王文友應(yīng)用“柴胡三仁湯”加減治療雜病驗(yàn)案4則

王曉希 賀曉芳 季 菲

（北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京100009）

指導(dǎo)：王文友

王文友教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，首都國醫(yī)名師，仲景書院“仲景國醫(yī)導(dǎo)師”，師承于傷寒大家陳慎吾，從醫(yī)60余載，注重方證對應(yīng)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上注重調(diào)理肝脾，善用經(jīng)方，尤其善用“柴胡劑”加減治療各種雜病，自創(chuàng)柴胡三仁湯，此方由三仁湯加柴胡、黃芩組合而成。其中三仁湯（由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、滑石、通草、竹葉、半夏、厚樸組成）原為《溫病條辨》中治療濕溫初起，濕氣留戀三焦，濕重于熱者的主方，加柴胡、黃芩，取小柴胡湯之意，以加強(qiáng)疏利三焦水道之力，源于《傷寒論》230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可予小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和?！比叫蠒持袧B下，疏利少陽樞機(jī)，三焦通暢，使氣暢濕行熱消，則諸癥自除。謹(jǐn)守濕熱郁阻三焦氣機(jī)之理，參以渴不欲飲、舌苔膩、大便黏滯不爽之癥，即可應(yīng)用。柴胡三仁湯為王老臨床治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致各種雜病的常用方劑，筆者有幸?guī)煆耐趵?，現(xiàn)將王老應(yīng)用柴胡三仁湯加減治療雜病驗(yàn)案4則介紹如下。

1 慢性扁桃體炎

張某，女，47歲。2016年4月16日初診。

主訴：咽痛咽干1月余?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛咽干，伴口苦口干，未曾服藥治療?？滔拢貉释囱矢?，口苦口渴，心煩急躁，心悸多夢，納可，大便日二行，質(zhì)溏，黏滯不爽，末次月經(jīng)：2016年4月12日，量可色暗紅，扁桃體Ⅰ°腫大，輕度充血。體胖，超重約20 kg。舌苔薄黃稍膩、舌下脈絡(luò)瘀暗（++），脈弦滑。辨證為肝郁脾虛，濕熱熏蒸。治宜化濁除濕，清熱利咽。處方：

柴胡10 g，黃芩12 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白蔻 仁10 g，法 半夏9 g，厚 樸10 g，滑 石20 g，竹葉6 g，通草6 g，金錢草30 g，牛蒡子15 g，金銀花20 g，藿香10 g，麥冬20 g，茯苓10 g。7劑。日1劑，水煎分2次服。

4月23日二診：咽干咽痛明顯減輕，口苦、煩急好轉(zhuǎn)，仍口干、多夢，眠欠實(shí)，大便日1次成形，舌苔薄黃、舌下脈絡(luò)瘀（+），脈弦滑。前方去白蔻仁、滑石、竹葉、通草、藿香，金錢草加至50 g，加生龍牡（各）30 g、合歡花15 g。繼服7劑，諸癥悉除。

按語：扁桃體炎的發(fā)生與先天稟賦、外邪侵襲、精神情志以及生活習(xí)慣密切相關(guān)[1]?！端貑枴り庩栴愓摗吩疲骸把屎砀稍铮≡谕疗ⅰ?，《靈樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也……”，該患者平素嗜食肥甘厚味，致使脾胃受傷，加之性情急躁，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝郁乘脾，致脾胃運(yùn)納失司，精微難以運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱之邪熏蒸清道，則咽痛咽干；濕熱蘊(yùn)于中焦，則煩躁口苦；濕熱內(nèi)擾心神，故心悸多夢。治宜化濁除濕、清熱利咽，方選柴胡三仁湯加減。方中以杏仁宣暢肺氣，善開上焦；白蔻仁芳化濕濁，和暢中焦；薏苡仁健脾滲濕，疏導(dǎo)下焦；半夏、厚樸理氣燥濕；通草、滑石、竹葉清熱利濕，共奏宣化暢中，利濕清熱之效；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾升胃降功能正常發(fā)揮[2]，故配柴胡疏散氣機(jī)郁滯；黃芩清泄中焦?jié)駸幔唤疱X草清熱除濕；牛蒡子利咽散結(jié)；金銀花清熱解毒；藿香芳香化濕；麥冬清熱生津除煩；茯苓健脾滲濕寧心。二診諸癥好轉(zhuǎn)，濕邪漸消，熱邪仍在，故去白蔻仁、滑石、竹葉、通草、藿香；金錢草加量，并加生龍牡、合歡花寧心安神。終使郁解濕化，氣機(jī)調(diào)暢，熱清神寧，咽喉得潤而病愈。

2 慢性淺表性胃炎

苑某，女，30歲。2015年3月14日初診。

主訴：脘腹脹滿7年余?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，7年前出現(xiàn)脘腹脹滿，曾于外院經(jīng)胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎”，間斷口服抑酸藥及胃腸動(dòng)力藥，效果不佳。刻下：脘腹脹滿，食后加重，不思飲食，大便黏膩，1～2日一行，夜眠欠佳，經(jīng)期正常，量少色紅褐，帶下色黃、陰癢，舌苔黃膩，脈弦滑。辨證為濕熱內(nèi)阻。治宜清熱除濕，調(diào)暢氣機(jī)。處方：

柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏9 g，生薏苡仁30 g，杏仁10 g，白蔻仁10 g，厚樸10 g，金錢草50 g，滑石20 g，竹葉5 g，通草5 g，玫瑰花10 g，苦參5 g，百部30 g，大黃6 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

3月28日二診：服藥后脘腹脹滿顯著減輕，時(shí)有噯氣，大便日一行，陰癢減，月經(jīng)提前4 d，量可色黑紅有塊，舌苔薄黃，脈弦滑。故前方去黃芩、三仁、滑石、竹葉、通草、玫瑰花，加旋覆花10 g、生赭石5 g、澤蘭30 g、益母草15 g、茜草10 g、丹皮6 g、郁金10 g、焦山楂15 g。繼服2周，諸證悉減。

按語：脾胃共居中焦，脾主升清，胃主降濁，共司水谷的運(yùn)化吸收，清升濁降，納運(yùn)如常，則胃氣調(diào)暢。本病多因外邪犯胃，飲食不調(diào)，情志失常，勞倦內(nèi)傷等各種原因?qū)е缕⑽甘軗p，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣壅塞而致[3]。《素問·至真要大論》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！被颊咂剿仫嬍巢还?jié)，脾胃失健，釀生濕熱，交阻于胃脘，則升降失司，胃氣壅塞，而成脘痞。濕熱流注下焦，則帶下黃陰癢，如《蘭室秘藏·中滿腹脹》曰：“脾濕有余，腹?jié)M食不化?！惫视璨窈蕼鍩岢凉?，調(diào)暢氣機(jī)，加金錢草加強(qiáng)清熱除濕之效；玫瑰花疏肝行氣；苦參、百部清熱燥濕，殺蟲止癢；大黃瀉熱通便。服藥14劑后患者脘腹脹滿明顯改善，陰癢減，膩苔消失，考慮濕邪已除，故去黃芩、三仁、滑石、竹葉、通草、玫瑰花，因其時(shí)有噯氣，故加旋覆花、生赭石降逆止噯，患者經(jīng)色紅黑有塊，故加澤蘭、益母草、茜草、丹皮、郁金、焦山楂活血化瘀調(diào)經(jīng)而收功。

3 偏頭痛

王某某，男，40歲。2010年3月31日初診。

主訴：陣發(fā)左側(cè)頭痛10年余。患者近10余年因工作繁忙，精神壓力大，陣發(fā)左側(cè)頭痛，外院診為“偏頭痛”，間斷服用止痛藥，頭痛反復(fù)發(fā)作?？滔拢鹤髠?cè)頭痛時(shí)作，伴左側(cè)肢體麻木時(shí)作，胸悶，咯白痰，食欲不振，眠可，大便不暢，1～3日一行，小便色黃。形體較胖，既往高血壓病10年，現(xiàn)血壓165／110 mmHg，發(fā)現(xiàn)血糖升高6年（具體不詳）。舌苔白黃厚膩，脈弦滑數(shù)。辨證為肝郁脾虛，濕熱上擾。治宜清熱祛濕，清利頭目。處方：

柴胡10 g，黃芩12 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁15 g，杏仁10 g，法半夏9 g，厚樸10 g，滑石20 g，竹葉6 g，通草6 g，草決明30 g，龍膽草6 g，陳皮10 g，生山楂20 g，丹參15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

4月14日二診：服藥后偏頭痛偶有發(fā)作，不必再服止痛藥，左側(cè)肢體麻木好轉(zhuǎn)，無胸悶咯痰，大便日一行，小便可，舌苔黃稍膩，脈弦滑。癥狀已明顯改善，效不更方，繼服上方21劑而愈。

按語：偏頭痛是一種伴有神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的頭痛綜合征[4]。屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”“頭痛”“厥頭痛”等范疇，王老認(rèn)為偏頭痛屬內(nèi)傷頭痛，或因肝火、或因痰濁、或因血瘀，或久病氣血不足?！独鋸]醫(yī)話·頭痛》：“頭痛屬少陽者，上至兩角，痛在頭角?！被颊咦髠?cè)頭痛屬少陽頭痛。患者平素工作繁忙，情志不暢，肝失條達(dá)，肝郁克脾，脾虛運(yùn)化失常，生濕蘊(yùn)熱，阻遏清陽，氣血凝滯，則發(fā)頭痛；濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)則肢體時(shí)有麻木；濕熱中阻，則胸悶、食欲不振。其治需疏肝健脾，清熱利濕，故方選柴胡三仁湯加減，其大便不暢，故加草決明清熱潤腸；加陳皮、龍膽草增健脾化痰、清熱燥濕之效；生山楂消食化積，行氣散瘀；丹參活血祛瘀。藥證合拍，故收良效。

4 遺精

崔某，男，28歲。2012年9月25日初診。

主訴：遺精3年?；颊呙恐苓z精2～3次，陰囊潮濕，乏力，腰膝酸軟，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿，汗多，面部痤瘡，口苦，納差，眠可，大便黏膩，小便黃。舌苔白黃邊膩，脈沉弦稍數(shù)。辨證為肝熱脾虛，相火內(nèi)動(dòng)。治宜清肝健脾，清泄相火。處方：

柴胡20 g，黃芩10 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白蔻 仁10 g，法 半夏9 g，厚 樸10 g，滑 石20 g，竹葉6 g，通草6 g，知母6 g，黃柏10 g，炒谷麥芽（各）20g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

10月9日二診：遺精次數(shù)減少，每周1～2次，乏力，目脹，眠差，納可，大便成形，舌苔白黃，脈弦滑。上方加芡實(shí)30 g、生龍牡（各）30 g，補(bǔ)腎固攝。繼服14劑。

10月23日三診：兩周遺精1次，疲乏，早醒，有夢，痤瘡減少，小便黃，舌苔薄黃，脈弦滑。效不更方，前方繼服14劑，后隨訪每月偶有遺精1次。

按語：遺精是成年男子非性活動(dòng)時(shí)精液自行泄出，《類證治裁》指出“心為君火，腎為相火，心火一動(dòng)，相火隨之，則夢泄也”，其病位在腎，與心、肝、脾關(guān)系密切[5]。病機(jī)有虛有實(shí)，虛者常見脾腎兩虛，腎氣不固，心脾兩虛；實(shí)證常見君相火旺，濕熱下注[6]。本患者遺精3年，雖有乏力，腰膝酸軟，但活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，無夜尿頻多等腎虛表現(xiàn)，結(jié)合其胸脅苦滿，口苦，便黏，考慮為肝郁化火，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，下擾精室所致。濕熱下注，膀胱氣化不利，故小便黃，陰囊潮濕；舌苔、脈象均為內(nèi)有濕熱之象。故治療上以柴胡、黃芩暢達(dá)表里，三仁湯宣上暢中滲下，以達(dá)氣機(jī)通暢、濕行熱清之效，加知母、黃柏清泄相火；加炒谷麥芽健脾和胃。二診時(shí)遺精減少，故守方加芡實(shí)30 g、生龍牡（各）30 g，加強(qiáng)補(bǔ)腎固澀之力，并有重鎮(zhèn)安神的作用。三診時(shí)效不更方，鞏固療效。此后隨訪每月偶有遺精1次，已屬正常。