從脾虛論治癌性發(fā)熱探析

周家程 羅 毅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

癌性發(fā)熱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱(chēng)之為“腫瘤熱”，常表現(xiàn)為午后或夜間低熱，處理不及時(shí)會(huì)消耗機(jī)體能量，使病情加重，患者狀態(tài)惡化。目前治療癌性發(fā)熱尚無(wú)較好的方案或藥物，西醫(yī)一般給予物理降溫、口服非甾體類(lèi)抗炎藥物等方法治療，但是效果往往不能盡如人意，給患者帶來(lái)極大的痛苦和心理壓力。癌性發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)內(nèi)傷發(fā)熱的范疇[1]，筆者認(rèn)為癌性發(fā)熱乃脾胃虛弱、中氣不足、陰火內(nèi)生而導(dǎo)致的虛熱，筆者從脾虛入手，采用清熱益氣大法治療，臨床療效顯著，現(xiàn)探討如下。

1 癌性發(fā)熱的病因病機(jī)

癌性發(fā)熱的特點(diǎn)為午后或傍晚低熱，且低熱持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)熱時(shí)體溫在37.5～38.5 ℃之間，同時(shí)伴有心煩心悸、手足心熱、熱無(wú)汗出等臨床表現(xiàn)[2]。兩千多年前張仲景在《金匱要略》中就提出了此類(lèi)發(fā)熱的病機(jī)和治法?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，此條文所見(jiàn)之煩熱，即氣虛發(fā)熱。腫瘤患者脾胃本虛，水谷精微不能運(yùn)化，谷氣不得蒸騰布散，反郁里化熱，熱伏于脈中，以致身熱而煩。癌性發(fā)熱病位在脾，脾氣不足致脾虛生熱是癌性發(fā)熱的基本病機(jī)。元?dú)獾纳捎匈?lài)于后天脾胃的充養(yǎng)，脾旺氣足則無(wú)以生熱，正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱；復(fù)熱者邪氣也，汗者精氣也，今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也。不能食者，精無(wú)俾也。病而留者，其壽可立而傾也”。一方面腫瘤病人由于久病體虛，脾胃受損，水谷精氣不充，脾虛不能化生陰血而引起發(fā)熱；另一方面若脾胃受損，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱。

1.1 脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?癌性發(fā)熱者，氣虛故也，所以熱者，乃元?dú)獠蛔?。李東垣認(rèn)為：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，火漸盛則元?dú)鉂u虛，陰火上乘，是由于元?dú)庀孪荩瑪_亂肝腎，迫使相火離位，上干脾胃，元?dú)庥摚盁嵊3]。腫瘤患者由于疾病本身正虛邪實(shí)和易于情緒波動(dòng)的特點(diǎn)，更容易產(chǎn)生郁火，耗損元?dú)狻；颊咄憩F(xiàn)為身熱煩渴，舌質(zhì)淡嫩，舌體中部凹陷、無(wú)苔少苔，脈細(xì)無(wú)力。

1.2 脾胃虛弱，濕熱困遏 章虛谷云：“胃為戊土屬陽(yáng)，脾為己土屬陰，濕土之氣同類(lèi)相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃也。”脾胃虛弱，則濕濁內(nèi)生，中焦寒濕阻滯，胃氣不降，郁久化熱，熱蒸肺系，從表而出，皮膚蒸熱。脾喜燥而惡濕，太陰為濕所困，脾轉(zhuǎn)輸無(wú)力，肺布散乏源，使五臟更虛而邪熱更甚?；颊咄憩F(xiàn)為熱勢(shì)纏綿，遷延日久，舌紅舌裂、舌苔白膩或黃膩，脈洪而緩。

2 癌性發(fā)熱的治則治法

癌性發(fā)熱以脾虛為本，故當(dāng)以益氣健脾為治療原則，而臨床上患者癥候復(fù)雜，往往不是單一的脾虛證候，常易兼夾濕熱，在健脾益氣的基礎(chǔ)上加減化裁，隨證治之。

2.1 益氣健脾，甘溫除熱 癌性發(fā)熱，熱在中焦，用甘溫除熱之法治之，可予補(bǔ)中益氣湯，并用黃柏、知母等清陰中之熱[4]。補(bǔ)中益氣湯方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血通脈；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡升舉清陽(yáng)，透散邪熱；甘草甘入脾，補(bǔ)脾胃元?dú)?，除熱之要藥，“甘草氣薄味厚可升可降，陰中?yáng)也，陽(yáng)不足者，補(bǔ)之以甘，甘溫能除大熱”（《脾胃論》），后期可用小建中湯緩圖其本，防止復(fù)發(fā)。

2.2 益氣升陽(yáng)，除濕散熱 癌性發(fā)熱出現(xiàn)濕困脾胃而發(fā)熱，當(dāng)補(bǔ)中益氣，疏風(fēng)除濕，首選升陽(yáng)除濕湯，遵東垣風(fēng)藥勝濕之意[5]。升陽(yáng)除濕湯方中重用蒼術(shù)為君，辛香苦溫，燥濕運(yùn)脾，使?jié)袢ザ⒔。簧?、柴胡為臣，使清?yáng)升而濁陰降；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；豬苓、澤瀉瀉陰中伏火；神曲、麥芽和中導(dǎo)滯；益智仁溫中行氣；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏升陽(yáng)除濕之功，使脾運(yùn)得復(fù)，濕熱自除。若熱象較顯，也可用薛生白五葉蘆根湯，予薄荷、蘆根、冬瓜子、枇杷葉、藿香、佩蘭等質(zhì)地輕清的疏風(fēng)散熱之品，解胃氣之不舒，以宣上焦陽(yáng)郁，慎不可用苦寒重劑復(fù)傷脾陽(yáng)[6]。

3 典型病例

案1.王某，女，56歲。2019年4月5日初診。

主訴：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移末次化療后11 d，發(fā)熱5 d?；颊哂?018年10月12日行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后分期為中晚期，術(shù)后予奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療3周期治療后，影像學(xué)提示肝轉(zhuǎn)移。其后更換二線(xiàn)化療方案繼續(xù)治療。今年4月始，患者自覺(jué)發(fā)熱。刻下：患者手足心及臉部發(fā)燙，每于晚上九點(diǎn)自測(cè)體溫37.8 ℃，伴煩躁心悸，胸口滿(mǎn)悶如窒，欲太息。平素納差倦怠，大便溏薄，小便清長(zhǎng)。舌體瘦小、舌質(zhì)光紅少苔中有小裂，脈寸關(guān)洪，重按無(wú)力。辨證：氣虛發(fā)熱證；治法：清熱益氣；治以補(bǔ)中益氣湯加減。處方：

炙黃芪10 g，太子參10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸6 g，柴胡3 g，陳皮6 g，升麻3 g，防風(fēng)6 g，薄荷2 g（后下），僵蠶6 g，黃柏3 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，葛根10 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（4月13日）：發(fā)熱癥狀已明顯緩解，熱勢(shì)漸緩，夜寐不煩，繼予原方7劑。

三診（4月20日）：患者訴臨睡前已無(wú)發(fā)熱癥狀，乏力倦怠等癥狀均明顯改善。續(xù)服補(bǔ)中益氣丸，緩圖其本。

按：“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”（《傷寒論》）。臨睡前發(fā)熱，符合太陰病發(fā)熱的時(shí)間特點(diǎn)。患者手足心熱，納差倦怠，舌紅少苔，脈洪無(wú)力，皆為脾氣虛弱、胃陰不足之象。故用黃芪、人參、甘草為君藥，益氣健脾，李東垣謂“黃芪、人參、甘草三味，為退熱之圣藥”；當(dāng)歸補(bǔ)陰血之不足；柴胡、升麻、防風(fēng)升陽(yáng)除濕；澤瀉、黃柏入腎經(jīng)，清血中之熱；薄荷、僵蠶輕清，宣散浮熱；桂枝輕疏肝經(jīng)郁火，與甘草配伍，平?jīng)_定悸，能止太息；葛根升陽(yáng)解肌退熱。全方共奏補(bǔ)中益氣、清熱除煩之功。

案2.朱某，男，48歲。2019年11月15日初診。

主訴：左上肺鱗癌術(shù)后末次化療后1月，自覺(jué)發(fā)熱1月余?；颊?019年1月9日行“左上肺鱗癌根治術(shù)”，術(shù)后分期為中期，術(shù)后予紫杉醇聯(lián)合順鉑輔助化療4周期后，影像學(xué)復(fù)查提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展，現(xiàn)更換吉西他濱聯(lián)合順鉑繼續(xù)化療。近1月來(lái)患者自覺(jué)發(fā)熱，自測(cè)體溫37.6～38.0 ℃，常于午后發(fā)熱較甚，心煩口渴，渴不欲飲。平素納食不香，口中異味，失眠多夢(mèng)，大便時(shí)黏，小便多黃?？滔拢菏肿阈臒?，捫之熱甚，但頭汗出，乏力嗜睡，舌質(zhì)淡邊有齒痕、后根部苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：中虛濕熱證；治法：清熱祛濕，補(bǔ)中益氣；治以升陽(yáng)除濕湯加減。處方：

蒼術(shù)12 g，黃芪6 g，黃連3 g，黃芩3 g，當(dāng)歸6 g，生地黃10 g，升麻3 g，柴胡6 g，白扁豆10 g，陳皮3 g，茯苓10 g，豬苓10 g，藿香6 g，蘆根10 g，薄荷2 g（后下），杏仁3 g，淡竹葉10 g，生甘草3 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（11月21日）：發(fā)熱明顯緩解，夜寐稍安，大便時(shí)溏。邪熱已減，肝陰未復(fù)，前方去生地黃、黃連，加佩蘭10 g、酸棗仁20 g。7劑。

三診（12月2日）：已無(wú)發(fā)熱，乏力寐差等癥狀均明顯改善。根部厚膩苔已去之七八，效不更方，囑患者原方續(xù)服。7劑。

按：患者午后發(fā)熱，為脾胃濕熱，熱迫津液，但頭汗出，法當(dāng)清中化濕。然患者腫瘤術(shù)后4月，體質(zhì)虛弱，且平素納食不香，舌質(zhì)淡邊有齒痕，為太陰脾虛之象，不可過(guò)于苦寒攻伐，以致更傷胃氣。此患者乃因中虛不能運(yùn)化津液，津液不布，久致陰液不充，陰血虧虛。血弱不能載氣，陽(yáng)氣浮游于外，郁而化熱。水谷不能化生津氣而留于胸腹，聚而成濕，與熱相搏，釀生濕熱。故此證本虛而標(biāo)實(shí)，一診方用升陽(yáng)除濕湯加減。方中重用蒼術(shù)燥濕健脾，黃芪補(bǔ)益脾氣；當(dāng)歸、生地黃滋補(bǔ)陰血；黃連、黃芩清邪熱，恐脾虛拒藥，故用量皆輕；升麻、柴胡、陳皮、薄荷升陽(yáng)行氣化濕；杏仁、豬苓、茯苓、藿香、蘆根、淡竹葉等甘淡性平之品清化三焦，使?jié)駨男”闳?，則熱孤也；生甘草清熱益胃，調(diào)和諸藥。二診熱勢(shì)已緩，患者大便時(shí)溏，故去苦寒黃連、滋膩生地，加酸棗仁養(yǎng)血除煩安神。后續(xù)服7劑以求全功。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)癌病所致發(fā)熱，不可盲目清熱，當(dāng)認(rèn)清其本質(zhì)為臟腑虛損，應(yīng)以補(bǔ)益為主?；蛴屑兲摕o(wú)實(shí)者，或有虛中夾實(shí)者。虛者補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)散火；夾濕升陽(yáng)除濕。因其脾陽(yáng)孱弱，藥味亦不可過(guò)多，又不可厚味，恐土虛拒藥。疾病傳變是一個(gè)不斷變化的過(guò)程，只能辨病情階段的不同隨證治之，不可泥于一時(shí)的證候而不知達(dá)變，故用藥應(yīng)隨證加減。惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)熱的診斷雖易，但治療卻棘手，應(yīng)詳細(xì)辨證，抓住本質(zhì)，才能從根本上提高療效，改善癌病患者的生活質(zhì)量。