.3350.001血管包繞(na=28)0 (0~0)0 (0~0)0 (0~1)-1.6130.107 注 #Fisher精確概率法;na為出現(xiàn)腹膜后畸胎瘤推移動(dòng)脈、靜脈、器官及血管包繞的患兒數(shù)量,已剔除無(wú)術(shù)前CT/MRI影像學(xué)資料的39例;動(dòng)脈、靜脈、器官移位及血管包繞的統(tǒng)計(jì)參數(shù)是指受影響的動(dòng)脈、靜脈、器官及血管數(shù)量

    表4 圍手術(shù)期并發(fā)癥(PCs)相關(guān)的手術(shù)指標(biāo)Table 4 Surgical parameters related with perioperative complications指標(biāo)病例(n=152)無(wú)PCs(n=89)有PCs(n=63)χ2/Z值P值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)140(100~185)125(100~165)168(110~210)-3.452<0.001輸注紅細(xì)胞(U,na=112)0.5(0~1)0.3(0~0.5)1(0.5~1.5)-5.747<0.001輸注血漿(mL,na=59)0(0~100)0(0~20)100(0~100)-6.013<0.001輸注血制品 (mL,na=115)150(25~225)80(0~200)200(100~400)-3.734<0.001病理 8.3830.004? 成熟型9664(72.0)32(50.8) 未成熟型 Ⅰ級(jí)156(6.7)9(14.3) Ⅱ級(jí)104(4.5)6(9.5) Ⅲ級(jí)166(6.7)10(15.9) 不能明確159(10.1)6(9.5)COG 分期-0.219# Ⅰ期12275(68.5)47(74.6) Ⅱ期2613(14.6)13(20.6) Ⅲ期41(1.1)3(4.8) 注 #Fishers精確概率法;?趨勢(shì)檢驗(yàn);na為輸注紅細(xì)胞、血漿或血制品的患兒數(shù)量

    表5 兒童腹膜后畸胎瘤切除圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素賦值Table 5 Value assignments of risk factors associated with perioperative complications of retroperitoneal teratoma resection in children因素變量名賦值說(shuō)明年齡X1≤1歲=0,>1歲=1體重X2連續(xù)資料靜脈移位X3連續(xù)資料器官移位X4連續(xù)資料血管包繞X5連續(xù)資料跨越中線X6否=0,是=1,位于中線區(qū)=2,不能明確=3圍手術(shù)期并發(fā)癥Y無(wú)=0,有=1

    表6 圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 6 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors associated with perioperative complications因素單因素分析OR(95%CI)P值多因素分析OR(95%CI)P值年齡, 參考值 ≤1歲0.29 (0.12~0.71)0.007--體重0.87 (0.78~0.97)0.012--靜脈移位1.52 (1.15~2.00)0.003--器官移位1.74 (1.23~2.47)0.0021.69 (1.19~2.41)0.004血管包繞1.53 (1.06~2.19)0.0231.45 (1.00~2.10)0.049跨越中線, 參考值=否 是2.91 (1.28~6.60)0.011-- 位于中線區(qū)3.10 (0.74~12.95)0.121-- 不能明確1.55 (0.25~9.77)0.641--

    多因素賦值表見(jiàn)表5。多因素Logistic回歸分析顯示,血管包繞(OR=1.45,95%CI:1.00~2.10)和器官移位數(shù)量(OR=1.69,95%CI:1.19~2.41)是圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

    討 論

    兒童腹膜后畸胎瘤多數(shù)是良性腫瘤,手術(shù)完整切除是主要的治療方式[1,5,11]。然而,腹膜后畸胎瘤的手術(shù)切除過(guò)程充滿挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究提示腹膜后畸胎瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)41%。大量輸血是最常見(jiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥,約占所有并發(fā)癥的40.5%。更重要的是,有研究表明腫瘤包繞血管以及推移器官將顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

    腫瘤包繞血管是腹部實(shí)體腫瘤(尤其是神經(jīng)母細(xì)胞瘤)手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。腫瘤包繞血管在腹膜后腫瘤中并不少見(jiàn),本研究中28例出現(xiàn)腫瘤包繞血管。多因素分析顯示腫瘤包繞血管是腹膜后畸胎瘤手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此類(lèi)手術(shù)通常需要廣泛游離腫瘤,這勢(shì)必增加手術(shù)出血概率和出血量[8,9]。這也可以解釋本組病例高達(dá)22%的患兒需要大量輸血,而且有PCs組患兒輸血量顯著高于無(wú)PCs組。在處理此類(lèi)情況時(shí),手術(shù)醫(yī)師需要細(xì)致、耐心的分離腫瘤與血管的粘連,避免損傷血管及大出血。

    本研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有腹膜后畸胎瘤患兒都出現(xiàn)不同程度的器官移位。腫瘤位置和大小是造成鄰近器官移位的主要原因。本組病例腫瘤平均直徑達(dá)11.7 cm,巨大的腹膜后畸胎瘤勢(shì)必占據(jù)大量空間,推移鄰近器官。巨大腫瘤造成的推移效應(yīng)是極其顯著的,有些情況下甚至極度擠壓空腔臟器,造成相應(yīng)器官的變形或梗阻。常見(jiàn)受累器官是胃、肝、膽總管、胰腺、膽囊、脾、結(jié)腸系膜[7]。腫瘤與相鄰器官的密切關(guān)系勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)切除的難度,增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例發(fā)生了20起腫瘤破裂、10起消化道及泌尿系統(tǒng)器官的損傷。腹膜后畸胎瘤手術(shù)往往需要進(jìn)行廣泛的游離,才能逐漸暴露腫瘤與周?chē)鞴俚年P(guān)系,進(jìn)而與之分離,直至切除腫瘤。在此過(guò)程中,腫瘤容易發(fā)生破潰,找到正確的游離層面將有助于減少腫瘤破裂的發(fā)生。必要時(shí)可主動(dòng)切開(kāi)腫瘤,吸掉部分囊液,減少腫瘤體積。

    單因素分析顯示,年齡≤1歲、低體重、靜脈推移以及腫瘤跨越中線是兒童腹膜后畸胎瘤手術(shù)切除的危險(xiǎn)因素。腫瘤跨越中線將圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.91倍。跨越中線通常意味著腫瘤體積巨大、推移更多器官及血管。此外,腫瘤跨越中線也被認(rèn)為是兒童腎母細(xì)胞瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤的潛在手術(shù)危險(xiǎn)因素[13]。

    術(shù)前通過(guò)影像學(xué)資料詳細(xì)評(píng)估患兒血管、器官的解剖結(jié)構(gòu),對(duì)于任何嘗試進(jìn)行腹膜后畸胎瘤切除術(shù)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是至關(guān)重要的[4]。仔細(xì)閱讀CT或MRI圖像,可以詳細(xì)了解腹膜后畸胎瘤與血管、器官的關(guān)系,有助于手術(shù)方案的制定及手術(shù)的安全實(shí)施,進(jìn)而減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本研究是兒童腹膜后畸胎瘤最大宗的回顧性研究,然而回顧性研究具有固有的、無(wú)法避免的局限性,如重要臨床信息的缺失等。本研究有39例患兒缺乏術(shù)前的CT/MRI原始圖像。除此以外,本研究所有數(shù)據(jù)均來(lái)源于同一中心,可能會(huì)受到系統(tǒng)因素的影響。

    綜上所述,兒童腹膜后畸胎瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高,腫瘤包繞血管及推移器官是手術(shù)潛在危險(xiǎn)因素,詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估有助于提高手術(shù)安全性。

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