金陵名醫(yī)張簡齋運(yùn)用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病經(jīng)驗(yàn)

郭小娟 趙國臣 鄭艷輝 魏 方 王 鋼 鄒燕勤

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京博大腎科醫(yī)院，江蘇南京210004；2.南京市中醫(yī)院腎科，江蘇南京210022；3.江蘇省中醫(yī)院，鄒燕勤國醫(yī)大師傳承工作室，江蘇南京210029）

經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)著中記載的方劑，現(xiàn)多特指《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》中使用的“醫(yī)經(jīng)之方”。經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配比合理，藥簡力專，思路縝密，并可演繹萬千，歷代醫(yī)家從醫(yī)著述多由此起手。張簡齋為民國時(shí)期南京最有影響力的中醫(yī)，金陵醫(yī)派創(chuàng)始人。一代名醫(yī)鄒云翔教授曾手錄張簡齋醫(yī)案568則，其女國醫(yī)大師鄒燕勤教授將這些醫(yī)案整理出版為《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》[1]一書。通過研讀此書，發(fā)現(xiàn)簡齋先生在臨證中大量運(yùn)用經(jīng)方治療各種病證，因機(jī)證治皆有所言，且不拘泥于經(jīng)方條文所囿，根據(jù)病證不同加減化裁，以直中病所，盡獲良效，意即仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，深得經(jīng)方之旨。今就簡齋先生醫(yī)案中相關(guān)病案分絲析縷，以探簡齋先生運(yùn)用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病之經(jīng)驗(yàn)。

1 經(jīng)方單用

簡齋先生醫(yī)案中涉及經(jīng)方70余首，其中直接指出經(jīng)方之名的醫(yī)案20余首，如“……擬麻黃射干湯主治”“……厥陰論治，用吳茱萸湯”“先以小青龍湯以開鬼門”等等，試分析部分單用之經(jīng)方如下。

1.1 小青龍湯 小青龍湯出自《傷寒論》，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，《金匱要略》中亦有“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”等條文，歷代醫(yī)家解之為外寒內(nèi)飲，凡屬外寒內(nèi)飲之證，均可以小青龍湯主治。簡齋先生以此為宗，多用此方治療咳喘、水腫等病。

小青龍湯單用治療風(fēng)水合病咳喘案（夏右案，見圖1）[1]279：“風(fēng)水合病，服疏化之劑，腫勢漸消，咳喘未已，臥不能平，口甜，噦嘔，涎多，脈沉小。擬用小青龍湯”，處方：麻黃、桂枝、淡干姜、細(xì)辛、五味子、甘草、白芍、姜半夏、茯苓、陳皮、白芥子。本案之“風(fēng)水合病”即“傷寒表不解，心下有水氣”，提示外有表證，內(nèi)有飲停，“咳喘未已，臥不能平”即“咳逆倚息不得臥”，抓住以上小青龍湯證特征，簡齋先生單用小青龍湯以溫肺化飲治療風(fēng)水合病。

評(píng)析：本案患者浮腫、喘促，服疏化之劑，腫勢漸消，但患者仍然咳喘，不能平臥。此為風(fēng)寒引動(dòng)內(nèi)飲，寒飲射肺，肺失宣降，則咳喘痰多而?。伙嬐Ｐ刂?，凌心射肺，則出現(xiàn)不能平臥；肺氣不能輸布津液，痰飲內(nèi)停，胃氣上逆，則出現(xiàn)口甜、噦嘔、涎多等。此時(shí)患者雖無發(fā)熱、惡寒、身痛等表證，但風(fēng)水合病，肺失宣降仍需溫肺化飲，以小青龍湯治之。處方中用小青龍湯中八味藥，另加入茯苓、陳皮、白芥子。其中陳皮理氣健脾、燥濕化痰；茯苓健脾利水消飲；白芥子辛散溫通，化寒痰，逐飲邪，“能搜剔內(nèi)外痰結(jié)，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效”（《本草經(jīng)疏》）。陳皮、茯苓與半夏、甘草相配伍，為二陳湯，增強(qiáng)了健脾化痰之意。諸藥合用，既合小青龍湯溫肺化飲之意，又增強(qiáng)了化痰去積的作用，為我們運(yùn)用經(jīng)方治療風(fēng)水合病以咳喘為主證的病例提供了用藥示范。

小青龍湯治療風(fēng)水合病水腫案[1]90。風(fēng)水合病，既可喘促，又可浮腫，簡齋先生以小青龍湯治療?！昂?歲，風(fēng)水合病，既腫且脹，氣促神迷，欲臥。脈小。慎防喘變。先以小青龍湯以開鬼門”，處方：麻黃、桂枝、甘草、細(xì)辛、干姜、五味子、法半夏、云茯苓、白芍、葶藶子，陳葫蘆瓢煎水煨藥。

圖1 《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》節(jié)選

評(píng)析：案中“風(fēng)水合病”即內(nèi)外合邪，表里同病，“既腫且脹”即“小便不利，少腹?jié)M”，“氣促”“欲臥”“慎防喘變”即“咳逆倚息不得臥”，脈小主陰盛，方選小青龍湯解表化飲。簡齋先生此處用“開鬼門”以示治法。開鬼門出自《素問·湯液醪醴論》，意為發(fā)汗以通肺竅，為后世醫(yī)家以發(fā)汗治療水腫提供了理論依據(jù)。小青龍湯方中麻黃宣肺平喘，桂枝化氣行水，干姜、細(xì)辛溫肺化飲，四藥俱為辛溫之品，可開宣肺氣、通調(diào)上焦氣機(jī)，正如《傷寒論》“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也”。后世簡以“提壺揭蓋”言之，可用治病機(jī)為肺氣不宣之水腫、癃閉、便秘等癥。本案方中麻黃發(fā)汗平喘利水，桂枝溫陽利水，芍藥酸甘斂陰，合桂枝以調(diào)和營衛(wèi)，干姜、細(xì)辛溫化寒飲，半夏降逆化痰，五味子斂肺止咳。諸藥合用，發(fā)汗利水，使水邪隨汗而解。另加茯苓健脾滲濕，養(yǎng)心安神；葶藶子瀉肺降氣，消腫平喘；用陳葫蘆瓢煎水煨藥，因葫蘆瓢質(zhì)輕體大，先煎取藥汁，再用藥汁煨煮其他藥物，以方便操作，同時(shí)發(fā)揮其利尿消腫作用。本案簡齋先生以小青龍湯加茯苓、葶藶子，聯(lián)合陳葫蘆瓢煎水煨藥治療水腫，為我們運(yùn)用小青龍湯“開鬼門”治療水腫提供了臨床示范。

1.2 大青龍湯 大青龍湯出自《傷寒論》，“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，另《金匱要略》中亦言“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”，后世醫(yī)家歸納其主證為發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四癥，多用于外寒內(nèi)熱之證。簡齋先生以此為宗，用大青龍湯治療咳喘、水腫等病。

大青龍湯單用治療痰熱咳喘案[1]193：“腫勢見消，咳喘未平，右肋引痛，臥下喘甚，脘次阻悶，口干欲飲，脈弦滑而大。擬大青龍為主”，處方：麻黃、葶藶子、桑白皮、杏仁、桂枝、石膏、甘草、法半夏、茯苓、陳皮、淡干姜。

評(píng)析：宗《金匱要略》中“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之”之義，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲”，飲停肌表則右肋引痛，飲聚于肺則咳喘未平、臥下喘甚，飲停胃脘則脘次阻悶，痰熱郁內(nèi)則口干欲飲，脈弦滑主痰盛實(shí)證，故簡齋先生以大青龍湯發(fā)汗利水、宣肺平喘。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風(fēng)寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄；甘草、生姜甘溫補(bǔ)脾胃、益陰血，以補(bǔ)熱傷之津，無津不能作汗，又可以充汗源；石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達(dá)郁熱；杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣利于達(dá)邪外出；法半夏、陳皮、茯苓為二陳湯之義，燥濕化痰以治脘腹阻悶；葶藶子瀉肺行水，通下竅以開上竅，桑白皮清肺泄熱，二者合用清瀉肺熱。簡齋先生此處用藥特點(diǎn)，一是寒熱并用，表里同治，“于在表者，汗而發(fā)之”；二是發(fā)中寓補(bǔ)，汗出有源，祛邪而不傷正。

1.3 射干麻黃湯 射干麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，用治寒飲郁肺證，與小青龍湯相似，二者均有麻黃、姜、細(xì)辛、五味子、半夏等藥，可作為小青龍湯變方解析。因表證較輕，故去解表和營之桂枝、芍藥；肺氣上逆較重，故加射干、紫菀、款冬花以下氣化痰。簡齋先生醫(yī)案中痰哮之證，有三則直接指出以“射干麻黃”治之。

射干麻黃湯治寒痰伏肺案（李右50案，見圖1）[1]47：“李右，體寒痰重，咳哮宿痰，因寒又發(fā)，形寒咳甚，氣急痰鳴作嗆，痰皆涎沫，脅肋震痛，平臥不舒，苔薄脈弦小，擬麻黃射干湯主治”，處方：麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、射干、法半夏、茯神、橘皮、蘇梗、桔梗、甘草、粉蛤、淡干姜。

評(píng)析：本案患者素體痰濕，宿有咳哮頑疾，外感風(fēng)寒，寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，氣因痰阻，故氣急痰鳴作嗆；風(fēng)寒束肺，肺失宣肅，故見形寒咳甚；外感引動(dòng)內(nèi)飲，痰隨氣升，故痰皆涎沫；肺氣郁閉，不得宣暢，氣機(jī)不利，故脅肋震痛；咳哮久病，腎氣受損而不能納氣，則平臥不舒；苔薄脈弦小為正虛寒痰內(nèi)蘊(yùn)之象。故選射干麻黃湯以溫肺化飲、下氣祛痰，佐以二陳湯燥濕健脾、化痰助運(yùn)，伍以蘇梗、桔梗升降氣機(jī)、祛痰止咳，蛤蚧補(bǔ)益肺腎、納氣平喘。全方治肺、運(yùn)脾、納腎三者皆備，立法用藥，深得治痰飲哮喘之要旨。

射干麻黃湯治飲留胸肺案[1]148：“女子平素嗜啖果品，水飲留著，肺氣不宣。時(shí)作太息，半年之久，面困，苔白，脈弦小。擬麻黃射干意主治”，處方：麻黃、杏仁、射干、紫菀、姜半夏、云茯苓、橘皮、桔梗、甘草、細(xì)辛、淡干姜。

評(píng)析：素啖果品，中陽被遏，脾失健運(yùn)而內(nèi)生痰飲，痰氣交結(jié)，肺氣上逆，發(fā)為太息，因以肺氣上逆為主，故選射干麻黃湯化飲降逆，治療痰飲之證，臨證多用青龍、苓桂之劑。此處簡齋先生以射干麻黃湯主治，因其發(fā)表、下氣、潤燥、開痰四法俱全，一則取麻黃辛宣肺氣，肺氣不宣則痰氣不降，二則取射干苦降祛痰，既可消痰開結(jié)，又可肅降肺氣，亦防用藥溫宣太過而化燥。再佐二陳湯健脾助運(yùn)，以消痰飲之源，正如《素問·咳論》所言“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”，后世總結(jié)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺脾同治，標(biāo)本兼顧，方可中的。另方中紫菀、款冬二藥配伍以止咳化痰，正如明·繆希雍《本經(jīng)疏證》所言：“紫菀、款冬花，仲景書他處不用，獨(dú)于肺痿上氣咳嗽篇，射干麻黃湯中用之……紫菀、款冬雖不得為是方主劑，然局法之轉(zhuǎn)移，實(shí)以紫菀、款冬變。故《千金》《外臺(tái)》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九，則于此方亦不可不為要藥矣”，簡齋先生醫(yī)案中常用此二藥相伍以治肺病之咳喘等癥，所涉病案甚眾，多伍以杏仁、薏苡仁、蘇梗、桔梗之類藥物，宣肅升降、降氣止咳，藥少而精，得效甚驗(yàn)。

2 經(jīng)方與經(jīng)方合用

經(jīng)方的特點(diǎn)，藥簡而力專，有是證，用是方，每獲良效。但臨床證候有虛、有實(shí)、有虛實(shí)夾雜之不同，有輕、有重、有輕重緩急轉(zhuǎn)化之差異，因此簡齋先生臨證常隨證合用多張經(jīng)方治療內(nèi)科雜病。

2.1 小建中湯為主合用其他經(jīng)方 小建中湯出自《傷寒論》，“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”；《金匱要略》血痹虛勞篇及婦人篇中亦有兩條，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，“婦人腹中痛，小建中湯主之”。諸條經(jīng)文互相印證，可知小建中湯具有溫中補(bǔ)虛、和里緩急之效。建中即調(diào)理脾胃、建復(fù)中氣之意，虛勞病證，脾胃多虛，故調(diào)和陰陽，在于先理中焦脾胃，脾胃得健，氣血充盈，營衛(wèi)相貫，則虛勞偏寒偏熱之證可平。簡齋先生醫(yī)案中以小建中湯為主治療中虛臟寒等證，如合麥門冬湯治療陰虛濕熱，合二陳湯治療中虛胃痛，合四逆湯治療陽虛水腫，合逍遙散治療肝郁脾虛鼓脹等疾病。

小建中湯合麥門冬湯治療虛勞氣陰兩虛案（陳左案，見圖1）[1]103：“平素陰虛濕熱，夜寐口干無津。被楓斗斛極適。本年酷暑傷氣，始而咳嗆，近已漸平，惟覺精神困倦，未暮欲寐，納谷不甘，大便當(dāng)屬正常，脈弦苔灰，擬氣陰益顧。歸芪建中湯、麥門冬湯合方。”

評(píng)析：平素陰虛濕熱之體，夜屬陰，陰津不足不能上承故夜寐口干無津；服楓斗養(yǎng)陰生津極為合適，亦表明患者陰津虧損；本年外感暑熱之邪后，暑熱更耗氣傷陰，肺陰不足可見嗆咳，陰損及氣，脾腎氣虛可見精神困倦，未暮欲寐；脾失健運(yùn)則運(yùn)化失常，可見納谷不香；脈弦、苔灰均為陰傷之象。時(shí)日已久而成虛勞，其病性以氣陰兩虛為主，病損部位主要在肺脾胃，治擬益氣建中、養(yǎng)陰生津。仲景建中湯方主治中虛臟寒之證，后世多有醫(yī)家擴(kuò)大了建中湯方的使用范圍，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中使用建中湯治療了虛勞、咳嗽、吐血、汗證、脾胃、喘證、傷風(fēng)、溫?zé)?、泄瀉、便血、調(diào)經(jīng)、產(chǎn)后諸多病證，簡齋先生以小建中湯溫中補(bǔ)虛，加當(dāng)歸養(yǎng)血、黃芪補(bǔ)氣，合麥門冬湯滋陰，以顧護(hù)中焦脾胃為主，陰陽氣血并治，使中州得復(fù)，氣血生化有源，陰陽平衡則諸癥得減。

小建中湯合四逆湯、苓桂術(shù)甘湯、二陳湯治療陽虛水腫案[1]278：“氣貧血弱，帶多，神疲，納呆，面肢浮腫，大便干溏不一，脈細(xì)，補(bǔ)益之法建中為先”，處方：桂枝、甘草、白芍、當(dāng)歸、法半夏、附片、白術(shù)、陳皮、云茯苓、牡蠣、神曲、谷芽、煨干姜、紅棗。

評(píng)析：《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅魃?，脾陽虛衰，升清降濁失司，則見氣貧血弱、納呆神疲；脾主運(yùn)化，運(yùn)化失司，則水液代謝異常，潴留機(jī)體，泛濫肌膚而成水腫；水停腸道則便溏；水濕內(nèi)停，下注帶脈則帶下量多。本案患者證屬脾虛濕盛，且“氣貧血弱”，故簡齋先生立其治則“補(bǔ)益之法，建中為先”。一則補(bǔ)益氣血之藥大多滋膩，恐其阻礙脾運(yùn)，而脾為氣血生化之源，故健脾以資氣血；一則《景岳全書·腫脹》篇云“水惟畏土，故其制在脾”，脾健可絕其生濕之源。本案以小建中湯溫中補(bǔ)虛，四逆湯溫中祛寒，苓桂術(shù)甘湯溫陽利水，二陳湯健脾燥濕，谷芽、神曲開胃升清，當(dāng)歸補(bǔ)血，諸藥并用，以溫補(bǔ)為主、建中為先，中州得復(fù)，則諸證可減。

2.2 大建中湯為主合用其他經(jīng)方 大建中湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！迸c小建中湯相較，大建中湯所治之證中焦虛寒更甚，陰寒凝滯。故以蜀椒溫脾胃、助命火、散寒止痛；以辛熱之干姜溫中散寒，助蜀椒散寒之力；飴糖溫補(bǔ)中虛、緩急止痛，助蜀椒止痛之功；人參補(bǔ)脾益氣，配合飴糖重建中臟。簡齋先生臨證多以大建中湯治療中虛寒凝腹痛，合麥門冬湯治中焦虧虛之嘔吐，合苓桂術(shù)甘湯治腎陽虛衰之痰飲，合左金丸治中虛肝旺之妊娠惡阻。

大建中湯合當(dāng)歸建中湯治療中虛寒凝腹痛案[1]32：“早歲產(chǎn)后失調(diào)，中虛肝旺胃弱，脘痛夙疾已遷二十年，不時(shí)舉發(fā)，天寒尤甚，發(fā)時(shí)痛處堅(jiān)硬，矅矅不已，頻作嘔吐，脈弦小，色無華，擬甘溫建中為主，堿味軟堅(jiān)佐之”，處方：黨參炭、蜀椒拌烏梅炭、淡干姜、桂枝、甘草、白芍、法半夏、吳茱萸拌川黃連、棗仁、茯苓、茯神、橘皮白、當(dāng)歸，另鱉甲、牡蠣、海螵蛸先煎。

評(píng)析：案中“早歲產(chǎn)后失調(diào)”致肝腎虧虛，氣血不足，則見肌膚失榮，色無華；“中虛肝旺胃弱”則肝逆犯胃，氣機(jī)阻滯，而脘痛反復(fù)發(fā)作；病久氣虛及陽，中陽虧虛，寒邪內(nèi)生，寒邪凝滯，經(jīng)脈氣血凝滯不通而見腹痛；天寒則內(nèi)外合邪，傷正以助邪故腹痛加重；氣滯寒凝，血瘀成癓，故發(fā)時(shí)痛處堅(jiān)硬；中虛寒阻，清陽不升，清竅失養(yǎng)，故“矅矅不已”，為目眩眼花之意；中陽不振，氣機(jī)阻滯，胃氣上逆，故頻作嘔吐；脈弦小為氣血不足之象。治擬溫中散寒、行氣止痛，以大建中湯合當(dāng)歸建中湯辛溫與甘溫并用以增強(qiáng)溫中散寒之力，并佐左金丸疏肝和胃、二陳湯健脾燥濕。且方中黨參、烏梅炭用以防止蜀椒、干姜、桂枝等辛溫發(fā)散之品損傷氣血，鱉甲、牡蠣、海螵蛸等堿味軟堅(jiān)，既活血化癥，又攻補(bǔ)兼施，祛瘀而不傷正。

大建中湯合茯苓甘草湯治療胃腎相關(guān)痰飲案[1]244：“胃腎相關(guān)，腎陽不足，胃失宣和，頭眩腰酸肢軟，腹部鳴串，胃不能納，即納飲食也不能消化，脈弦濡。擬建中法主治”，處方：原皮西洋參、別直參、桂枝、蜀椒、淡干姜、甘草、杭白芍、姜制半夏、茯苓、茯神、巴戟天。共為細(xì)末，分作十包，每服一包，日二次，分早晚服之，用白開水送下。

評(píng)析：《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”腎陽不足則釜下無火、胃陽失根而寒，無以腐熟蒸化水谷，胃失和降，故見胃不能納，飲食不能消化；胃寒無以運(yùn)化水谷而致精氣不足，無以充養(yǎng)腎陽，又致腎陽更虧，胃腎互濟(jì)失調(diào)，腎陽虛衰不能溫養(yǎng)腰府，而見腰酸肢軟。以大建中湯溫中和胃。方中別直參大補(bǔ)元?dú)?、滋補(bǔ)強(qiáng)壯，取其甘溫之味以培其土；蜀椒辛熱以溫中止痛，散陰邪、暖中焦、助命火，與別直參配伍共振中土之陽；原皮西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰、養(yǎng)胃生津，有“陰中求陽”之意，可助別直參共奏大建中氣之功，使中氣盛則邪不可干，并可監(jiān)制辛熱之品，以防耗損陰液之弊；茯苓、桂枝、淡干姜、甘草四藥為茯苓甘草湯，溫陽化飲、健脾助運(yùn)；佐以巴戟天溫補(bǔ)腎陽以少火生氣、補(bǔ)火生土，意在補(bǔ)腎助脾胃腐熟運(yùn)化水谷，增強(qiáng)水濕之制。本案服法又有特別之處，“以全方研末為散，溫水送服”，具有起效快，吸收度高，劑量增減方便的優(yōu)勢，有利于快速緩解病情，可速奏大建中氣、溫補(bǔ)腎陽之效。

2.3 烏梅丸合用經(jīng)方 烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇第326條，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，后世多認(rèn)為烏梅丸方證為寒熱錯(cuò)雜證。肝體陰而用陽，主藏血，肝血不足則疏泄失調(diào)，氣郁化熱，橫逆脾胃。烏梅丸以烏梅酸斂，入厥陰養(yǎng)血；配人參酸甘化陰，配當(dāng)歸充養(yǎng)肝血，補(bǔ)肝體以助肝用；附子、干姜、細(xì)辛、蜀椒辛溫通達(dá)，以透厥陰伏寒；桂枝升發(fā)條達(dá)，助肝陽疏泄；黃連、黃柏苦寒沉降，泄肝膽濕熱郁火。方中藥物眾多，寒熱攻補(bǔ)并行，酸苦辛甘齊備，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。簡齋先生臨證以烏梅丸治肝胃不和之妊娠惡阻、肝郁乘脾之關(guān)格，合小建中湯以治肝胃虛寒之胃脘痛，等等。

烏梅丸加芍藥甘草湯、枳術(shù)丸治療肝胃不和妊娠惡阻案[1]179：“夏右，23，經(jīng)停兩閱月，口吐黃水個(gè)月未已，脈小寸關(guān)微滑。有似體弱懷孕，肝胃不和之象”，處方：沙參、蜀椒、烏梅、淡干姜、甘草、白芍、茯苓、茯神、陳皮、枳殼炭拌白術(shù)炭、桑寄生、淡吳萸，另黍米、谷芽先煎。

評(píng)析：體弱懷孕，沖脈之氣上逆，胃失和降，發(fā)為嘔吐。孕后陰血聚于下以養(yǎng)胎，陰血不足，則脈小，為血弱之象；肝血不足，肝氣偏旺，肝火循經(jīng)侮胃，胃氣失和，則嘔吐黃水。治以清肝和胃、降逆止嘔，方用烏梅丸合芍藥甘草湯加減。簡齋先生擷烏梅丸之意，取酸收之烏梅、辛溫之蜀椒、甘溫之淡姜、養(yǎng)陰之沙參四藥合用，辛開苦降使肝氣得散，胃氣得復(fù)；芍藥甘草湯以芍藥酸寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，甘草甘溫，健脾益氣，二藥相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾；枳殼理氣寬中，一可疏肝氣以制其亢盛，二可緩解胃滿嘔吐之感；茯苓、茯神健脾寧心，陳皮健脾行氣和胃，脾氣健運(yùn)則胃氣得生；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，安胎，炒炭后入血分更增安胎之用；桑寄生補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血安胎；吳茱萸散寒止痛，降逆止嘔。黍米、淡谷芽先煎，健脾開胃，使脾胃健運(yùn)得復(fù)，氣血生化有源。諸藥攻補(bǔ)兼施，共奏清肝和胃、降逆止嘔之功。

3 經(jīng)方與時(shí)方合用

經(jīng)方特點(diǎn)是方證對(duì)應(yīng)，“有是證，用是方”，“但見一證便是，不必悉具”；而時(shí)方則是以陰陽五行、臟象、經(jīng)絡(luò)、運(yùn)氣等學(xué)說為主要內(nèi)容，其學(xué)術(shù)思想根本在于臟腑辨證與藥物的性味歸經(jīng)。二者區(qū)別在于，經(jīng)方以方證辨治為主，時(shí)方則以臟腑辨證為主，一在于用方，一在于用藥。金元以降，時(shí)方漸盛，清代葉天士將時(shí)方之學(xué)運(yùn)用至極致，組方精細(xì)入微。簡齋先生熟讀經(jīng)典，將經(jīng)方與時(shí)方有機(jī)結(jié)合，熔時(shí)方與經(jīng)方于一爐，或剛?cè)嵯酀?jì)，或動(dòng)靜結(jié)合，或補(bǔ)瀉兼施，或升降并投，或寒溫相伍，總以辨證施治為要。

3.1 四烏賊骨一蘆茹丸與時(shí)方合用 四烏賊骨一蘆茹丸出自《素問·腹中論》，“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時(shí)時(shí)前后血，病名為何？……病名血枯，此得之年少時(shí)，有所大脫血，若醉入房中，氣竭傷肝，故月事衰少不來也?！运臑踬\骨、一蘆茹，二物并合之，丸以雀卵……飲以鮑魚汁”。烏賊骨又名海螵蛸，咸溫下行，主女子赤白漏下及血枯經(jīng)閉；蘆茹即茜草，氣味甘寒，能止血治崩，又能和血通經(jīng)；雀卵甘溫能補(bǔ)益精血，鮑魚辛溫，能通血脈益陰氣，煮汁服之能同諸藥通女子血閉。故本方具有補(bǔ)養(yǎng)精血、活血通經(jīng)之效，能治血枯精虧之證。

四烏賊骨一蘆茹丸合三甲復(fù)脈湯、龜鹿二仙膠治療氣枯血竭月經(jīng)不調(diào)案（李右48案，見圖1）[1]42：“李右，48，病久沖任無權(quán)，氣枯血竭。見紅雖少，未止。腹痛時(shí)作時(shí)輟，轉(zhuǎn)側(cè)不利，震觸尤甚。近日胃納稍差。脈弦小且勁。治再柔養(yǎng)舒化。用《內(nèi)經(jīng)》四烏賊骨一蘆茹法”，處方：茜草、海螵蛸、當(dāng)歸、白芍、地黃、阿膠珠、鱉甲、牡蠣、合歡皮、龜鹿二仙膠，另用甘草、小麥、黍米、谷芽合煎。

評(píng)析：患者年近七七，久病不復(fù)，折損正氣，致肝腎虧虛，沖任無權(quán)，肝血腎精無以化生而氣枯血竭。沖任失養(yǎng)，血海空虛則月經(jīng)量少；沖任固攝無權(quán)則月經(jīng)淋漓未止；氣枯血竭，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，故腹痛時(shí)作時(shí)輟；陰血不足則肝陽易動(dòng)，故脈弦小且勁；木旺克土，氣機(jī)不利，故腹痛轉(zhuǎn)側(cè)不利，震觸尤甚；脾虛則運(yùn)化無力，故胃納稍差。治擬養(yǎng)血柔肝、調(diào)補(bǔ)沖任，方選四烏賊骨一蘆茹丸、三甲復(fù)脈湯合龜鹿二仙膠加減。方中茜草行血活血，消瘀通經(jīng)，兼治崩漏；海螵蛸味咸微溫，歸肝腎經(jīng)，收斂止血，固精止帶；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，調(diào)理沖任；白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰，柔肝調(diào)經(jīng)；地黃補(bǔ)血生精，滋腎養(yǎng)肝；阿膠珠補(bǔ)血滋陰，止血；鱉甲滋陰平肝，牡蠣益陰潛陽，又可軟堅(jiān)散結(jié)；合歡皮安神解郁、活血。龜鹿二仙膠中鹿角膠甘咸而溫，善于溫腎壯陽、益精補(bǔ)血；龜甲膠甘咸而寒，長于填精補(bǔ)髓、滋陰養(yǎng)血；人參益脾胃后天之氣，以資氣血生化之源；枸杞子益肝腎養(yǎng)精血，以助龜鹿之功。甘草健中調(diào)和諸藥；小麥養(yǎng)心除煩，補(bǔ)虛養(yǎng)氣；黍米益氣和中，宜脾利胃；谷芽開胃快脾，下氣和中。諸藥同用，滋陰柔肝，補(bǔ)氣生血，調(diào)補(bǔ)沖任。本方用藥特點(diǎn)如下：龜鹿二仙膠及鱉甲、牡蠣以代鮑魚、雀卵，一則同為調(diào)補(bǔ)陰陽精血，二則諸藥均為咸腥之品，具有穢濁之味，寓濁者下降、同氣相求之義；鱉甲、牡蠣用以補(bǔ)益肝腎之陰，非為息風(fēng)，實(shí)為遵葉天士調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)之意，用血肉有情之品填髓充液，并配以介類重鎮(zhèn)柔潤清補(bǔ)之品而固實(shí)奇脈；另用“甘草、小麥、黍米、谷芽合煎”，一則消食和胃，二則調(diào)和諸藥，健中助運(yùn)，以免滋膩之品呆胃，并防止血肉有情、腥臊穢濁之味損傷胃氣。綜觀全方柔養(yǎng)舒化之配伍嚴(yán)謹(jǐn)而周密，化裁古方既有定法又有活法。

3.2 桂枝湯與時(shí)方合用 桂枝湯出自《傷寒論》，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，外感可調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)傷可滋陰和陽。方中桂枝辛甘溫陽，可助陽化氣、溫通經(jīng)脈、化濕利水；芍藥酸甘斂陰，可收斂止?jié)?、補(bǔ)血平肝止痛。二藥相須合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱。生姜辛溫，發(fā)散風(fēng)寒、溫中止嘔；大棗甘溫，益氣補(bǔ)中、滋脾生津；姜棗合用尚可升騰脾胃升發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。簡齋先生臨證治療營衛(wèi)不和、陰陽不調(diào)者，均以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽，合四物湯治經(jīng)期感冒，合二陳湯治咳嗽，合柴胡疏肝散治經(jīng)行眩暈，合清骨散治內(nèi)傷發(fā)熱，等等。

桂枝湯合清骨散、四物湯治療血虛外感案[1]37：“趙右，26，面色萎黃，下虛血弱，平素經(jīng)事數(shù)行，近因新感，榮衛(wèi)不和，微寒，晚間發(fā)熱，不煩不渴，頭眩心悸，今值癸水甫至，治先和化”，處方：銀柴胡、鱉甲、桂枝、甘草、白芍、當(dāng)歸、川芎、法半夏、茯苓、茯神、棗仁、橘絡(luò)、桑寄生、白蒺藜。

評(píng)析：血虛正弱衛(wèi)外不固，則易外感；風(fēng)邪客于肌表則“榮衛(wèi)不和”；衛(wèi)氣被郁不能達(dá)于肌表，則見“微寒”；血虛則風(fēng)邪入與陰爭而見“晚間發(fā)熱”；邪未入陽明，故無煩渴；血虛外感又復(fù)經(jīng)期，則血虛更甚，清竅失養(yǎng)，血不養(yǎng)心，故“頭眩心悸”。治擬調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)陰補(bǔ)血，方選桂枝湯合清骨散、四物湯加減。方中銀柴胡甘寒，清熱涼血以退陰分虛熱；鱉甲咸涼，滋陰清熱，平肝潛陽。二藥相配，養(yǎng)陰清熱而治陰虛火旺之午后潮熱，既可助白蒺藜平肝止眩，又可助白芍內(nèi)和營陰。桂枝與白芍相須為用，剛?cè)嵯酀?jì)；甘草合桂枝則辛甘化陽以扶衛(wèi)，合白芍則酸甘化陰以助營；川芎為血中氣藥，辛散溫通，上行頭目，下行血海，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈，與當(dāng)歸相伍則暢達(dá)血脈之力益彰，與白蒺藜相伍則疏肝解郁、平肝息風(fēng)以治頭眩之效更著；桑寄生平補(bǔ)肝腎，徐靈胎云“其性與桑相近，故亦能驅(qū)風(fēng)養(yǎng)血，其生不著土，資天氣而不資地氣，故能滋養(yǎng)血脈于空虛之地，而取效更神也”。四物湯中本有熟地以養(yǎng)血，但《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“又仲景《傷寒》一百十三方，惟復(fù)脈用地黃。蓋傷寒之病，邪從外入，最忌滋滯。即使用補(bǔ)，必兼疏拓之性者方可入劑。否則邪氣向里，必有遺害”，用熟地治寒濕，恒為醫(yī)家所訾，故方中去熟地而不用。

3.3 溫經(jīng)湯與時(shí)方合用 溫經(jīng)湯出自《金匱要略》：“問曰：婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！嘀鲖D人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！北咀C雖屬寒、瘀、虛、熱錯(cuò)雜，然以沖任虛寒、瘀血阻滯為主，治當(dāng)溫經(jīng)散寒、祛瘀養(yǎng)血、兼清虛熱。簡齋先生臨證治療婦人月經(jīng)病、妊娠病及產(chǎn)后病等，屬?zèng)_任虛寒、瘀血阻滯者，多以溫經(jīng)湯加減化裁以治，合二陳湯以治痛經(jīng)，合柴胡疏肝散以治閉經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)。

溫經(jīng)湯合二陳湯化裁治療下虛寒濕痛經(jīng)案[1]44：“朱右，31，下虛寒濕，經(jīng)事值期而至，色淡或黯，腹痛，痛甚頻嘔，牽及兩旁連腰，右腿酸楚，頭眩，脈沉弦，治以溫和疏化”，處方：柴胡、桂枝、法半夏、云茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、巴戟天、陳皮、吳萸拌川楝、淡干姜、桑枝、桑寄生。

評(píng)析：下焦腎氣虧虛，感受寒濕之氣，時(shí)值經(jīng)期而沖任血脈空虛，寒濕之邪乘虛而入，寒凝血滯，故經(jīng)色淡或黯；寒濕之邪內(nèi)犯，寒凝氣機(jī)，濕阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不利，故腹痛，牽及兩旁連腰；經(jīng)氣不利而右腿酸楚；寒濕困脾，脾胃升降失司，故見嘔吐；寒濕中阻，清陽不升，故見頭眩；脈沉弦主寒濕痛證。簡齋先生以溫經(jīng)湯加減溫經(jīng)散寒，二陳湯加減理氣化濕，配柴胡、川楝子疏肝理氣止痛，巴戟天、桑寄生溫補(bǔ)肝腎、充養(yǎng)沖任以益下焦。下焦虧虛從脈沉弦分析并無氣血大損之象，當(dāng)為下焦腎氣不足，故在溫經(jīng)湯中減去大補(bǔ)氣血之人參、阿膠，而易以巴戟天?；颊吆C明顯，故去丹皮、麥冬，加桑寄生補(bǔ)益腎氣。方中吳茱萸味辛而苦，疏肝行氣，溫中散寒，性善下行而溫肝腎，暖胞宮，有良好的止痛作用；川楝子味苦性寒，入肝經(jīng)，疏肝郁，行氣止痛。二藥相配，寒熱互制，相反相成，共奏疏肝理氣、散寒止痛之功。當(dāng)歸辛甘而溫，味重質(zhì)潤，既補(bǔ)血又行氣，為血中氣藥，婦科養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之專藥，能調(diào)理沖、任、帶三脈，與吳茱萸相配伍則補(bǔ)血而不礙血行，溫散而不傷陰血，相輔相成，剛?cè)嵯酀?jì)，溫經(jīng)活血，調(diào)經(jīng)止痛之功尤著。

4 結(jié)語

綜上，簡齋先生上承仲景，下繼孟河，集歷代醫(yī)家之長，裁經(jīng)方為己用，在治療內(nèi)科雜病中靈活使用經(jīng)方化裁，并融會(huì)貫通，用藥精準(zhǔn)。通過整理學(xué)習(xí)簡齋先生醫(yī)案，體會(huì)其用藥思路，對(duì)于臨證思維拓展和療效的提升都有積極意義。