女性盆底肌解剖與功能

周慧清 尚 華△ 李曉冬 雷建明 李 穎

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，1 醫(yī)學影像科，2 婦科；3 河北省直屬機關(guān)第一門診部超聲科，石家莊 050000）

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）主要包括壓力性尿失禁、盆底器官脫垂和女性性功能障礙。中國6大地區(qū)（東北、西北、西南、華南、華東及華中）城市中20歲以上女性的盆腔器官脫垂的流行病學調(diào)查顯示，女性盆腔器官脫垂的整體患病率為9.67%，70歲以上人群患病率高達26.11%[1]。我國已婚已育婦女中約40%～50%會發(fā)生不同程度、不同形式的盆底功能問題[2]，嚴重影響婦女的生活質(zhì)量。研究表明，該類疾病發(fā)生的直接解剖機制是盆底支持結(jié)構(gòu)損傷或者異常，如盆底肌、筋膜和韌帶的薄弱、斷裂或缺損等[3]，妊娠和分娩是盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的主要危險因素[4]。值得注意的是，有研究報道稱，不同種族女性盆腔器官活動性存在顯著差異[5]。另一項影像學研究比較了懷孕的東南亞人和白種人未產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)前者的肛提肌裂孔較小，骨盆器官活動性較小，肛提肌較厚[6]。提示種族也是PFD的危險因素。盆底支持結(jié)構(gòu)中盆底肌占據(jù)了主要地位。而盆底組織和器官較為封閉，盆底肌解剖及功能復(fù)雜，對盆底肌的解剖學描述，歷來沒有一個明確統(tǒng)一的觀點?，F(xiàn)就盆底肌的解剖研究進展作以下綜述。

1 盆底概述

臨床上，盆底主要由肌、韌帶和筋膜組成，起封閉骨盆下口的作用，支持膀胱、生殖器官和直腸。骨盆的骨性支架包繞盆底組織，其中恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨棘、骶骨、尾骨等骨性結(jié)構(gòu)有重要的韌帶和肌腱錨定作用。目前較為統(tǒng)一的觀點認為，盆底結(jié)構(gòu)由外到內(nèi)由3層構(gòu)成：外層，即淺層筋膜與淺層?。恢袑?，即尿生殖膈；內(nèi)層，盆膈，解剖學上的盆底概念通常指盆膈。

1.1 盆底外層

盆底外層肌包括球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌及肛門外括約肌，坐骨海綿體肌始于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，沿坐骨升支及恥骨降支前行，會陰淺橫肌從兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線向中心匯合，肛門外括約肌環(huán)繞肛周[7]。Giraudeta等[8]利用MRI掃描圖像追蹤到了會陰肌、盆底肌及會陰體，并重建了第1個盆膈和會陰的3D數(shù)字化解剖模型，并將會陰肌分為淺層與深層，與傳統(tǒng)意義上的盆底外層與中層相對應(yīng)，該研究者認為球海綿體肌位于尿道和陰道的兩側(cè)，并與恥骨陰道肌相連續(xù)[7]。

1.2 盆底中層

中層，即尿生殖膈，由會陰深橫肌和堅韌的尿生殖膈上、下筋膜構(gòu)成，位于肛門直腸前方，盆膈下方，覆蓋于恥骨弓與坐骨結(jié)節(jié)所形成的盆底前部三角形平面上，包圍尿道括約肌和會陰深隙[9]。Giraudeta等[8]追蹤到了會陰深橫肌并推測該肌向上部分附著于恥尾肌，外側(cè)與坐骨海綿體肌相連，推測其中間部分與會陰體相連，但未能追蹤到該肌在坐骨支上的附著點。Loubeyre等[10]曾分析了123個未生產(chǎn)女性盆底功能障礙患者的盆底MRI圖像，35%的患者缺失了單側(cè)或雙側(cè)的會陰深橫肌。

1.3 盆底內(nèi)層

內(nèi)層，是盆底最堅韌的一層，前部的肛提肌和后部的尾骨肌與盆內(nèi)、外筋膜（又稱盆膈上、下筋膜）一起構(gòu)成盆膈。其中肛提肌是封閉骨盆出口的關(guān)鍵盆底肌，對于維持盆底功能形態(tài)起重要作用。經(jīng)陰道分娩時過度的拉伸會造成肛提肌損傷，van Delft等[11]報道在第1次陰道分娩中21%的女性發(fā)生肛提肌撕裂。目前對肛提肌的解剖組成及結(jié)構(gòu)的爭議也最多，被多數(shù)人接受的觀點認為，肛提肌由恥尾肌、髂尾肌和恥骨直腸肌 3 塊肌組成，為一對對稱的寬厚扁肌群。起于恥骨后面與坐骨棘之間的肛提肌腱弓，纖維行向內(nèi)下，止于會陰中心腱、直腸壁、尾骨和肛尾韌帶，左右聯(lián)合成漏斗狀。然而，Shafik[12]根據(jù)尸體解剖認為，恥骨直腸肌不是肛提肌的一部分。而宋巖峰等[13]認為，肛提肌由前內(nèi)向后外分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、髂尾肌和坐尾??；Guo等[14]繼續(xù)沿用Shafik的觀點并通過MRI掃描圖像加以驗證，肛提肌包括1個橫行部分和1個垂直部分，橫行部在盆底不同部位具有不同的形態(tài)，垂直部是1個肌性管道，包裹盆膈裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)。這兩部分由3個肌束組成，它們是恥尾肌、骼尾肌和尾骨?。粣u骨直腸肌不屬于這2個部分，恥骨直腸肌向后繞過肛提肌垂直部將其連于恥骨聯(lián)合上[14]。Loubeyre等[10]報道123個未生產(chǎn)女性盆底功能障礙患者中56%的患者存在肛提肌的解剖變異。過去認為肛提肌完全由橫紋肌構(gòu)成。Nyangoh Timoh等[15]對肛肌提的肌纖維成分進行了分析，研究表明肛提肌的內(nèi)側(cè)（與盆腔器官相連接的）部分含有平滑肌細胞，肛提肌外側(cè)部分僅含橫紋肌細胞。

目前已知恥尾肌位于最前方，它起自恥骨下緣內(nèi)側(cè)及肛提肌腱弓的前份，止于肛尾韌帶和尾骨，肛提肌腱弓是閉孔內(nèi)肌筋膜覆蓋閉孔內(nèi)肌的腱膜部分。恥尾肌在由前向后的走行中分別附著于陰道壁、會陰體及肛門外側(cè)，分為恥骨陰道肌、恥骨會陰肌、恥骨肛門肌。Nyangoh Timoh等[15]的研究表明，恥骨陰道肌的尾端大部分在直腸和陰道之間形成一個隆起的平滑肌束，在外側(cè)連接到提肛肌復(fù)合體，在內(nèi)側(cè)連接到肛門縱肌，并發(fā)出肌纖維斜插入陰道側(cè)壁，但平滑肌細胞并未分布在尿道壁周圍；恥骨肛管肌完全由平滑肌細胞構(gòu)成。Margulies等[16]又將恥尾肌稱為恥骨內(nèi)臟肌，并認為肛提肌不同組成部分發(fā)揮的作用。插入恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)下方的肛提肌稱為肛提肌的恥骨部分，由恥骨內(nèi)臟肌及恥骨直腸肌組成，該肌在尿道、陰道及直腸周圍形成“U”形或者“V”形吊索樣的結(jié)構(gòu)，包圍骨盆裂孔，并認為這部分肌明顯比髂尾肌厚。

恥骨直腸肌位于恥骨尾骨肌下方，恥骨直腸肌環(huán)繞在陰道、會陰體和直腸周圍形成了一個肌性吊索，并圍繞直腸后壁走行，普遍認為恥骨直腸肌附著于直腸后壁的位置為肛門直腸交界處。Oliveira等[17]研究表明，經(jīng)陰道分娩時恥骨直腸肌是肛提肌最容易損傷的部位。而Havelková等[18]報道，經(jīng)陰道分娩時胎兒頭部位置與肛提肌的應(yīng)力分布直接相關(guān)。

髂尾肌起始于肛提肌腱弓的中后份及坐骨棘的內(nèi)側(cè)，髂尾肌沿肛門尾骨中縫與肛尾韌帶相接止于尾骨[10]。Cai等[19]報道，髂尾肌從前向后厚度逐漸變薄，髂尾肌的側(cè)面、后面和上部向頭端凸起，靜息狀態(tài)下在MRI冠狀面掃描圖像上呈圓頂狀；而在Valsalva動作最大力排相時，該肌變得扁平，不再呈圓頂樣形狀。研究表明恥骨直腸肌及髂尾肌都僅含有橫紋肌細胞[15]。

尾骨肌又稱坐骨尾骨肌，尾骨肌呈三角形。位于肛提肌后方，起自兩側(cè)坐骨棘，止于尾骨和骶骨下部的側(cè)緣，封閉盆底后方。

有研究表明，產(chǎn)后早期盆底功能障礙患者的肛提肌面積小于同時期盆底功能正常的產(chǎn)婦[20]。

1.4 肛提肌裂孔及會陰體

肛提肌群在盆底的開放部位稱為肛提肌裂孔，又稱為盆膈裂孔，尿道、陰道及直腸通過此裂孔。肛提肌裂孔的形態(tài)呈卵圓形。在女性動態(tài)MRI掃描力排相上，肛提肌裂孔僅表現(xiàn)為輕度的擴大，形態(tài)變化不明顯。肛提肌裂孔兩側(cè)為肛提肌腳，后界為肛尾韌帶，前界是恥骨聯(lián)合。肛提肌裂孔分為前后兩部分：前部稱尿生殖裂孔，后部稱直腸裂孔[21-22]。裂孔內(nèi)器官均受肛提肌腳擴散而來的肌纖維及其筋膜組織的支持，如果肛提肌腳及其交叉纖維發(fā)育不良，或由于分娩時撕裂或分離，則可造成盆底薄弱，陰道、子宮及直腸易從盆底脫垂[23]。Handa等[24]研究表明肛提肌撕脫傷與肛提肌裂孔面積增大相關(guān)。兩側(cè)肛提肌在中線的融合部分稱為肛提肌板。影像學上將肛提肌板與水平方向的夾角稱為肛提肌板角，研究表明，直腸脫垂女性患者肛提肌板角較健康女性大[25]。

會陰體（又稱會陰中心腱）位于陰道后壁和直腸前壁之間，為1個肌韌帶混合結(jié)構(gòu)，它還延續(xù)為直腸陰道筋膜及恥骨宮頸筋膜。會陰體作為多個盆底肌和韌帶的附著點，如球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌、恥尾肌等[26]。

2 盆底肌的神經(jīng)支配

盆底肌通過軀體、內(nèi)臟和中樞通路接受神經(jīng)支配，Barber等[27]研究表明肛提肌由來自骶神經(jīng)根S3～S5的直接神經(jīng)支配。骶叢神經(jīng)從肌表面直接支配大部分盆底肌，其中包含運動神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維；球海綿體肌和坐骨海綿體肌、會陰、肛門、肛門外括約肌和尿道括約肌由陰部神經(jīng)支配。陰部神經(jīng)起自骶叢S2～S4前支。Nyangoh Timoh等[28]報道陰部神經(jīng)既包括軀體神經(jīng)也包括自主神經(jīng)，其位于肛提肌下方，支配肛提肌下側(cè)部分。提肛神經(jīng)位于肛提肌之上，是單獨的軀體神經(jīng)，為肛提肌的上表面提供神經(jīng)支配。下腹下神經(jīng)纖維完全是自主神經(jīng)，位于肛提肌和盆腔器官之間，支配肛提肌的內(nèi)側(cè)部分。陰部神經(jīng)有3個主要終末支：直腸下神經(jīng)（通常起源于Alcock管的近端）、會陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)。這種神經(jīng)有助于自禁、性高潮和射精。骶叢神經(jīng)及陰部神經(jīng)均受到皮質(zhì)脊髓通路的控制，通過骶反射通路控制其反射[29]。PFD患者盆底肌的形態(tài)學改變既有神經(jīng)源性的，也有肌源性的[30]。研究表明經(jīng)陰道分娩會導(dǎo)致直接的神經(jīng)損傷和間接的去神經(jīng)損傷，特別是陰部管內(nèi)的部分神經(jīng)和坐骨棘周圍神經(jīng)；間接的去神經(jīng)損傷則會使支配盆底骨骼肌的神經(jīng)末梢受損，導(dǎo)致所支配的盆底肌肌力下降[31]。

3 盆底肌的生理功能

盆底肌通過協(xié)調(diào)的收縮和舒張來支持盆腔器官。恥骨直腸肌和恥骨肛門肌的作用是控制排便；恥尾肌兼有控制排便、排尿及支持內(nèi)臟器官的作用，其中恥骨陰道肌和恥骨會陰肌主要對控制排尿及分娩有一定作用，髂尾肌的作用主要是支撐盆腔內(nèi)臟器官。

健康女性靜息時，肛提肌處于收縮狀態(tài)，有利于保持直腸、陰道、尿道處于較高位置。當腹腔內(nèi)壓力增加時，肛提肌能夠防止盆腔器官下降，同時，肛提肌的收縮還能夠?qū)⑴璧灼鞴傧蚯耙葡驉u骨聯(lián)合處，這種作用不僅能將尿道擠壓于恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)，起到關(guān)閉尿道的作用，同時還可將肛門直腸角變小，從而起到控制排便的作用，肛提肌收縮狀態(tài)是保持自禁的關(guān)鍵。在腹內(nèi)壓增加的過程中，例如在咳嗽的過程中，會發(fā)生盆底肌的不自主收縮，以防止尿失禁。盆底松弛僅在正常排尿和排便過程中短暫而間歇地發(fā)生。不自主的放松發(fā)生在緊張或 Valsalva動作，以允許正常排尿或排便[32]。當膀胱逼尿肌收縮，尿道括約松弛時排尿，而肛門括約肌和恥骨直腸肌同時松弛時排便，Valsalva動作時腹肌收縮以增加腹壓，從而打開直腸肛門角，使糞便通過[33]。這些肌的協(xié)調(diào)收縮和舒張對于在合適的時間和地點排尿排便至關(guān)重要。研究表明女性性高潮時，盆底肌、肛門括約肌和子宮會發(fā)生間隔0.8 s的反復(fù)收縮[32]。

在研究盆底結(jié)構(gòu)的發(fā)展歷程中，出現(xiàn)了多個經(jīng)典的理論和學說，如三腔室理論、女性盆底支持結(jié)構(gòu)三水平理論[34]、女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學的整體理論[35]、“吊床”假說[36]等，代表了現(xiàn)代解剖學對盆底結(jié)構(gòu)的描述。臨床手術(shù)治療中、重度盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)及改良術(shù)式都依托于以上理論。三腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前、中、后盆腔，將盆腔器官脫垂量化到各個腔室。而女性盆底支持結(jié)構(gòu)三水平理論及女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學的整體理論，將盆底結(jié)締組織進行了區(qū)域劃分，其中盆底筋膜根據(jù)位置及走行的不同有不同的命名，盆壁筋膜、盆膈上筋膜及盆臟筋膜及其在臟器周圍形成的筋膜鞘、筋膜隔及韌帶根本上是一個延續(xù)的整體，又分別具有不同的盆底支持作用。不同平面的盆底筋膜、韌帶的損傷引起不同的癥狀。“吊床”假說將支持女性尿道和膀胱頸的肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓（肛提肌筋膜的增厚部分）和陰道前壁比喻成“吊床”樣結(jié)構(gòu)。當腹壓增加時，肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結(jié)構(gòu)，尿道被壓縮變扁，尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓，而抑制尿液排出。正是盆底肌、結(jié)締組織與神經(jīng)的緊密協(xié)調(diào)，保障了盆底的支持功能。

目前PFD的研究熱點多轉(zhuǎn)向通過影像與解剖相結(jié)合研究盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)、解剖及功能。通過多種MRI及超聲新技術(shù)研究盆底肌及組織的靜態(tài)解剖與動態(tài)變化；通過影像結(jié)合有限元分析建立三維模型，經(jīng)生物力學分析，研究活體盆底器官及組織的力學改變。新技術(shù)及新方向為臨床診斷評估、治療方式的選擇提供依據(jù)，有助于為患者制定合理的診療方案，進一步改善患者的生活質(zhì)量。