床旁超聲與CT重建測量視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓的關(guān)系

1.四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (四川 攀枝花 617000)

2.四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)科 (四川 攀枝花 617000)

3.四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT室 (四川 攀枝花 617000)

蘇 利1 李永超1 余青龍2王棟華2 陳首名3

顱內(nèi)壓(ICP)增高作為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者常見的臨床病例綜合征，是腦血管疾病、顱內(nèi)炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變等患者病情惡化、預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。當(dāng)前評估ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為有創(chuàng)ICP監(jiān)測，不僅檢查費(fèi)用昂貴，且有嚴(yán)格的禁忌癥，出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)高，臨床應(yīng)用受限[3]。有研究指出，視神經(jīng)作為硬腦膜的延續(xù)，內(nèi)有橫梁式的蛛網(wǎng)膜下腔，其蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液是自由相通的，ICP增高時(shí)，顱內(nèi)充盈的腦脊液可通過神經(jīng)管進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，引起視神經(jīng)鞘間隙擴(kuò)張，兩者呈時(shí)相一致性[4]。超聲、CT重建則是臨床測量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)的常用影像學(xué)輔助手段，但何種方式所獲得的ONSD更精準(zhǔn)、與顱內(nèi)壓關(guān)系更緊密仍無定論[5]，鑒于此，現(xiàn)采集資料擬以回顧性分析方式分析床旁超聲與CT重建測量視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓變化的關(guān)系，旨在為ICP監(jiān)測提供理論依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年1月～2019年1月在本院接受床旁超聲與CT重建測量視神經(jīng)鞘直徑及無創(chuàng)ICP監(jiān)測的88例神經(jīng)外科重癥患者，均無眼眶損傷、無視神經(jīng)或眼球疾病史。其中男55例，女33例，年齡29～75歲，平均(49.87±12.33)歲，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，顱腦創(chuàng)傷34例，自發(fā)性腦出血15例，大面積腦梗死18例。

1.2 方法 所有患者入院后行開顱術(shù)，將有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備(GAMINO光線探頭，每個(gè)INTEGRA公司)置于側(cè)腦室內(nèi)，術(shù)后ICP監(jiān)護(hù)設(shè)備持續(xù)監(jiān)測ICP，探頭放置時(shí)長約為3～5d，顱內(nèi)高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》[6]。轉(zhuǎn)入EICU后行床旁超聲，床旁超聲結(jié)束后轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室行CT掃描。其中床旁超聲設(shè)備型號為CX50，配備13-6MZ線性排列探頭(美國飛利浦)；將探頭置于眼眶外上側(cè)，閉眼對準(zhǔn)上部眼皮，ONSD表現(xiàn)為線性、邊界清楚的低回聲區(qū)域，ONSD在神經(jīng)起始部遠(yuǎn)端3mm處測量，床旁超聲測量與ICP監(jiān)測同時(shí)進(jìn)行，并于EICU內(nèi)完成1次ONSD床旁超聲測量、每側(cè)眼球測量2次，CT室內(nèi)行CT測量時(shí)再次測量。

CT重建：德國SIEMENS(西門子)，CT室完成1次ONSD床旁超聲測量后即刻行顱腦及眼眶CT掃描，于24h內(nèi)完成視神經(jīng)三維重建，仰臥位掃描。頭正中位，掃描時(shí)眼瞼閉合，行顱腦1mm層厚容積掃描，螺距1mm，管電壓120kV、管電流400mA，F(xiàn)OV250 mm；掃描結(jié)束后將所采集影像上傳至后處理工作站進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析 首次床旁超聲與有創(chuàng)ICP監(jiān)測同時(shí)進(jìn)行，并采用雙盲法記錄數(shù)據(jù)，當(dāng)床旁超聲測量ONSD時(shí)，將有創(chuàng)ICP儀背對超聲檢查醫(yī)師，并又管床護(hù)士及轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士記錄ICP值，超聲測量由1位高年資超聲科醫(yī)師完成；而CT重建測量ONSD則由兩位高年資影像科醫(yī)師采用雙盲法完成，采用Advanced Vessel Analysis程序測量，自球后視神經(jīng)起始處沿著視神經(jīng)走形至視神經(jīng)管入口行視神經(jīng)曲面重建，取球后視神經(jīng)起始部遠(yuǎn)端3mm為ONSD測量點(diǎn)，ONSD最大值為最終測量結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n或%描述，χ2檢驗(yàn)；ICP、ONSD以(±s)描述，t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)性分析床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內(nèi)壓的關(guān)系，并繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析床旁超聲、CT重建所得ONSD對顱內(nèi)高壓的預(yù)測價(jià)值，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 無創(chuàng)ICP監(jiān)測結(jié)果 88例患者平均ICP為(21.26±8.14)mmHg，其中41例ICP＞20mmHg，平均平均ICP(30.01±2.17)mmHg，提示顱內(nèi)高壓；47例ICP≤20 mmHg，平均ICP(14.11±0.98)mmHg。

2.2 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內(nèi)壓的相關(guān)性分析 床旁超聲所得ONSD為(0.46±0.05)cm，CT重建所得ONSD為(0.62±0.06)cm，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，床旁超聲及CT重建所得ONSD均與ICP顯著正相關(guān)(r=0.727、0.462，均P＜0.01)；且床旁超聲所測得ONSD與CT重建所得ONSD亦顯著正相關(guān)(r=0.480，P＜0.01)，見圖1-2。

2.3 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內(nèi)高壓的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，床旁超聲所得ONSD曲線下面積值為0.719(0.586～0.853)，約登指數(shù)0.418，以0.480cm為cut-off時(shí)床旁超聲所得ONSD預(yù)測顱內(nèi)高壓的敏感度及特異度最佳，分別為63.00%、78.80%；CT重建所得ONSD曲線下面積值為0.717(0.574～0.850)，約登指數(shù)0.408，以0.595cm為cut-off時(shí)CT重建所得ONSD預(yù)測顱內(nèi)高壓的敏感度及特異度最佳，分別為74.10%%、66.70%；床旁超聲與CT重建聯(lián)合預(yù)測顱內(nèi)高壓時(shí)，其曲線下面積值為0.743，約登指數(shù)0.425，敏感度及特異度為66.70%、75.80%，單一床旁超聲、CT重建及床旁超聲與CT聯(lián)合預(yù)測顱內(nèi)高壓的敏感度及特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

3 討 論

當(dāng)前有創(chuàng)ICP檢測雖仍舊是顱內(nèi)壓監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其不僅存在繼發(fā)出血、感染風(fēng)險(xiǎn)，且有創(chuàng)性這一特質(zhì)也導(dǎo)致不適用于保守治療患者。因此，探尋可靠的、無創(chuàng)ICP監(jiān)測方式尤為重要[7]。而ONSD測定法則是無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)的一種，應(yīng)用也更為廣泛，其中超聲測量ONSD雖操作便捷、價(jià)格低廉，其測量ONSD的最常用方式，但其不僅受操作者主觀因素影響[8]，胡述立等[9]還報(bào)道，超聲測量ICP時(shí)，患者體位擺放亦可造成顱內(nèi)壓變化，其臨床應(yīng)用仍存在一定局限性，且不同報(bào)道所得結(jié)論也不盡相同。如鄭媛媛等[10]報(bào)道，超聲測量ONSD值與ICP顯著正相關(guān)，并指出，以4.8mm為診斷ICP增高的閾值時(shí)，敏感度、特異度分別可達(dá)91.00%、89.00%；國外Strumwasser等[11]評估ICP增高的ONSD閾值為6.0，其對應(yīng)敏感度、特異度分別僅為36.00%、38.00%。而本研究則顯示，床旁超聲所得ONSD雖與ICP顯著正相關(guān)，經(jīng)ROC曲線分析，床旁超聲所得ONSD曲線下面積值為0.719，同樣以0.480cm為cut-off時(shí)床旁超聲所得ONSD預(yù)測顱內(nèi)高壓的敏感度及特異度最佳，但僅為63.00%、78.80%，雖所得cut-off與鄭媛媛等的報(bào)道結(jié)論相一致，但多對應(yīng)的敏感度、特異度存在一定差異，也提示超聲測量ONSD仍有待采集更大樣本量后持續(xù)補(bǔ)充及完善。

圖1 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內(nèi)壓的相關(guān)性分析。圖2 床旁超聲所得ONSD與CT重建所得ONSD的相關(guān)性分析。圖3 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內(nèi)高壓的ROC曲線分析

而較床旁超聲，CT測量ONSD存在一定設(shè)備限制，測量不夠精確，但研究指出，CT重建可提升CT測量ONSD的精準(zhǔn)度，這在游勇等[12]的報(bào)道中有提及，其采集正常人進(jìn)行CT測量，并指出CT可無創(chuàng)、準(zhǔn)確重建并測量視眶段內(nèi)視神經(jīng)，但當(dāng)前國內(nèi)針對性研究CT重建測量ONSD與ICP相關(guān)性的報(bào)道鮮有。而本研究則顯示，CT重建所得ONSD均與ICP、與床旁超聲所得ONSD均顯著正相關(guān)；經(jīng)ROC曲線分析，其曲線下面積值為0.717(0.574～0.850)，約登指數(shù)0.408，以0.595cm為cut-off時(shí)CT重建所得ONSD預(yù)測顱內(nèi)高壓的敏感度及特異度最佳，分別為74.10%%、66.70%；其中cut-off值與樂元潔等[13]的報(bào)道的0.62cm雖略有差異，但其所得超聲cutoff與本研究一致，為0.48，亦均提示床旁超聲與CT重建測量所得ONSD值與ICP水平密切相關(guān)，且兩者均可有效預(yù)測顱內(nèi)高壓。而進(jìn)一步聯(lián)合床旁超聲與CT重建，其曲線下面積值提升至0.743，敏感度及特異度為66.70%、75.80%，較單一床旁超聲、CT重建，聯(lián)合預(yù)測顱內(nèi)高壓的敏感度及特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述：床旁超聲與CT重建測量所得ONSD均與ICP顯著正相關(guān)，兩種影像學(xué)輔助手段顱內(nèi)高壓的預(yù)測價(jià)值并無顯著差異，或均可成為預(yù)測顱內(nèi)高壓的敏感指標(biāo)。