兒童Abernethy畸形1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姬 將 侯明麗 張丹慶 徐玲玲 趙超云 王曉東 趙銀霞

Abernethy畸形又稱先天性肝外門腔靜脈分流畸形，其主要的特征為門靜脈部分或全部缺失，原門靜脈血未經(jīng)肝臟直接匯入腔靜脈，從而使肝功能異常及胃腸道靜脈血運(yùn)障礙。該病于1793年由John Abernethy在女嬰尸檢中首次發(fā)現(xiàn)，于1997年命名為Abernethy畸形[1]。該畸形十分罕見，全世界僅有百余例報(bào)道，臨床醫(yī)生對于該畸形認(rèn)識不夠深入，容易誤診。現(xiàn)將寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院小兒外科收治的1例Abernethy畸形患兒報(bào)告如下：

患兒，女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位10余天”入院?；純鹤允雠加斜阊?，6個(gè)月前幼兒園體檢偶然發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效后轉(zhuǎn)入我院。住院病程中，患兒精神可，未訴腹痛腹脹、惡心嘔吐，無黑便血便，近期體重未見明顯增減。查體：腹壁靜脈未見擴(kuò)張，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，無移動(dòng)性濁音。①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×109/L；中性粒細(xì)胞絕對值：1.56×109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.7×1012/L。②血生化：肌酐25.5 μmol/L；總膽紅素18.12 μmol/L；直接膽紅素7.80 μmol/L；總蛋白62.80 g/L；白蛋白33.60 g/L；天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶74.4 U/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54.5 U/L；γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶85.6 U/L。③凝血全套：凝血酶原時(shí)間15.8 s；凝血酶原活動(dòng)度61.2%；活化部分凝血酶原時(shí)間47.8 s；纖維蛋白原定量1.720 g/L。④甲胎蛋白1.68 ng/mL。⑤乙肝、丙肝及HIV檢查均為陰性。

圖1 術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)肝臟實(shí)性占位，似幾個(gè)病灶融合圖2術(shù)前CT示肝右后葉結(jié)節(jié)，增強(qiáng)靜脈期明顯均勻強(qiáng)化圖3術(shù)前最大密度投影(maximal intensity projection,MIP)示異常纖細(xì)的門靜脈(portal vein,PV)主干和增寬的脾靜脈(splenic vein,SV),如箭頭所示圖4術(shù)前MIP示腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein,IMV)與右髂內(nèi)靜脈(right internal iliac vein,RIIV)匯合，如箭頭所示圖5容積顯示法(volume rendering,VR)直觀顯示該血管畸形圖6該Abernethy患兒肝內(nèi)異常結(jié)節(jié)組織的HE染色 A：鏡下10×10倍圖；B：鏡下10×20倍圖，可見胞漿紅染圓形細(xì)胞彌漫分布，局部區(qū)域肝小葉結(jié)構(gòu)消失，肝細(xì)胞腫脹變性圖7術(shù)后1年復(fù)查超聲示肝內(nèi)病變無明顯變化

Fig.1 Preoperative ultrasonic finding of solid hepatic space-occupying lesionsFig.2 Preoperative CT indicated right hepatic posterior lobe nodules and DCE showed significantly uniform enhancementFig.3 Preoperative MIP showing abnormally fine portal vein (PV) trunk and widened splenic vein (SV),as indicating by an arrowFig.4 Preoperative MIP showing inferior mesenteric vein (IMV) and right internal iliac vein (RIV),as indicating by an arrowFig.5 Virtual reality (VR) visually showing vascular malformationFig.6 HE staining of abnormal nodule tissue in liver of Abernethy malformation,a) 10*10 folds; b) 10*20 folds,cytoplasmic red stained round cells diffusely,local hepatic lobular structure disappearing and hepatocyte swelling and degenerationFig.7 Postoperative ultrasonic finding of no significant changes in intrahepatic lesions at 1 year

⑥術(shù)前超聲檢查：肝右葉見大小約7.8 cm×5.8 cm×5.2 cm高回聲實(shí)性占位，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，似幾個(gè)病灶融合。⑦彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)血供豐富，門脈主干受壓變扁，主干內(nèi)徑最寬處0.5 cm，肝母細(xì)胞瘤待排；脾臟腫大(圖1)。⑧胸部X線平片示：心、肺、膈未見明顯異常征象。⑨全腹增強(qiáng)CT示(圖2～圖5)：肝右葉異常團(tuán)狀稍低密度影，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)整，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈早期病灶以邊界強(qiáng)化顯著，延遲掃描病灶可見星芒樣線狀強(qiáng)化分隔，靜脈期整個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤性病變；肝外門靜脈主干纖細(xì)，肝內(nèi)門靜脈未見顯影；腸系膜上、下靜脈明顯增粗?jǐn)U張，近端相匯合，且腸系膜下靜脈遠(yuǎn)端與右側(cè)髂內(nèi)靜脈相交通，匯入下腔靜脈。

術(shù)中探查見腫瘤位于肝右后葉下段，病灶邊界不清，完整切除困難，遂決定行肝臟腫瘤部分切除活檢；另見肝外門靜脈異常纖細(xì)，粗大的腸系膜下靜脈走行于腸系膜間，其最寬處約2.6 cm，并見盆腔直腸靜脈叢迂曲擴(kuò)張。術(shù)前經(jīng)頻譜多普勒超聲探測發(fā)現(xiàn)下腔靜脈(腎靜脈水平)、腸系膜下靜脈及右側(cè)髂內(nèi)靜脈處未見明顯異常血流動(dòng)力學(xué)改變，遂認(rèn)為無實(shí)施分流或斷流手術(shù)的必要。術(shù)后患者病理回報(bào)(圖6)：胞漿紅染圓形細(xì)胞彌漫分布，局部區(qū)域肝小葉結(jié)構(gòu)消失，肝細(xì)胞腫脹變性，其免疫組化為：Gpc-3(-)，AFP(-)，Hepart-1(+)，CD34(血管內(nèi)皮+)，CK7(-)，CK19(-)，CK20(-)，CD10(局部+)，CDX-2(-)，Ki67(index約5)，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)的診斷?；純盒g(shù)后12個(gè)月后隨訪，一般狀況良好，血常規(guī)及甲胎蛋白正常，腹部超聲提示肝臟無明顯變化。

討論Abernethy畸形是胚胎時(shí)期門靜脈形成過程中卵黃靜脈系統(tǒng)的腸周卵黃靜脈叢選擇性保全與退化異常所致的一種先天性門靜脈畸形，保全與退化的程度不同導(dǎo)致血管變異的多樣性[1]。不同的血管變異導(dǎo)致不同程度的病理生理異常，使得臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。術(shù)前外院以及我院均將該患兒腹部靜脈畸形與肝內(nèi)病變以二元論考慮，后整合所有臨床信息并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，最終臨床確診為Abernethy畸形。

一、臨床表現(xiàn)

綜合文獻(xiàn)報(bào)道Abernethy畸形臨床表現(xiàn)主要有以下3點(diǎn)[2]： ①肝臟血流灌注不足：門靜脈血中富含胰島素、胰高血糖素等對肝組織起保護(hù)作用的營養(yǎng)因子。如果肝組織長期缺乏營養(yǎng)供給會(huì)導(dǎo)致肝功異常、肝細(xì)胞變性、肝內(nèi)異常結(jié)節(jié)增生。多數(shù)異常增生結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)如FNH，但是可進(jìn)展為惡性結(jié)節(jié)[3]。本例為FNH，確診后建議保守治療并密切隨訪結(jié)節(jié)性質(zhì)變化。②肝外靜脈系統(tǒng)異常分流：這種異常分流可以導(dǎo)致血氨等毒性物質(zhì)入腦繼發(fā)肝性腦病；另外靜脈回流增多，肺血增加，心臟負(fù)荷增大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、肝肺綜合征甚至心力衰竭。門靜脈血增多并通過其他側(cè)支進(jìn)入上、下腔靜脈，如通過腎靜脈匯入下腔，容易導(dǎo)致腎病；通過胃左靜脈經(jīng)奇靜脈匯入上腔，容易導(dǎo)致消化道靜脈曲張、破裂出血；通過盆腔直腸靜脈叢側(cè)支匯入下腔，乙狀結(jié)腸靜脈壓力增高使得黏膜充血、水腫，排便刺激時(shí)容易出血[4]。本例患兒既往有便血史，一直誤診為“痔”。③伴有其他先天性疾?。喝缦忍煨孕呐K病、內(nèi)臟異位、膽道閉鎖等。本例患兒尚未發(fā)現(xiàn)其他先天畸形。

二、診斷

目前Abernethy畸形診斷主要還是依靠影像學(xué)檢查，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是診斷該畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，從而限制其在臨床診斷的廣泛使用[5,6]。隨著CT設(shè)備以及技術(shù)的發(fā)展，使得臨床上更多的病例可以被診斷，如CT的曲面重建法(curved planar reformat,CPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)等技術(shù)都可以提高該疾病的診斷效能。VR技術(shù)使血管畸形更為直觀顯示，方便醫(yī)師間學(xué)習(xí)以及醫(yī)患間的交流[7]。值得一提的是CT血管造影為間接征象，肝外門靜脈未完全缺失的患兒會(huì)因?yàn)殚T靜脈異常纖細(xì)或壓力過高而使得門脈造影失敗，因此DSA則是診斷該畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是本例患兒并未做DSA，而經(jīng)CT和超聲影像學(xué)檢查診斷Ⅰa型。

三、治療

Morgan等[8]根據(jù)肝門靜脈是否完全缺失將Abernethy畸形分為Ⅰ型和Ⅱ型，又根據(jù)腸系膜上靜脈與脾靜脈是否匯合分為Ⅰa和Ⅰb兩個(gè)亞型。分型的目的是為了選擇治療方案。該畸形的治療方式尚未統(tǒng)一，有證可循的治療經(jīng)驗(yàn)可概括為： ①肝臟移植；通常適應(yīng)于Ⅰ型患兒； ②選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)或手術(shù)阻斷分流解決消化道出血問題，通常適應(yīng)于Abernethy Ⅱ型患兒； ③保守治療，定期隨訪，通常適應(yīng)于出血少、臟器功能無明顯障礙、肝臟良性結(jié)節(jié)的患兒。本例患兒經(jīng)CT以及術(shù)中探查診斷為Ⅰ型，其一般狀況良好，肝內(nèi)單發(fā)良性結(jié)節(jié)且肝功輕度異常，所以肝臟移植為根治方式。但是在我國兒童肝移植仍面臨著肝源不充足、并發(fā)癥發(fā)生率高、肝移植管理體制不夠健全等問題，所以肝移植不作為首要治療方式[9]。

Abernethy畸形是一種罕見疾病，臨床表現(xiàn)不一，該畸形的確診主要依靠直接或間接血管造影和經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師。治療方案的選擇也是因人而異，其中肝臟移植是該畸形的根治方法，特別是Ⅰ型患兒，但是目前僅國外有此類報(bào)道[10]。國內(nèi)主要以分流結(jié)扎或者栓塞等方式解決嚴(yán)重的消化道出血、嚴(yán)重肝肺功能障礙、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥；對于病情較輕或肝內(nèi)伴有良性結(jié)節(jié)者多以保守治療為主。