小兒肺朗格漢斯細胞增生癥CT表現(xiàn)及其診斷價值

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

康樂樂 陳志平 時勝利

朗格漢斯細胞增生癥(langerhans cell histiocytosis，LCH)是以器官內(nèi)大量活化的朗格漢斯細胞增生、浸潤為標志，一種少見的以單核-吞噬細胞系統(tǒng)特定的樹突細胞增生為特點的疾病[1]。肺朗格漢斯細胞增生癥(pulmonary langerhans cell histiocytosis，PLCH)是LCH患兒主要的死因之一[2]，臨床體征表現(xiàn)隱匿，加上小兒臨床問診的局限性，極易誤診、漏診。現(xiàn)收集分析本院2010年4月～2017年11月經(jīng)病理確診的26例LCH患兒的影像資料，回顧分析不同病理時期PLCH的影像學表現(xiàn)，旨在提高對該病的影像學認識，協(xié)助臨床準確診斷，制定針對性治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 提取我院2010年4月至2017年11月26例經(jīng)病理確診為LCH患兒的病例資料，男18例，女8例，男女比例2.25:1，發(fā)病年齡1月6天～6歲2月不等，中位年齡1歲8月。病程3周至3年2月不等。15例有復診記錄，遵醫(yī)囑規(guī)范治療后，5例肺部病變范圍逐漸縮小好轉；8例肺部病灶未再進展，但也無明顯好轉；2例病情難以控制，進展迅速，最終出現(xiàn)呼吸困難而死亡。余11例暫無復診記錄。本組患兒病例中肺部受累外，合并有皮膚受累者最多，有19例(73%)，其次為骨受累，14例(53.8%)，肝受累有12例(46%)，淋巴結受累6例(23%)，胸腺受累6例(23%)，脾受累最少，僅5例(19%)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brillance 256排螺旋CT連續(xù)容積掃描。掃描范圍由聲門下至膈肌。掃描參數(shù)：100kV，76mA，螺距0.8，準直22mm，F(xiàn)OV：250mm×250mm，矩陣512×512。掃描完成后，采用Philips EBW工作站進行圖像后處理，分別用不同窗寬、窗位觀察。參數(shù)為：肺窗(W/C：1600/-600)，縱隔窗(W/C：360/60)。

2 結 果

肺部CT表現(xiàn)多樣，均有不同程度的間質性改變。影像學隨不同的病理時期而變化：早期，富細胞期(6例)：朗格漢斯細胞向外滲出，造成肺間質增厚，進而引起氣道狹窄、氣體滯留，影像學表現(xiàn)為肺野透過度不均，局限性或彌漫性磨玻璃影與小葉過度充氣(圖1)，沿肺紋理走形逐漸出現(xiàn)網(wǎng)點狀密度增高影且往往伴有小葉間隔的增厚(圖2)。中期，增生期(16例)：新生的肉芽腫侵犯鄰近支氣管及滋養(yǎng)血管，導致肺組織壞死，影像上表現(xiàn)為兩肺結節(jié)影和(或)囊狀氣腔，散在分布，大小不等。結節(jié)與氣腔的出現(xiàn)并無絕對的先后順序，可先后出現(xiàn)或者兩者共存。本組中11例結節(jié)與囊狀氣腔并存(圖3)；3例表現(xiàn)為彌漫性結節(jié)，兩肺上葉居多，并無氣腔形成；2例僅表現(xiàn)為肺部的局限性囊狀氣腔，肺內(nèi)無結節(jié)存在(圖6)。晚期，纖維化期(4例)：肉芽腫破壞，纖維組織大量增生，肺大泡逐漸融合擴大，最終破潰造成氣胸、縱隔積氣(圖8)。

3 討 論

圖1 女，7月22天，肺野透過度不均，局部小葉過度充氣及磨玻璃樣變，右肺上葉后段已出現(xiàn)邊界模糊的結節(jié)影。圖2 女，1歲8月，小葉間隔增厚，兩肺多發(fā)網(wǎng)點狀密度增高影，邊界模糊，多沿支氣管走形分布。圖3-5 男4月21天，兩肺多發(fā)結節(jié)，邊界清晰，不對稱、不均勻分布，部分結節(jié)出現(xiàn)中空，病理證實為朗格漢斯細胞增生癥(嗜酸性肉芽腫)，免疫組化：CD163(+)，CD1a(+)，CD56(-)，CD68(+)，CK(-)，Langerin(+)，S-100(+)。圖6-7 男，1月6天，右肺見數(shù)個囊泡影，內(nèi)有分隔，肺內(nèi)并無結節(jié)，縱隔窗顯示胸腺浸潤，見多發(fā)條片狀鈣化及囊性變。圖8 男，6歲2月，肺紋理扭曲，肺內(nèi)彌漫性含氣囊腔，形態(tài)不規(guī)則，部分融合，呈蜂窩狀，同時合并有氣胸及縱隔積氣。

LCH是一類罕見的以組織細胞浸潤為特征的疾病，以病變細胞中觀察到Birbeck顆粒作為診斷的金標準，近年來大量研究證實Birbeck顆粒是由朗格素內(nèi)化后形成[3]，因此，近年來國際組織細胞協(xié)會指出，朗格素與Birbeck顆粒二者具備其一即可確診[4]。LCH兒童發(fā)病率相對較低，約為3.5～7.0/100萬[5]，但病死率要遠遠高于成人，總體后遺癥遺留率為30%～40%[6]。根據(jù)受累器官的不同，可分為單系統(tǒng)受累(single system,SS-LCH)和多系統(tǒng)受累(multi system,MS-LCH)。PLCH在成人多為肺部單獨受累，兒童則為多系統(tǒng)受累伴肺侵害更為常見[7]，本組病例中26例患兒均為多系統(tǒng)受累，除肺部受累外，合并有皮膚受累者最多，有19例(73%)，其次為骨受累，有14例(53.8%)。PLCH的臨床體征比較隱匿，從無明顯呼吸道癥狀到呼吸困難表現(xiàn)多樣，本組中有22例(84.6%)患兒存在不同程度的呼吸道癥狀，其余4例(15.3%)并無肺部體征，后行肺部CT篩查時發(fā)現(xiàn)異常。PLCH隨著病情的進展可出現(xiàn)3種病理狀態(tài)：富細胞期、增生期、纖維化期[8]。富細胞期以LC、巨噬細胞等向外滲出為特征，隨著滲出的增多，范圍的擴大而形成結節(jié)。增生期：結節(jié)數(shù)目不斷增加，空洞型肉芽腫形成，并出現(xiàn)纖維瘢痕。纖維化期：肉芽腫破壞，空洞形成，增生的纖維組織圍繞在囊腔周圍，形成蜂窩肺，同時肺血管壁受浸潤后中膜肥大、管腔變窄，最終造成頑固性肺動脈高壓[9]。本組病例中肺部CT表現(xiàn)與病理表現(xiàn)相符，其中結節(jié)與囊泡的出現(xiàn)幾率最高，有16例，且以兩肺中上肺野居多，這與相關報道[10]相符。

PLCH的病因及發(fā)病機制尚不明確，細胞因子的促發(fā)可能會誘導朗格漢斯細胞在器官內(nèi)聚集[11]。有研究發(fā)現(xiàn)LCH患兒中所有的單核細胞亞群均分泌IL-17A，且IL-17A的表達水平與LCH疾病活性相關[12]。另TNF-α、IL-1、IL-4等細胞因子參與PLCH病變的也有報道。除了細胞因子促發(fā)，吸煙是PLCH的另一個重要致病因素。但這些都處于假說階段，并未得到定論。

PLCH在不同病理時期的影像學表現(xiàn)也不同：早期可有磨玻璃影、小葉過度充氣征象或者沿支氣管分布的網(wǎng)點影；中期以結節(jié)影和囊狀空腔為主要表現(xiàn)；晚期纖維組織大量增生、含氣囊腔相互融合，呈蜂窩樣改變，并出現(xiàn)氣胸、縱膈積氣及肺動脈高壓等病晚期征象。當部分病例影像學不典型時，可通過肺泡灌洗液免疫組化結果來幫助診斷。本病有時與其他一些如肺嗜酸細胞增多癥，特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥，白血病肺浸潤等表現(xiàn)類似，幾者之間都有不同程度的肺間質改變，但PLCH更多伴有囊泡、結節(jié)影及肺外臟器的損害，結合相關病史及其他實驗室檢查更有助于鑒別。

總之，PLCH的發(fā)病機制不明，常規(guī)實驗室檢查多無異常，臨床癥狀也表現(xiàn)多樣，容易出現(xiàn)誤診、漏診。有研究數(shù)據(jù)顯示LCH患者早期應用激素、抗生素、放化療等方法后病情大多都能得到有效緩解[13]，所以PLCH的及時診斷就顯得尤為重要。除了組織活檢，CT在PLCH的診斷中也不可或缺。若臨床癥狀不典型，而肺部CT有間質性病變，甚至出現(xiàn)結節(jié)和氣囊，且以兩肺上葉居多時，應建議進一步檢查排除PLCH，盡量讓患兒及時確診治療，讓病情得到有效控制。