CT血管成像診斷下肢動脈硬化閉塞癥診斷的應(yīng)用價值

遼寧省阜新市礦總院放射科(遼寧 阜新 123000)

王 巍 王新宇 王 超項 晨

下肢動脈硬化閉塞癥多發(fā)于中老年人群，多累及髂動脈、股動脈、腘動脈及其遠端分支，造成管腔狹窄甚至閉塞，引發(fā)下肢感覺異常、皮膚溫度下降、間歇性跛行，重者引起下肢皮膚破潰或壞疽，后果嚴重[1-2]。早期診斷是采取合理治療方法的基礎(chǔ)，目前該病以數(shù)字減影血管造影(digital subtractionb angiography，DSA)為最佳檢查手段，但其屬有創(chuàng)檢查，且輻射大、價格昂貴，臨床應(yīng)用受限[3]。近年來，多層螺旋CT血管造影(CT angiog-raph，CTA)獲得廣泛應(yīng)用，錐形X線容積掃描使掃描范圍獲得大幅提高，圖像的密度分辨、時間及空間分辨率有了大幅提升，為下肢動脈硬化閉塞癥的早期診斷提供了一種無創(chuàng)、可靠的檢查方法[4]。本研究以64例下肢動脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，探討CTA診斷下肢動脈硬化閉塞癥診斷的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2017年1月-2018年6月收治的64例下肢動脈硬化閉塞癥患者進行前瞻性研究，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和同意。其中男35例、女29例；年齡39～72歲，平均(57.33±7.85)歲。臨床表現(xiàn)：下肢感覺異常38例、皮膚溫度下降30例、間歇性跛行61例、皮膚發(fā)紺或潰瘍8例。

納入標準：(1)參照《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[5]，經(jīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查診斷為下肢動脈硬化閉塞癥；(2)初次就診，無狹窄手術(shù)及介入治療史；(3)年齡＜75歲；(4)對研究知情，愿意配合相關(guān)檢查，簽署知情同意書。排除標準：(1)伴占位性病變、下肢靜脈瓣膜功能障礙者；(2)急慢性感染性疾病者；(3)伴嚴重肝、腎功能異常者；(4)對碘造影劑過敏者；(5)哺乳期或孕婦；(6)存在金屬假肢等可能影響影像學檢查結(jié)果者。

1.2 檢查方法 所有患者均進行CTA與DSA檢查，其中DSA在CTA檢查后2周內(nèi)進行。

(1)CTA檢查：檢查設(shè)備為GE 128層螺旋CT，受試者仰臥，雙下肢自然伸直，腳先進。先行下肢動脈平掃，由腹主動脈至足底，掃描參數(shù)：電壓120kV、電流320mA，層厚1.25mm，層距1.25mm，螺距0.8。后行下肢血管造影，掃描范圍不變。以腹主動脈為閾值(100Hu)激發(fā)區(qū)域。經(jīng)肘靜脈團注100mL造影劑(碘普羅胺注射液)，注射速度4.5mL/s，進行血管成像掃描，掃描參數(shù)不變。所得掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理站，對腹主動脈下段至足底動脈進行減影技術(shù)及最大密度投影技術(shù)的整體重建，觀察下肢各動脈的血管狹窄部位、狹窄程度及側(cè)支循環(huán)。通過曲面重建、容積重建觀察病變血管。薄層原始圖像觀察血管狹窄部位動脈斑塊情況。(2)DSA檢查：檢查設(shè)備為GE數(shù)字平板血管造影機，經(jīng)患側(cè)股動脈采用Seldinge穿刺技術(shù)順行穿刺插管后進行下肢各動脈造影，記錄病變部位及程度。(3)圖像評價：CTA與DSA的圖像均由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法進行動脈狹窄部位、程度、代償側(cè)支等的評價，不一致時可討論給出最終結(jié)果。

1.3 觀察指標 (1)下肢動脈狹窄情況[6]：下肢動脈狹窄程度可分為0～Ⅳ級，0級：管腔正常；Ⅰ級：管壁不規(guī)則或管腔狹窄＜50%；Ⅱ級：管腔狹窄50%～75%；Ⅲ級：管腔狹窄76%～99%；Ⅳ級：動脈阻塞，無血流通過。動脈狹窄程度(%)=(狹窄段近端正常血管直徑-狹窄段最狹窄處直徑)/狹窄段近端正常血管直徑×100%。下肢動脈分為髂總動脈、髂外動脈、股動脈、腘動脈、脛腓干、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈8個節(jié)段。若某節(jié)段不止1處狹窄，則以最嚴重處狹窄計。(2)代償側(cè)支[7]：代償側(cè)支可分為0～Ⅱ級，0級：無側(cè)支；I級：較多管徑≤1mm的側(cè)支血管或2條平行管徑＞1mm的側(cè)支血管；Ⅱ級：≥3條平行的管徑＞1mm的側(cè)支血管。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n(%)表示，采取χ2檢驗，一致性分析采用Kappa檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2種檢查方法的下肢動脈狹窄情況對照 64例患者均同時進行了CTA與DSA檢查，共1024個動脈節(jié)段，其中20個節(jié)段在DSA上并未顯示，最終統(tǒng)計了1004個節(jié)段。其中CTA的診斷結(jié)果中共968個節(jié)段與DSA結(jié)果一致，一致率96.41%，其余36個節(jié)段中24個節(jié)段為高估、12個節(jié)段為低估。CTA與DSA對下肢動脈閉塞癥狹窄程度診斷結(jié)果的Kappa值=0.979，一致性較高。見表1。

2.2 2種檢查方法對中度及以上狹窄的診斷效能 DSA檢查結(jié)果顯示，1004個節(jié)段中，中度及以上狹窄共253段，其中CTA共診斷出262段，敏感度為91.30%(231/253)，特異度95.87%(720/751)，符合率94.72%(951/10004)。見表2。

表1 2種檢查方法的下肢動脈狹窄情況對照

表2 2種檢查方法對中度及以上狹窄的診斷效能

表3 2種檢查方法的代償側(cè)支顯示的對照

2.3 2種檢查方法的代償側(cè)支顯示的對照 64例患者均因動脈閉塞而出現(xiàn)代償側(cè)支，其中CTA對60例患者的代償側(cè)支分級的診斷與DSA一致，一致率93.75%。CTA與DSA對代償側(cè)支診斷結(jié)果的Kappa值=0.986，一致性高。見表3。

3 討 論

目前，下肢動脈檢查的影像學方法包括磁共振血管造影、超聲多普勒、CTA、DSA等，其中以DSA為金標準，但其有創(chuàng)，無法作為常規(guī)檢查；多普勒超聲具有廉價、方便、可重復(fù)性高的優(yōu)點，但對檢查者的技術(shù)依賴性較高，且無法提供整體血管成像[8]；磁共振血管成像與多層螺旋對磁場均勻性要求高，價格昂貴[9]。

近年來，得益于CT掃描速度的增加、容積掃描技術(shù)發(fā)展、后處理軟件的升級，CTA逐漸在血管成像中得到廣泛應(yīng)用，可準確定位病變并評估狹窄程度，受到臨床認可[10]。本研究采用CTA對64例下肢動脈硬化閉塞癥患者進行診斷，并以DSA結(jié)果作為金標準的1004個節(jié)段的狹窄情況的一致率達96.41%，且對中度及以上狹窄節(jié)段的診斷敏感度為91.30%、特異度95.87%、符合率94.72%，均在90%以上，驗證了CTA診斷下肢動脈硬化閉塞癥的價值。CTA的時間和空間分辨力較高，Z軸分辨力與單排螺旋CT相比有了實質(zhì)性改善，使圖像具有各向同性[11]。此外，CTA的后處理技術(shù)強大，其中最大密度投影有類似DSA的效果，可較好地顯示下肢動脈的細小分支、管壁鈣化及重度線狀狹窄[12]；容積再現(xiàn)技術(shù)具有較強的三維立體感，有利于直觀顯示下肢動脈與增粗迂曲的前后部分重疊的側(cè)支血管[13]。多平面重建結(jié)合橫斷位原始圖像可較好地顯示局部血管壁及相鄰結(jié)構(gòu)，觀察管壁增厚與斑塊情況，使CTA成為下肢動脈硬化閉塞癥的有效診斷手段[14]。本研究中CTA共36個節(jié)段的狹窄診斷結(jié)果不同于DSA，其中24個節(jié)段高估、12個節(jié)段低估。高估節(jié)段多發(fā)生在廣泛鈣化的動脈節(jié)段，如脛前后動脈、腓動脈等，原因在于鈣化造成容積效應(yīng)和暈狀偽影效應(yīng)[15]。臨床診斷過程中應(yīng)加強分析橫斷位薄層圖像以避免鈣化造成的影響。此外，部分高估者存在動脈未充分強化與顯影、掃描偏早的情況，臨床可通過追加第二組自膝關(guān)節(jié)自足尖的小腿血管掃描進行規(guī)避[16]。低估節(jié)段常因醫(yī)師對接近50%狹窄程度的主觀判斷差異導致。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，64例患者中CTA對60例患者的代償側(cè)支分級的診斷結(jié)果與DSA一致，一致率高達93.75%，提示CTA對下肢動脈狹窄或阻塞病變周圍的代償側(cè)支血管也有較好的顯示。目前認為[17]，CTA對代償側(cè)支的顯示與容積再現(xiàn)、最大密度投影、多方位重建等對側(cè)支循環(huán)的多角度、多方位顯示有關(guān)，可為患者是否截肢及選擇截肢平面提供參考，具有較大臨床價值。研究認為[18]，DSA檢查時導管可能越過側(cè)支開口，而CTA檢查的對比劑從外周靜脈注入，不會出現(xiàn)遺漏側(cè)支的情況，這是其由于DSA之處，但其對微細側(cè)支的顯示略遜于DSA，原因在于其空間分辨率不如DSA。本研究中CTA對4例患者的側(cè)支循環(huán)均因過于細小而漏診。雖然CTA對部分血管狹窄程度有輕微的誤判，對微細側(cè)支也可能會漏診，但仍不失為一種無創(chuàng)、較好的下肢動脈檢查手段。

綜上所述，CTA可通過對重建技術(shù)的運用全面而準確地評估下肢動脈硬化閉塞癥患者的動脈狹窄情況與代償側(cè)支，是一種無創(chuàng)、快速、準確的檢查方法，值得推廣。