MSCT對腎透明細(xì)胞癌及其Fuhrman分級的診斷價值

1.湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科(湖北 武漢 430060)

2.湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(湖北 武漢 430060)

3.湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430060)

何德嬌1 凌 娜2 汪偉偉3

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)為最常見的腎臟實性腫瘤(實性成分＞95%)，其中以透明細(xì)胞腎癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)最為常見(占75%～80%)[1]。CCRCC血供豐富，易發(fā)生出血、囊變、壞死等，雖然具有一定影像學(xué)特征，但在臨床實際中仍易誤診為嫌色細(xì)胞癌(chromophobe cell carcinoma，CRCC)、嗜酸細(xì)胞腺瘤(oxyphilic adenoma，OA)、血管平滑肌脂肪瘤(renalangiomyolipoma，RAML)等非CCRCC，繼而可能導(dǎo)致治療不當(dāng)[2]。同時，對于CCRCC而言，既往主要通過TNM分期評估病情進(jìn)展情況，而Fuhrman分級也是判斷惡性程度、預(yù)測臨床預(yù)后的重要依據(jù)，但其臨床重視程度不足。事實上，既往報道證實早期診斷CCRCC及判斷Fuhrman分級對確定治療方案及判斷預(yù)后至關(guān)重要[3-4]。基于此，本研究主要分析多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)對CCRCC與Fuhrman分級的診斷價值，以期為CCRCC的臨床診治及相關(guān)研究提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月至2018年6月我院經(jīng)手術(shù)病理活檢證實的67例RCC患者的完整診治資料，其中男46例，女21例，年齡24～62(41.76±8.85)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～29(25.17±2.15)Kg/m2，病理證實CCRCC52例、非CCRCC15例，其中因腰腹痛、無痛性血尿等癥狀就診者49例，余18例為體格檢查發(fā)現(xiàn)。病例資料入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥19；(2)經(jīng)手術(shù)病理活檢證實，其中CCRCC確定Fuhrman病理分級；(3)取得手術(shù)病理結(jié)果前均配合MSCT檢查，影像學(xué)資料清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診的其他腎臟疾病；(2)合并其他部位的惡性腫瘤；(3)MSCT檢查前接受過藥物或手術(shù)治療；(4)對相關(guān)對比劑過敏；(5)合并影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)的疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、心室肥厚、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等。

1.2 MSCT檢查 檢查設(shè)備為Philips Brilliance 64排CT掃描儀，采用CT平掃+雙期增強(qiáng)掃描模式。掃描范圍為全腎，自膈上掃描并有序至腹主動脈分叉處。管電壓120kV，管電流250～300mA，F(xiàn)OV 500mm，掃描層厚/層間距5mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建矩陣512×512，重建圖像層厚0.625mm，觀察圖像采用窗寬400HU，窗位50HU。增強(qiáng)時對比劑(優(yōu)維顯)用量80～100mL，注射速率3～4mL/s。注射對比劑后10s、30s及3min分別啟動皮髓質(zhì)期(采用對比劑智能跟蹤觸發(fā)技術(shù))、實質(zhì)期及延遲期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 (1)CCRCC、非CCRCC的鑒別診斷主要通過觀察病灶的大小、單/多發(fā)、有無包膜及壞死、鈣化、囊變情況，并依據(jù)病灶強(qiáng)化范圍將其分為均勻強(qiáng)化、周邊或分隔強(qiáng)化及不均勻強(qiáng)化。(2)Fuhrman病理分級以細(xì)胞核大小、核形及核仁情況為主要分級依據(jù)，分級程度與惡性程度呈正比[5]；對于診斷Fuhrman病理分級，除了上述指標(biāo)，還需進(jìn)一步觀察腫瘤血管、腎周脂肪囊侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，并于平掃、增強(qiáng)圖像上分別測量病灶實性部分的CT值，測量的興趣區(qū)范圍為0.5～1cm2，且應(yīng)當(dāng)不包括壞死或囊變區(qū)。以上指標(biāo)均由本院2名具備5年以上診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師于GE工作站采取盲法分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)通過SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析與處理，計數(shù)資料、計量資料分別采取率(%)、(χ-±s)表示，CCRCC與非CCRCC、Fuhrman分級Ⅰ級～Ⅱ級與Ⅲ級～Ⅳ患者的MSCT影像特征比較進(jìn)行χ2檢驗，病灶大小、病灶CT值對比進(jìn)行獨立t值檢驗；MSCT對Fuhrman分級診斷和手術(shù)病理診斷結(jié)果比較采用Kappa一致性檢驗(Kappa值＞0.75則一致性好，介于0.40至0.75之間則一致性較好，＜0.40則一致性差)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT診斷CCRCC的價值 手術(shù)病理活檢結(jié)果證實CCRCC 52例(77.61%)；非CCRCC15例(22.39%)，包括CRCC7例、OA5例、RAML3例。MSCT正確診斷CCRCC47例，4例誤診為CRCC，1例誤診為OA，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為90.38%、86.67%、89.55%。見表1。

2.2 CCRCC的MSCT影像特征與非CCRCC相比，CCRCC患者病灶明顯大，有多發(fā)病灶、鈣化、壞死、囊變、假包膜征象者占比顯著高(P＜0.05)；非CCRCC以均勻強(qiáng)化為主，CCRCC多為不均勻強(qiáng)化或周邊強(qiáng)化，二者強(qiáng)化方式比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表2，圖1-4。

2.3 MSCT診斷Fuhrman分級的價值 手術(shù)病理活檢結(jié)果顯示Fuhrman分級Ⅰ級9例、Ⅱ級25例、Ⅲ級14例、Ⅳ級4例，以此為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT判斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的準(zhǔn)確率分別為88.89%、88.00%、92.86%、75.00%，總診斷準(zhǔn)確率為88.46%，其余6例診斷Fuhrman分級過高或過低，Kappa值為0.827(P＜0.05)，認(rèn)為MSCT診斷Fuhrman分級與手術(shù)病理診斷結(jié)果一致性較好。見表3。

表1 MSCT診斷CCRCC與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較(n)

表2 CCRCC、非CCRCC的MSCT影像特征比較，n(%)]

表2 CCRCC、非CCRCC的MSCT影像特征比較，n(%)]

組別 例數(shù) 病灶大小 多發(fā)病灶 鈣化 壞死 囊變 假包膜 強(qiáng)化方式(cm2) 均勻強(qiáng)化 周邊強(qiáng)化 不均勻強(qiáng)化CCRCC 52 19.36±3.26 32(61.54) 22(42.31) 35(67.31) 40(76.92) 15(32.69) 7(13.46) 15(28.85) 30(57.69)非CCRCC 15 11.52±2.77 3(20.00) 2(13.33) 3(20.00) 6(40.00) 1(6.67) 10(66.67) 0(0.00) 5(33.33)t/χ2值 8.463 8.051 4.251 10.613 7.375 4.013 18.638 P值 0.000 0.005 0.039 0.001 0.007 0.045 0.000

表3 MSCT診斷Fuhrman分級與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較(n)

表4 不同F(xiàn)uhrman分級患者M(jìn)SCT影像特征比較[n(%)]

表5 不同F(xiàn)uhrman分級患者病灶CT值比較(s，HU)

表5 不同F(xiàn)uhrman分級患者病灶CT值比較(s，HU)

Ⅰ～Ⅱ級 34 35.79±8.82 16.22±3.10 47.86±11.42 50.41±10.75Ⅲ～Ⅳ級 28 33.66±7.34 -12.11±2.08 26.96±6.50 29.12±6.13 t值 1.019 41.279 8.597 9.300 P值 0.312 0.000 0.000 0.000images/BZ_97_236_1193_1590_1255.png

2.4 Fuhrman分級與MSCT影像特征的關(guān)系 與Fuhrman分級Ⅰ～Ⅱ級比較，Ⅲ～Ⅳ級患者中有鈣化、壞死、囊變、假包膜、腫瘤血管、瘤周脂肪囊侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象者占比顯著高(P＜0.05)；皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化CT值顯著高(P＜0.05)。見表4-5，圖5-7。

3 討 論

CCRCC是RCC最常見的一種，臨床發(fā)病隱匿，可僅表現(xiàn)為腰痛、輕度血尿等，早期甚至無任何不適癥狀。而對于CCRCC患者而言，獲得理想預(yù)后的前提是盡早獲得明確診斷，并準(zhǔn)確判斷病理分期以指導(dǎo)臨床針對性治療。通過手術(shù)進(jìn)行病理檢查是確診CCRCC及明確Fuhrman病理分級的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床實際中，由于操作繁瑣，具有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用受限制；加之部分患者身體各項功能無法耐受手術(shù)或一再推遲手術(shù)，導(dǎo)致病情延誤而失去最佳治療機(jī)會[6]。因此，尋找簡單易行、創(chuàng)傷性小、操作快捷、適應(yīng)人群廣的診斷方式具有重要意義，而影像學(xué)手段無疑成為重要考慮工具。MSCT由于具備良好的對比率、分辨率，且可顯示病灶的動態(tài)增強(qiáng)情況，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于RCC的臨床診斷。如劉運練[7]等的報道顯示乳頭狀腎細(xì)胞癌、CRCC、OA、RAML等具有特定的影像學(xué)特征，如乳頭狀腎細(xì)胞癌病灶組織大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，起源于近曲小管或遠(yuǎn)曲小管；CRCC好發(fā)于腎髓質(zhì)，與周圍組織界限清晰，常常僅可見壓迫征象；OA具有高特異度的節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征象；RAML以女性多見，關(guān)鍵在于檢出瘤內(nèi)脂肪等，掌握其特征性MSCT表現(xiàn)有助于與CCRCC鑒別。朱曉紅[8]等的報道顯示RAML、CRCC患者病灶平掃CT值分別為(51.61±13.42)HU、(38.29±6.46)HU，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶與對側(cè)正常腎皮質(zhì)CT值比值為(0.67±0.13)、(0.98±0.25)，均呈現(xiàn)顯著差異，可作為鑒別依據(jù)。

一方面，本研究分析了CCRCC患者的MSCT表現(xiàn)及其對CCRCC的臨床診斷價值，發(fā)現(xiàn)與手術(shù)病理活檢結(jié)果相比，MSCT正確診斷CCRCC 47例，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為90.38%、86.67%、89.55%，提示MSCT可有效鑒別CCRCC與非CCRCC，與上述報道一致。其中CCRCC患者病灶明顯較非CCRCC大，有多發(fā)病灶、鈣化、壞死、囊變、假包膜征象者占比顯著較非CCRCC高，且非CCRCC以均勻強(qiáng)化為主，CCRCC多為不均勻強(qiáng)化或周邊強(qiáng)化，與姚文君[9]、吳娟[10]等的MSCT表現(xiàn)大體一致。分析原因為CCRCC的惡性程度較非CCRCC高，腫瘤生長旺盛，故內(nèi)部血管生成通常難以滿足腫瘤的生長，故更易出現(xiàn)鈣化、壞死、囊變，并表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化[11]，而MSCT對此類征象能夠全面、清晰的顯示。

另一方面，本研究分析了MSCT對Fuhrman分級的臨床診斷價值，發(fā)現(xiàn)MSCT診斷Fuhrman分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的準(zhǔn)確率分別為88.89%、88.00%、92.86%、75.00%，總診斷準(zhǔn)確率為88.46%，Kappa值為0.827，提示MSCT診斷Fuhrman分級與手術(shù)病理診斷一致性較好。舒俊[12]等的報道顯示低級別組(Fuhrman分級Ⅰ～Ⅱ級)囊性腎癌的發(fā)生率高于高級別組(Fuhrman分級Ⅲ～Ⅳ級)，腎周脂肪囊侵犯、腫瘤血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎靜脈癌栓、鈣化、壞死發(fā)生率低于低級別組。李猛[13]等通過Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，平掃CT值、高強(qiáng)化區(qū)髓質(zhì)期CT值、低強(qiáng)化區(qū)皮質(zhì)期CT值均與Fuhrman分級負(fù)相關(guān)，而皮質(zhì)期腎皮質(zhì)強(qiáng)化CT值與病灶高強(qiáng)化區(qū)的差值、髓質(zhì)期腎皮質(zhì)強(qiáng)化CT值與病灶高強(qiáng)化區(qū)的差值與Fuhrman分級正相關(guān)。楊保智[14]等的分析顯示，MSCT皮質(zhì)期強(qiáng)化參數(shù)預(yù)測高Fuhrman分級CCRCC的敏感性為0.82，特異性為0.91。本研究中，與Fuhrman分級Ⅰ～Ⅱ級比較，Ⅲ～Ⅳ級患者中有鈣化、壞死、囊變、假包膜、腫瘤血管、瘤周脂肪囊侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象者占比顯著高，皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化CT值顯著高，與上述報道類似，均表明MSCT可提高Fuhrman分級診斷準(zhǔn)確性，且鈣化、壞死、腎周脂肪囊侵犯、腫瘤血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及動態(tài)增強(qiáng)情況均可作為判斷依據(jù)，而CT能夠?qū)ξ⑿♀}化、腫瘤血管、腎周圍及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)累及程度進(jìn)行評估，特別是隨著MSCT的改進(jìn)，采用薄層厚、窄間距可有效提高相關(guān)征象檢出率。

基于以上分析，我們認(rèn)為MSCT對CCRCC及其Fuhrman分級的診斷價值較高，可作為臨床診斷及篩查的重要工具。但需注意的是，MSCT平掃及增強(qiáng)CT值可能受到患者BMI、心臟和腎功能及對比劑濃度、流速等的影響，這可能也是本研究中4例CCRCC誤診為CRCC，1例誤診為OA及6例Fuhrman分級診斷過高或過低的原因，故單純依賴于MSCT來診斷CCRCC或Fuhrman分級的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗證。