從脾論治久咳驗案4則

談 歐

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

咳嗽見于呼吸系統(tǒng)多種疾病，臨床常見一些患者，咳嗽遷延不愈，反復(fù)纏綿，日咳或夜咳，常伴有氣喘、喉鳴、有痰或無痰。發(fā)病原因復(fù)雜，用藥不易獲效，每成疑難之癥。筆者認為很多的頑咳、久咳，其病機與脾胃關(guān)系亦甚密切。臨證時拓寬思路，抓住脾胃的病機關(guān)鍵，跳出治肺止咳的思維定式，從脾治療，每收佳效，茲擇驗案4則，以饗同道。

1 慢性支氣管炎

劉某某，男，65歲。2017年8月12日就診。

患者因“咳嗽反復(fù)3年余，再發(fā)3月”就診。近3年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，間斷服用多種中西藥物效果不佳。此次咳嗽又作3月，平時晨起痰多，色白質(zhì)黏，滑膩易于咳出，納谷不香，易于疲勞，形體較胖，大便不成形，時感腹脹。舌體偏大邊有齒印，舌質(zhì)淡苔白膩，脈細滑。近期已查胸部CT示肺紋理增多、肺功能未見明顯異常，診斷：慢性支氣管炎。辨證素體形盛氣虛，脾胃偏弱，痰濕內(nèi)盛，壅阻氣機，肺失宣降。取法健脾益氣，燥濕化痰。擬方六君子湯合平胃散加減。處方：

黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炒蒼術(shù)10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，厚樸6 g，枇杷葉12 g，杏仁10 g，炙白前10 g，蜜紫菀10 g，白僵蠶10 g，浙貝母10 g，神曲10 g，炙甘草5 g。14劑，日1劑，水煎，分2服。

復(fù)診（8月26日）：患者訴服藥14劑后，乏力神疲減輕，咳嗽次數(shù)明顯減少，痰白黏量不多，納谷知味，腹脹緩解，大便成形。舌質(zhì)淡苔薄白膩，脈細。前方已奏效。守法繼進。原方去厚樸，再進14劑鞏固療效。

按：“肥人多痰”，患者乃痰濕素盛之體質(zhì)。前期治療注重于清肺化痰止咳，多投苦寒清熱之桑皮、黃芩、石膏等，注重解其痰濁之標，未顧生痰之本源，且寒涼之品易戧脾胃，故收效甚微。此次來診，觀其神疲氣短，痰多納差，腹脹便溏，舌淡有齒印，苔薄白膩，乃脾虛痰濕之象，故轉(zhuǎn)法從健脾入手，補土生金，以絕生痰之源，痰祛則肺得宣降而咳止矣。方中以六君子湯、平胃散為主益氣健脾、燥濕化痰，輔以杏仁宣開肺氣，枇杷葉、白前、紫菀溫肺化痰止咳，浙貝母化痰散結(jié)，白僵蠶祛絡(luò)中伏藏之痰，緩急止咳。全方共奏肺脾同治、健脾化痰、宣肺止咳之效。

本案屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟咳”中之“脾咳”?？人蕴刀嘁卓灾闯?，或痰有甜味，或苔膩，以及納少倦怠，便溏浮腫等，為脾咳之特征。脾咳之因多為體質(zhì)因素、或飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩，釀濕生痰。脾咳治則當實脾土、燥脾濕以治其本。臨床當審其標本、虛實、主次處方用藥。如咳嗽痰多、色白質(zhì)黏易咯，苔白膩，痰濕標實見癥明顯者，用平胃散合杏蘇二陳湯燥濕化痰治之；若白痰夾沫、舌苔白者，用六安煎（二陳湯加杏仁、白芥子、生姜）加減以溫化痰濕；如痰（或苔）黃白相兼者，此乃濕郁化熱之象，用三子養(yǎng)親湯或杏蘇二陳湯加薏苡仁、冬瓜子、平地木、佛耳草，或酌加桑白皮、炒黃芩，溫清并用，化痰肅肺；若脾虛明顯，久咳不已，脾氣虧弱者多用六君子湯，益氣健脾，以杜生痰之源；脾陽不振者，則用理中化痰丸加味，溫中健脾、化痰止咳；如肺脾（胃）氣陰不足，咳嗽有痰，舌紅苔凈者，可用麥門冬湯加天花粉、百合、南沙參、炙百部等，氣陰并補，潤燥兼施。此外，治脾咳，除藥物治療之外，當重視飲食調(diào)養(yǎng)，平日可取山藥、薏苡仁、芡實等藥食同源健脾和胃之品，與大米粥同煮而食，脾土一旺，痰源自絕，則肺氣得暢，咳嗽自愈。

2 支氣管哮喘合并過敏性鼻炎

段某某，男，27歲。2018年11月12日就診。

患者因“咳嗽、晨起流涕3月”就診。其自幼患有過敏性鼻炎及哮喘，長期吸入舒利迭等激素制劑維持治療，但冬春時節(jié)仍時有發(fā)作。平時怕冷汗多，容易感冒，面色?白，此次受涼后咳嗽反復(fù)逾3月，痰白質(zhì)稀夾有泡沫，咽癢鼻塞，經(jīng)常晨起鼻癢打噴嚏，流清涕，納谷不香，不能進涼食，胃寒喜暖，大便不成形。舌淡、苔薄白膩，脈細。診斷：支氣管哮喘合并過敏性鼻炎。辨證中焦虛寒，衛(wèi)外不固，肺虛風邪滯留不去。治以益氣固表，溫中健脾，祛風止咳。擬以玉屏風合理中丸、杏蘇二陳湯化裁。處方：

炙黃芪20 g，防風10 g，炒白術(shù)10 g，黨參15 g，干姜6 g，紫蘇葉10 g，紫蘇子10 g，法半夏10 g，茯苓12 g，陳皮8 g，杏仁10 g，白僵蠶10 g，蟬蛻10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，炙甘草5 g。14劑，日1劑，水煎，分2服。

復(fù)診（11月26日）：服藥14劑后，怕冷減輕，出汗減少，胃有暖意，噴嚏流涕明顯緩解，咳嗽頻率減少，稀痰量不多，納谷有增，大便成形。舌淡苔薄白膩，脈細。原方奏效，增黨參為20 g，另加淮山藥20 g、炒谷麥芽各20 g加強益氣健脾之功，繼服14劑鞏固其效。

按：患者自幼患有鼻炎及哮喘，屬先天稟賦不足，肺脾腎正氣虧弱，易受外邪侵襲。每因衛(wèi)表薄弱，失于固守，感受風邪，外邪循經(jīng)犯肺，肺氣失宣，故而反復(fù)感冒咳嗽。肺開竅于鼻，鼻竅失利，則見鼻癢流涕打噴嚏等癥；平時怕冷易汗，畏寒喜暖，納少便溏，乃肺氣虧虛，中焦虛寒，脾胃失?。簧嗟Ρ“啄?，脈細，亦為氣虛痰濕之征。治療上以益氣健脾化痰為核心，用玉屏風益氣固表、理中丸溫中散寒、杏蘇二陳湯健脾化痰，蟬蛻、僵蠶祛風抗敏，款冬花、紫菀溫肺化痰。方中所用參、芪、術(shù)、棗、炙甘草等皆為益氣健脾、補土生金之品。

本案病變臟腑仍在肺脾，屬先天肺脾氣虛，脾胃虛寒，中陽不振。脾為后天之本，水谷生化之源，脾虛則化源不足，衛(wèi)外功能低弱，易致外邪侵擾，風邪留戀難解，出現(xiàn)咳嗽、哮喘、流涕、噴嚏等肺氣失宣、風邪致敏見癥。臨證時需明察其病之根本，從本求之。治療時寓補脾于補肺法中，臨床常用玉屏風散、參蘇飲、桂枝加人參湯或補中益氣湯加減，益氣補肺，祛風固表治之。

3 慢性阻塞性肺病合并肺源性心臟病

曹某某，男，81歲。2017年11月20日就診。

患者因“咳嗽、氣短反復(fù)30余年，再發(fā)2月”就診。其患慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫多年，近2年因下肢經(jīng)常浮腫又診斷為慢性肺源性心臟病。平時西藥以沙美特羅氟替卡松（舒利迭）、噻托溴銨（思力華）吸入、間斷服用抗生素及利尿劑。近2月因天氣漸涼患者咳嗽陣作，痰多稀白，形寒肢涼，平地步行稍快則感氣短，上樓梯則氣短尤甚。午后時有下肢浮腫，按之凹陷。納谷不香，二便自調(diào)。舌質(zhì)淡邊有齒印、苔薄白膩，脈沉細。此例患者高齡久病，病勢深重，診斷已從慢阻肺發(fā)展至合并肺源性心臟病、右心功能不全。辨證屬肺脾氣虛，腎失攝納，肺脾腎三臟皆虧。治以益氣建中，溫化水飲。選方六君子湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。處方：

黨參20 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮6 g，款冬花12 g，紫菀10 g，紫蘇子10 g，杏仁10 g，平地木10 g，炒薏苡仁20 g，澤瀉10 g，炙甘草5 g。14劑，日1劑，水煎，分2服。

復(fù)診（12月6日）：患者藥后精神較前振作，胃納有增，原白色稀痰減少，咳嗽氣短有所緩解，下肢浮腫減輕。舌質(zhì)淡苔薄白膩，脈細。原方繼進14劑。

三診（12月26日）：患者服藥近1月，訴乏力怕冷已明顯減輕，痰量少，可步行至小區(qū)菜場買菜。納谷有味，下肢浮腫基本消退。舌質(zhì)淡苔薄白，脈細。原方加黃芪20 g、紫石英30 g加強補氣攝納之功，體內(nèi)痰濕已祛，故方中去半夏以防溫燥。繼進14劑。

按：患者年過八旬，長年久病，臟腑功能俱已衰退。肺氣虧虛，氣失宣降出入，故見咳嗽時作；脾虛生痰，上凌于肺，故見痰多稀白；肺脾兩虛水液不歸正化，泛溢肌膚，故見下肢浮腫；久病及腎，腎失于溫煦納氣，故見動則氣喘、形寒肢冷。此時肺脾腎多臟同病，咳、喘、痰、腫諸癥悉具，虛實錯雜，從何處著手為宜？如單從肺治，似嫌片面，不兼固腎恐難收效；若一味滋補益腎，又恐脾虛不能受補。躊躇中，思及前人王旭高曾言：“肺脾腎三臟同病，而治當責重在脾”，又曰：“百病皆以胃為本，上下交病，先治其中?！逼⑴K是后天之本，不管是補肺還是補腎，都離不開脾氣的濡養(yǎng)。故此例全盤考慮，選擇從健脾著眼，兼顧肺腎。因健脾補土，土能生金，土厚又可制水；方中選用六君子湯益氣健脾和中，燥濕祛飲；苓桂術(shù)甘湯溫化飲邪。另又配以炙白前、紫菀、款冬花等溫化痰飲，紫蘇子、平地木、白僵蠶等宣肺平喘。

此例患者氣虛臟寒為主，選方偏于溫化；若臨床見證寒熱夾雜、虛實互見，可擇木防己湯、澤漆湯、薏苡附子敗醬散加白術(shù)、茯苓等寒溫并用、消補兼施。如病勢更甚，心悸、浮腫明顯，已趨陰陽兩虛，可配伍參附（或參麥）龍牡湯化裁，溫陽利水、重鎮(zhèn)安神治之。

4 胃食管反流咳嗽

成某某，女，38歲。2016年3月12日就診。

患者因“咳嗽2月余”就診。當時咳嗽已有2月余，痰少色白，咳甚作嘔，口干咽燥，平時多飲，納谷不香，食后有飽脹感，經(jīng)常噯氣泛惡，時有呃逆、泛吐酸水，大便時溏。舌紅苔薄，脈小弦。外院已查胸部CT無異常，胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎。診斷：胃食管反流性咳嗽。辨證屬肺燥陰傷，肺胃（脾）不和，胃氣上逆，肺失清肅。治以和降胃氣，潤肺止咳，肺胃（脾）同治。以沙參麥冬湯合橘皮竹茹湯化裁。處方：

南沙參15 g，麥冬10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，天花粉10 g，竹茹10 g，橘皮6 g，枇杷葉12 g，赭石（先煎）30 g，炙百部15 g，桔梗6 g，枳殼10 g，炙甘草5 g。14劑，日1劑，水煎，分2服。

復(fù)診（3月28日）：服上方后，咳嗽減輕，痰少，白黏難咯，咽干口干緩解，噯氣減少，呃逆未作，于原方中加白芍15 g、浙貝母10 g、瓜蔞皮15 g，繼服7劑。

三診（7月10日）：訴已基本不咳，胃納亦恢復(fù)正常，以鞏固治療，予六君子湯加白芍15 g、當歸10 g、竹茹10 g，健脾養(yǎng)胃和中治之。

按：“五藏之久咳，乃移于六府”（《素問·咳論》），在病理上“皆聚于胃，關(guān)于肺”，道出了咳嗽之病最與肺胃二臟關(guān)系密切。胃為水谷之海，氣血生化之源，主受納而降濁陰，肺者水之上源，主氣，司呼吸，朝百脈而主治節(jié)，二臟之氣皆以下降為順。肺胃之氣同主降的特性在生理狀態(tài)下相互協(xié)調(diào)，病理狀態(tài)下又可以互相影響。邪犯脾胃，胃失和降，胃氣上逆，上干于肺，使肺氣上逆而發(fā)為咳喘。乃為《素問》所言之“胃咳之狀，咳而嘔”。本例患者咳嗽，痰黏量少，口干咽燥，為燥熱傷肺，肺陰虧耗；反酸噯氣、惡心納減，為中虛氣逆，陰虛胃熱，失于和降。治以清潤止咳、和胃降逆。所選之沙參麥冬湯養(yǎng)陰而不戀邪，清熱而不傷津，為清潤肅肺、生津潤燥的代表方劑。橘皮竹茹湯出自《金匱要略》，可益氣清熱、和胃降逆。本案處方中沙參、麥冬清養(yǎng)肺陰，竹茹、橘皮、赭石降逆和胃，枇杷葉降逆止嘔、止咳，配以天花粉生津止渴，百部潤燥止咳。復(fù)診時加白芍柔潤養(yǎng)胃、浙貝母、瓜蔞皮清化燥結(jié)之痰。

肺胃同病之證，常見胃氣上逆，肺失肅降；或兼有肝胃失和，肝氣橫逆，木火刑金，肺失清肅，當和降胃氣，制酸止嘔，或疏肝和胃，肅肺止咳。臨證根據(jù)肺、脾胃、肝等臟腑的具體癥狀，可選方橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯或柴胡疏肝散、烏芍散等合沙參麥冬湯，藥物可選半夏、竹茹、旋覆花、茯苓、陳皮、枇杷葉、白芍、麥冬、南沙參、百合等和胃降逆、潤肺止咳之品，隨證遣方用藥，靈活加減，肺脾同治，以求良效。

5 結(jié)語

中醫(yī)治病非常注重整體觀念，臨證關(guān)鍵是辨證論治。人體是一個有機整體，五行相生相克，五行配五臟，臟腑病變，每多傳變影響，癥狀互見，臨證時須著眼全局，從病之源頭入手，避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的局限性。肺脾同治為臟腑整體辨治法之一?！端貑枴た日摗贰拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，因此咳嗽若久治不愈，要能夠跳出“治肺”的思維定式，而多從臟腑關(guān)系、氣機運化等角度去考慮病因病機。五行屬性上，脾屬土、肺屬金，土與金母子相生。沈金鰲云：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。臨床中在治療久咳、頑咳時，要充分重視治理脾胃的作用。在日久難治長期咳喘的肺系病證當中，脾健納旺者寡，然土虛納遜者眾。且治病用藥，須依賴脾胃之氣輸布藥力，若脾胃氣虛，則百藥難以施效。