新亞特蘭大分類下126例急性胰腺炎CT表現(xiàn)特點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度分析

四川省江油市第二人民醫(yī)院放射科(四川 江油 621701)

刁星飛 王志平 馮玉蘭

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為動態(tài)進(jìn)展的疾病，臨床較為常見，是人體胰腺與鄰近組織被胰腺合成的消化酶消化的一種化學(xué)性炎癥，具有比較復(fù)雜的病因與病理，其能在腹膜后間隙(RPS)之中廣泛擴(kuò)散，患者臨床表現(xiàn)以及預(yù)后差異大。AP患者若未接受及時診治，一般會導(dǎo)致多臟器功能衰竭、休克或者敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。有調(diào)查指出，AP患者(特別是重癥急性患者)病死率高達(dá)20%～50%[1]。故對于AP應(yīng)該做到早期診斷，及時治療，對改善患者預(yù)后具有重要意義。多項研究表明，CT診斷AP具有較高的特異性與靈敏度，可為AP患者病情嚴(yán)重程度與預(yù)后判定提供重要依據(jù)[2-3]。本文以126例AP患者作為研究對象，觀察新亞特蘭大分類下患者CT表現(xiàn)特點(diǎn)與病情嚴(yán)重程度?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2018年3月我院收治的126例AP患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：產(chǎn)生AP指征的腹痛、檢測發(fā)現(xiàn)血清脂肪酶活性超過正常范圍上限的3倍、影像學(xué)檢查發(fā)展存在AP特征性改變，至少與其中2項相符；②行CT檢查；③簽署本次研究知情同意書；④研究符合本院倫理委員會有關(guān)審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)，對具有碘過敏史；②合并心腎功能衰竭；②腹腔或者腹膜后間隙存在其他感染性與出血性病患；③伴隨低蛋白血癥、失代償性肝硬化；④腫瘤患者；⑤CT檢查前已經(jīng)接受治療。其中男72例，女54例，患者年齡24～75歲，平均(53.68±8.74)歲；其中保守治療92例，手術(shù)治療34例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法：選擇飛利浦64排128層螺旋CT機(jī)：患者均接受容積式腹部CT平掃檢查，設(shè)置掃描層厚與重組層厚分別為5～10mm、3～5mm，由膈頂至下腹為CT掃描范圍。其中58例予以腹部增強(qiáng)掃描，通過右前臂肘正中靜脈進(jìn)行對比劑碘海醇(國藥準(zhǔn)字號：H10970358，生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)的注射，使用劑量80～100mL，控制注射流率2～3mL/s。

1.2.2 評分方法：利用雙盲法，安排兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師閱片，并對CT形態(tài)以及范圍分級，同時對臨床嚴(yán)重程度分級，仔細(xì)觀察RPS受累狀態(tài)。

其中，RPS受累評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腎周間隙(PS)受累：發(fā)現(xiàn)PS橋隔增厚并且內(nèi)有斑片影，存在PS積液；②腎旁前間隙(APS)受累：發(fā)現(xiàn)胰周間隙之中脂肪層顯示模糊，間隙存在廣泛性或者局限性蜂窩織炎，產(chǎn)生積液或膿腫，并且腎前以及側(cè)錐筋膜有增厚現(xiàn)象；③腎旁后間隙(PPS)受累：發(fā)現(xiàn)腎后筋膜增厚，并且間隙之中有密度增高影、條索狀或斑片影或存在積液。

依據(jù)新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[4]對患者臨床嚴(yán)重程度予以分級：輕癥：產(chǎn)生AP臨床表現(xiàn)以及生理變化，未出現(xiàn)器官功能異常或局部病變；中度：產(chǎn)生AP臨床表現(xiàn)以及生理變化，合并一過性器官功能表現(xiàn)異常(48h內(nèi)無法自行恢復(fù))；重癥：產(chǎn)生AP臨床表現(xiàn)以及生理變化，合并持續(xù)器官功能衰竭，并且持續(xù)時間超過48h，無法自行恢復(fù)正常呼吸功能、心血管以及腎功能，能夠累及≥1個臟器；根據(jù)分級結(jié)果分為輕癥組、中度組與重癥組。

RPS CT范圍評分[5]：A級(0分)：1側(cè)與(或者)2側(cè)APS脂肪中產(chǎn)生小片狀模糊影；B級(1分)：于A級基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)1側(cè)與(或者)2側(cè)PS產(chǎn)生片狀積液以及(或者)呈現(xiàn)軟組織密度影；C級(2分)：于B級基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)1側(cè)與(或者)2側(cè)PPS產(chǎn)生片狀積液以及(或者)呈現(xiàn)軟組織密度影。

CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：CTSI分值為Balthazar評分+胰腺壞死評分：Balthazar評分：0分：胰腺與鄰近組織正常；1分：存在局限性或者彌漫性胰腺增大表現(xiàn)，輪廓不規(guī)則并且密度不均勻，胰體之中小積液灶，胰管擴(kuò)張同時無胰周改變；2分：腺體之中存在胰周不清與條片狀密度等明顯表現(xiàn)的相應(yīng)胰周脂肪炎性變；3分：存在單一并且界限模糊積液灶或者有蜂窩織炎性腫塊；4分：胰腺或周圍區(qū)域存在≥2處邊界模糊積液或積氣；胰腺壞死評分：2分：增強(qiáng)CT顯示胰腺壞死程度≤30%；4分：壞死程度30%～50%；6分：壞死程度＞50%。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察輕癥組、中度組與重癥組患者CT表現(xiàn)特點(diǎn)，比較3組CTSI分級評分、RPS CT范圍評分，對其與臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗；計量以(s)，3組比較以F值檢驗，組間比較以t值檢驗；相關(guān)性分析采取Pearman檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 輕癥組、中度組與重癥組患者CT表現(xiàn)

表2 3組CTSI分級評分、RPS CT范圍評分比較(分，

表2 3組CTSI分級評分、RPS CT范圍評分比較(分，

注：與重癥組比較，#P＜0.05；與中度組比較，*P＜0.05

輕癥組(n=45) 1.85±0.23#* 0.54±0.07#*中度組(n=49) 4.62±0.51# 1.14±0.15#重癥組(n=32) 7.14±0.78 1.79±0.18 F值 973.693 786.529 P值 ＜0.001 ＜0.001images/BZ_110_982_2388_2140_2453.png

表3 CTSI分級評分、RPS CT范圍評分與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

2 結(jié) 果

2.1 輕癥組、中度組與重癥組患者CT表現(xiàn) 見表1。126例患者中，62例(49.21%)APS受累、31例(24.60%)PS受累、33例(26.19%)PPS受累。見圖1-7。

2.2 3組CTSI分級評分、RPS CT范圍評分比較 見表2。3組CTSI分級評分、RPS CT范圍評分為：輕癥組＜中度組＜重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 CTSI分級評分、RPS CT范圍評分與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 見表3。CTSI分級評分、RPS CT范圍評分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P＜0.05)。

圖1-2 輕癥組AP，所見胰頭腫脹，胰周模糊并腎旁前間隙受累，左側(cè)腎旁前間隙少量積液、左側(cè)腎前筋膜增厚。30例(37.04%)APS受累。圖3-4 中度組AP：炎癥累及胰周圍、腎旁前間隙并蔓延至腎周間隙，左側(cè)腎周間隙橋隔增厚、伴條索斑片影。圖5-7 重癥組AP：病變累及腎旁后間隙，可見腎旁后間隙內(nèi)片狀積液及模糊條片狀密度增高影。

3 討 論

文獻(xiàn)報道顯示，AP發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，病死率一直處于居高不下狀態(tài)[7]。臨床上，大部分AP患者病程具有自限性，后期一旦合并感染、病死率將明顯提高。故對AP患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行早期確定，為臨床治療的關(guān)鍵，對合理有效治療方案的選擇與患者預(yù)后影響非常大。

與AP患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)的重要解剖標(biāo)志是腎筋膜，通常將RPS分為APS、PS以及PPS。人體胰腺位于APS之中，其和RPS其他間隙或者亞腹膜間隙均有廣泛交通[8]。AP發(fā)生時，所滲出的胰液里面含有胰蛋白酶，具有較高溶組織作用，從而破壞鄰近腹膜與筋膜，導(dǎo)致腎筋膜間出現(xiàn)炎性水腫或形成積液，一旦炎癥反應(yīng)突破腎前或者突破腎后筋膜，將引起炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，最終浸潤APS、PS以及PPS[9-10]。其中，炎癥反應(yīng)往前突破，將會破壞后腹膜，損害小網(wǎng)膜囊，促使腹腔之中各間隙液體大量集聚于隱窩、韌帶、網(wǎng)膜以及系膜，積液能夠通過位置優(yōu)勢達(dá)到相互引流目的；炎癥反應(yīng)往后突破，胰液就會進(jìn)入APS，患者CT表現(xiàn)主要為：胰腺邊緣比較模糊，并且腎前筋膜存在炎性水腫、增厚現(xiàn)象或者有積液，此時積液能夠通過橋隔持續(xù)擴(kuò)散，到達(dá)PS或損害腎筋膜之后直接侵入PS，患者CT表現(xiàn)主要包括橋隔增粗且顯示不清、腎周脂肪密度所有增高；如果炎癥進(jìn)一步損害筋膜或直接經(jīng)筋膜侵犯血管神經(jīng)穿行較為薄弱部位，可引起跨筋膜擴(kuò)散現(xiàn)象，APS積液先往后到達(dá)腎后筋膜兩層間，然后經(jīng)腎后筋膜后層或者經(jīng)椎側(cè)筋膜破口部位繼續(xù)向后擴(kuò)散，最終至PPS、椎旁等處，患者CT像上主要表現(xiàn)為PPS脂肪之中產(chǎn)生密度增高影(呈現(xiàn)條索狀或小片狀)，同時和同側(cè)椎側(cè)筋膜或者與腎后筋膜相連。當(dāng)前，臨床常一般采取螺旋CT診斷方式評估AP浸潤范圍，具有較高準(zhǔn)確性[11-12]。本組研究中，按照新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)輕癥組主要累及APS，其中32例APS受累，主要為胰腺周圍模糊、左側(cè)APS少量積液以及左側(cè)腎前筋膜增厚等表現(xiàn)；9例PS受累；4例PPS受累，PPS之中有少許密度增高影，并呈“條索”樣；中度組與重癥組中30例APS受累；22例PS受累，PS橋隔增厚以及PS中有條索斑片影為其主要表現(xiàn)；29例PPS受累，主要表現(xiàn)為PPS之中有條索、片狀積液或者有密度增高影(呈現(xiàn)軟組織樣)。評估AP病情程度常用CT標(biāo)準(zhǔn)包括Balthazar評分、CTSI等，無論采取臨床評分標(biāo)準(zhǔn)亦或CT標(biāo)準(zhǔn)，其評估價值具有一定限度[13-14]。本組研究顯示，3組CTSI分級評分與RPS CT范圍評分為：輕癥組＜中度組＜重癥組，組件比較具有明顯差異，表明新亞特蘭大分類下，不同病情程度AP患者CTSI分級評分與RPS CT范圍評分差異顯著，能用于預(yù)測患者病情。經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CTSI分級評分、RPS CT范圍評分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與陳晨陽等[15]研究結(jié)論一致。提示CT表現(xiàn)能為病情嚴(yán)重程度的評估提供重要影像學(xué)依據(jù)。

綜上，新亞特蘭大分類下，AP患者CTSI分級與RPS CT范圍評分均和患者病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，CT表現(xiàn)能夠為AP病情發(fā)展與臨床預(yù)后評估提供可靠影像學(xué)信息。