溫膽湯類方治療情志病驗案4則

陶冬艷 張晉岳 趙星明 張瀟巖

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024；2.山西醫(yī)科大學(xué)，山西晉中030604）

現(xiàn)代社會人們生活、工作、學(xué)習(xí)各方面壓力大，生活節(jié)奏快，心理負擔(dān)過重，又喜食肥甘厚味，使痰濕內(nèi)生，每遇情志不遂，多致痰氣互結(jié)，化熱化火，擾亂心神。情志疾病患病率不斷增長，而溫膽湯類方有著獨特的臨床療效，茲介紹驗案4則如下。

1 焦慮癥

中醫(yī)學(xué)中無“焦慮癥”病名，可歸于“郁證”范疇，本病與心、肝、脾等臟腑關(guān)系密切，多因情志刺激，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機不暢，并逐漸形成濕停、痰結(jié)、血瘀等，使臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡而致病。在諸多病理因素中，痰、氣是關(guān)鍵的致病因素。馮輝[1]認為本病乃氣郁日久化火，灼津成痰，痰火互結(jié)，內(nèi)擾心神所致，多屬實證。包信認為本病為氣郁生痰，停滯于胸，令神不安所致[2]。治療上常以疏肝理氣、化痰清熱為主，可選柴芩溫膽湯化裁。

案1.閆某，女，49歲。2019年10月17日初診。

主訴：失眠1年余，加重1月。自訴1年前子宮切除術(shù)后出現(xiàn)失眠，遇煩事后加重，易醒多夢，睡前多慮，每晚間斷睡4～5 h，外院診斷為“焦慮障礙癥”。平素性情急躁，遇事易緊張，喜食肥甘厚膩生鮮之品。1個月前因與家人發(fā)生爭吵，上述癥狀加重?？滔拢浩７?，胸悶煩躁，睡前身熱，時有汗出，易醒多夢，醒后難再眠，次日頭悶暈脹，煩躁不安，納呆，便干。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。辨證屬肝郁化火，痰熱內(nèi)擾。治以疏肝清熱、化痰寧心。以柴芩溫膽湯加味治療。處方：

柴胡10 g，黃芩6 g，清半夏9 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁20 g，枳實10 g，竹茹10 g，遠志10 g，合歡皮10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草6 g。7劑，顆粒劑，日1劑，早晚溫水沖服。

10月24日二診：胸悶減輕，睡前身熱汗出較前好轉(zhuǎn)，夜醒次數(shù)減少，睡眠可間斷維持4～5 h，飲食漸增，大便暢，仍偶感心煩不安，睡前想事多，睡后多夢。予原方繼用7劑，另加服中成藥九味鎮(zhèn)心顆粒（北京北陸藥業(yè)，國藥準字：Z2080008。組成：人參、酸棗仁、五味子、茯苓、遠志、延胡索、天冬、熟地黃、肉桂），早晚各1袋（6 g/袋），沖服。

11月30日三診：失眠明顯好轉(zhuǎn)，煩躁不安明顯減輕，繼予原方7劑鞏固療效。

按：“年四十而陰氣自半也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。該患者年近五十，且1年前手術(shù)切除子宮，其正氣已漸虛，痰濕之邪易侵入，平素性情急躁，喜食肥甘之品，終使脾胃受損，津液運化失司，痰濕內(nèi)郁，久而化熱，復(fù)加爭吵，致肝郁化火，痰熱內(nèi)擾心神，方用柴芩溫膽湯配伍安神之品。二診時，患者邪已去之大半，辨證為心脾虧虛、心神失養(yǎng)，遂加九味鎮(zhèn)心顆粒養(yǎng)心補脾、益氣安神。

2 抑郁癥

中醫(yī)學(xué)亦無“抑郁癥”病名，但在“百合病”“臟躁”“梅核氣”等疾病中有類似的癥狀描述。本病以情緒不寧、易怒易哭、胸脘滿悶、脅肋脹痛，或心情低落、神情淡漠不語，或咽中如有異物堵塞等為主要臨床表現(xiàn)，多由情志因素引發(fā)。明·徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)……變病多端”，病位多在肝、脾。木郁土壅，肝膽氣機郁滯，導(dǎo)致脾胃運化受阻，水液運行失常，聚濕成痰，或氣郁化火，煉液為痰，內(nèi)擾心神，均可致郁。多從肝脾論治，常用治法為疏肝理氣、解郁化痰、安神定志等，方用溫膽湯化裁。

案2.賈某，女，18歲。2019年12月20日初診。

主訴：情緒抑郁伴入睡困難5個月。患者半年前因高考落榜，心情郁悶，漸出現(xiàn)注意力不集中，入睡困難且多夢易醒，情緒整日低落，不欲與人交流，心煩易哭，胸脅憋悶，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)前乳房脹痛，口干口苦，納少，二便可。舌苔白膩微黃，脈滑數(shù)。辨證為肝郁氣滯，痰濁內(nèi)擾。治以疏肝解郁、理氣化痰。以加味溫膽湯治療。處方：

法半夏9 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳殼10 g，炒白術(shù)10 g，遠志10 g，柴胡15 g，郁金10 g，合歡皮20 g，玫瑰花10 g，大棗5 g，炙甘草6 g。7劑，顆粒劑，日1劑，早晚溫水沖服。

12月27日二診：情緒轉(zhuǎn)好，愿與他人主動交流，睡眠有所改善，胸脅憋悶脹痛明顯減輕，囑繼服原方數(shù)劑以鞏固療效。

按：該患者因高考落榜，情志不遂，肝失疏泄，故見心情郁悶、胸脅憋悶、月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)前乳房脹痛；木郁不達，氣機郁滯影響脾胃升降運化，故納少；脾失健運，水液運行失常，久聚成痰，內(nèi)擾心神，從而出現(xiàn)注意力不集中，入睡困難，情緒低落，不欲與人交流；痰氣互結(jié)，日久化熱，故見口干口苦，苔白膩微黃，脈滑數(shù)。故選用溫膽湯以疏肝解郁、理氣化痰，同時還兼以清熱，另加遠志、柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花，增加解郁安神之力，以獲更好療效。

3 癲狂

中醫(yī)學(xué)有癲證和狂證之別。癲者多由情志不遂，氣郁生痰，痰濕壅盛，內(nèi)擾心神所致；發(fā)病較緩，初期表現(xiàn)多為情緒苦悶，神志恍惚，失眠健忘，言語失倫，或恐懼不解，或妄聞妄見，疑疑惑惑，苔多白膩，脈多弦滑或沉弦?？裾叨嘤杀┡钟?，肝膽之氣橫逆，郁而化火，火盛生痰，上蒙清竅或大驚氣逆，內(nèi)擾神明所致；發(fā)病急，初期表現(xiàn)則是煩躁不安，情急易怒。關(guān)于癲狂與痰的關(guān)系，歷代醫(yī)家多有論述，《丹溪心法·癲狂》云：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間”；李清亞等[3]認為本病乃痰迷心竅，思慮傷脾，或肝氣乘脾，導(dǎo)致脾虛失運，痰濕內(nèi)生而致病。痰是癲狂癥的關(guān)鍵所在，在治療上應(yīng)以理氣化痰為主，方用溫膽湯加味。

案3.王某，男，52歲。2019年9月29日初診。

主訴：神志失常1年半。其妻述，因2年前鄰里糾紛，不滿法院判決，出現(xiàn)情緒低落，數(shù)日不食不寢，隨之神志失常，或閉門獨坐，不欲見人，坐臥不安，指天劃地，叫囂不休，或跪地求饒，如鬼神附身，頃刻之間，變態(tài)百出。外院診斷為“精神分裂癥”，服用西醫(yī)鎮(zhèn)靜藥，效果不佳。近幾月來，病情越加嚴重，問之不能作答，不食不寢，小便黃，大便干燥，數(shù)日一行。舌苔黃厚膩，脈沉弦有力。辨證為氣郁痰熱。治以清熱化痰、宣郁理氣。以溫膽湯加味治療。處方：

清半夏10 g，陳皮15 g，炒枳實15 g，竹茹12 g，茯苓15 g，大黃10 g（后下），石菖蒲12 g，膽南星12 g，郁金12 g，香附10 g，炒酸棗仁30 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），磁石10 g（先煎），甘草6 g。3劑，日1劑，水煎早晚分服。

10月2日二診：大便2次，神志略定，問之已能作簡單答復(fù)，異常動作及行為明顯減少，大黃改6 g，余藥不變。又3劑藥后，癥狀基本消失，大便日1次，原方去大黃，又服藥2周，鞏固治療。

按：“百病多因痰作祟”，尤多見于癲狂者。該患者因情志不暢，肝氣郁滯，橫逆犯脾，生痰化熱，蒙蔽清竅而致病，辨證為氣郁痰熱。用溫膽湯方理氣清熱、化痰祛濕；加用石菖蒲、膽南星增強祛痰之力；大黃以通便，使痰熱之邪有路可出；配合郁金、香附疏肝行氣；以炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)之品安神定志。藥證合拍，獲得佳效。

4 驚悸

驚悸是以心中悸動不安甚至不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“心臟神經(jīng)官能癥”，多因七情不節(jié)，累及于心所致。病機多為心膽虛怯，氣郁痰擾，正如《血證論》中所云：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動不安”。在治療上，陳士擇在《三因極一病證方論》中提到：“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽隈；氣郁生涎，涎與氣搏變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，或四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”針對因痰而至驚悸者，可選用溫膽湯類方治療，以祛痰定驚、寧心安神。

案4.陳某，女，32歲。2019年11月2日初診。

主訴：間斷心慌、氣短，伴坐臥不安2年余。2年前因車禍受驚嚇，出現(xiàn)間斷心慌，胸悶氣短，遇事易緊張，易受驚嚇，眠差，常噩夢，出汗多，飲食無味，口黏口淡，小便正常，大便黏滯不暢，日1次。舌淡苔白膩，脈弦滑。辨證為心虛膽怯，痰濁內(nèi)盛。治以安神定志、化痰寧心。予十味溫膽湯加減治療。處方：

姜半夏9 g，陳皮10 g，枳實10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，人參10 g，熟地10 g，五味子10 g，酸棗仁30 g，遠志10 g，大棗2枚，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎早晚分服。

11月10日二診：自覺癥狀減輕，繼續(xù)原方服用7劑后癥狀基本消失。

按：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”（《素問·舉痛論》）。患者受到驚嚇，致心虛膽怯，心氣虛則神不安，膽虛則易驚恐，故可見心悸、失眠而多夢，汗出多；少陽樞機不利、升發(fā)失常，進而影響脾胃運化，津液聚而生痰，故見飲食無味，口淡口黏；痰性黏滯，不易消除，可使病反復(fù)發(fā)作。故予十味溫膽湯治療，以安神定志、化痰寧心。溫膽湯原方以調(diào)暢氣機、和胃降逆為主，原方去竹茹，加人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠志成十味溫膽湯，方中半夏、陳皮理氣化痰；枳實行氣除痰；人參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，共助祛痰之力；熟地、五味子滋養(yǎng)心陰；遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神；甘草和中。全方配伍得當，補虛祛實，用治痰濁內(nèi)擾，心膽虛怯，神志不寧之病，為的對之治。

5 總結(jié)

溫膽湯是一首祛痰名方，首載于孫思邈的《備急千金要方》，主治“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”，宋·陳無擇通過加減化裁將其收錄于《三因極一病證方論》。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔；半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，增強理氣化痰之功。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；煎加生姜、大棗調(diào)和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，升降相宜，溫涼兼進，方中化痰之品雖多，但并非專為化痰而設(shè)，其還具有理氣補脾、調(diào)和中焦之功效。

溫膽湯經(jīng)后世各代醫(yī)家加減化裁又衍生出了諸多的溫膽湯類方，如二陳湯、加味溫膽湯、柴芩溫膽湯、十味溫膽湯、蒿芩溫膽湯、黃連溫膽湯、滌痰湯等，豐富了溫膽湯原方的理論內(nèi)容，同時還拓寬了其應(yīng)用范圍，不僅治虛煩膽寒之失眠，在治療因“痰”所致的其他疾病方面也發(fā)揮著獨特的療效，尤在焦慮、抑郁、癲狂等情志疾病的治療上效果顯著。