醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)某三甲公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響

廖芯，劉麗杭

（中南大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410083）

長(zhǎng)期以來(lái)，看病難、看病貴成為公立醫(yī)院改革的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，是當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院管理制度存在某些缺陷、政府財(cái)政投入較小等問(wèn)題的一個(gè)具體表現(xiàn)。我國(guó)2016年1月1日開始實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格改革，實(shí)施效果成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)藥價(jià)格改革內(nèi)容包括：①取消藥品加成；②降低醫(yī)用耗材加成；③降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格；④提高部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。本文對(duì)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2016年醫(yī)藥價(jià)格改革前后住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2015年1月1日—2017年12月31日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院患者的費(fèi)用明細(xì)，包括藥品費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他費(fèi)用等11 種。

1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)控

數(shù)據(jù)導(dǎo)出、篩選、導(dǎo)入設(shè)計(jì)表格、計(jì)算公式的輸入等步驟都分別安排2 人進(jìn)行逐一核對(duì)；另抽取10%計(jì)算結(jié)果與人工計(jì)算結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤[1]。為避免由圖形放大或縮小后造成視覺誤差，采用年均變動(dòng)差值與變動(dòng)趨勢(shì)2 個(gè)參數(shù)，以更精確地說(shuō)明變動(dòng)幅度，明確住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化產(chǎn)生的問(wèn)題。

1.3 研究方法

通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)法，將醫(yī)藥價(jià)格改革實(shí)施前中南大學(xué)湘雅院2015年全年的醫(yī)保年度住院費(fèi)用大類的結(jié)構(gòu)比例指標(biāo)作為參照基數(shù)，與醫(yī)藥價(jià)格改革實(shí)施后2016年和2017年的該指標(biāo)進(jìn)行比較分析。具體討論政策未施行前、政策實(shí)行后各費(fèi)用大類的結(jié)構(gòu)變化，找出對(duì)費(fèi)用控制影響因素最大的某幾項(xiàng)費(fèi)用大類，進(jìn)一步計(jì)算和描述結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation,VSV）、 結(jié)構(gòu)變動(dòng) 度（degree of structure variation,DSV）及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，最后對(duì)結(jié)果進(jìn)行解析，之后結(jié)合醫(yī)院相關(guān)專家的深度訪談建議，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行梳理。

1.3.1 VSV VSV 為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值之差，反映期間各明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比變動(dòng)的程度和方向。計(jì)算公式為：VSV=Xi1－Xi0（i=1，2，3，4，...），i 為明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0 為期初；1 為期末；Xi1和Xi0分別為期末和期初第i 項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占總住院費(fèi)用構(gòu)成比（%）。VSV＞0 為正向變動(dòng)，表示某明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比增加；反之為負(fù)向變動(dòng)，表示構(gòu)成比在減少。

1.3.2 DSV DSV 為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值差絕對(duì)值之和，可以反映費(fèi)用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期綜合變化情況。DSV 在0%～100%波動(dòng)，值越大，說(shuō)明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大。計(jì)算公式為：DSV=Σ|Xi1－Xi0| （i=1，2，3，4，...）

1.3.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為各明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目VSV 絕對(duì)值占DSV 的比重，反映各明細(xì)費(fèi)用的構(gòu)成比對(duì)總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小，其數(shù)值在0%～100%波動(dòng)。計(jì)算公式為：貢獻(xiàn)率= |Xi1－Xi0|/（DSV×100%） （i=1，2，3，4，...），該公式表示第i 項(xiàng)住院費(fèi)用對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率比單純采用構(gòu)成比的描述方法提供了更多的動(dòng)態(tài)信息[2-4]。

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用構(gòu)成

分別收集2015年—2017年各年度11 種費(fèi)用大類下的次均費(fèi)用數(shù)據(jù)，并計(jì)算出費(fèi)用構(gòu)成比（見表1）。

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2.2.1 住院費(fèi)用年均變動(dòng)幅度和變動(dòng)方向 根據(jù) 3 個(gè)時(shí)間區(qū)間，求出每個(gè)區(qū)間的VSV、DSV、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，得到全部住院患者費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)計(jì)算結(jié)果（見表2）。在變動(dòng)幅度波動(dòng)方面，3年的住院費(fèi)用總DSV 為1.82%，其中2015年—2016年年均DSV（1.00%）比2016年—2017年年均DSV（0.83%）高。從費(fèi)用大類項(xiàng)目逐年變動(dòng)幅度來(lái)看，藥品費(fèi)整體變動(dòng)幅度一直負(fù)向減少，且政策實(shí)施后手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)也呈正向變動(dòng)，但材料費(fèi)DSV 一直在正方向上增加，由0.79%變?yōu)?.83%（見圖1）。

2.2.2 住院費(fèi)用年均變動(dòng)差值與變動(dòng)趨勢(shì) 為盡量避免圖1中的視覺誤差影響后續(xù)分析，筆者引入DSV差值及DSV 趨勢(shì)圖（見圖2）。一方面更加精確地比較變動(dòng)幅度，預(yù)測(cè)變動(dòng)趨勢(shì)；另一方面，可比較所有次均住院費(fèi)用的幅度大小。政策施行前后變動(dòng)最明顯的依次為治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。細(xì)化來(lái)看，治療費(fèi)（d治療費(fèi)=1.89%-0.31%=1.58%，以下均用d表示）的DSV 差值最大，其下降斜率為k治療費(fèi)=-1.58（以下均以k 表示），這說(shuō)明治療費(fèi)結(jié)構(gòu)在政策前后變動(dòng)最大，且變動(dòng)幅度逐年降低；變動(dòng)排名第2 的材料費(fèi)不僅正向增加，而且呈較大上升趨勢(shì)（d材料費(fèi)=1.83%-0.79%=1.04%，k材料費(fèi)=1.04）；由于藥品費(fèi)用變動(dòng)的參數(shù)表示為負(fù)值，所以其DSV 的發(fā)展逐年降低[d藥品費(fèi)= |-4.45%-（-5.39%）|=0.94%，k藥品費(fèi)=0.94]； 手術(shù)費(fèi)DSV 在4 種費(fèi)用中變動(dòng)最?。╠手術(shù)費(fèi)=1.62%-1.1%=0.52%，k手術(shù)費(fèi)=-0.52）[5]。

2.2.3 住院費(fèi)用年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 從貢獻(xiàn)率上來(lái)看，4 項(xiàng)住院費(fèi)用（手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和藥品費(fèi)）貢獻(xiàn)率的總和在2015年—2016年、 2016年—2017年分別為88.41%和84.23%，且3年總和累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)86.95%，說(shuō)明上述4 項(xiàng)費(fèi)用貢獻(xiàn)率最大，且以藥品費(fèi)排在首位。從貢獻(xiàn)率的變動(dòng)幅度上來(lái)看，隨著2016年新政的實(shí)施，4 種費(fèi)用貢獻(xiàn)率在政策施行前后變動(dòng)幅度由大到小依次為治療費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和藥品費(fèi)。新政實(shí)施后，治療費(fèi)貢獻(xiàn)率大幅度減少，手術(shù)費(fèi)也減少了一定的貢獻(xiàn)率，然而材料費(fèi)貢獻(xiàn)率卻逐年增加。同時(shí)，護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)和麻醉費(fèi)貢獻(xiàn)率呈略微增長(zhǎng)趨勢(shì)[6]。見圖3。

表1 2015年—2017年住院患者費(fèi)用明細(xì)及構(gòu)成

續(xù)表1

表2 2015年—2017年住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)

圖1 2015年—2017年住院費(fèi)用構(gòu)成

圖2 2015年—2017年住院費(fèi)用DSV 趨勢(shì)圖

圖3 2015年—2017年住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院住院費(fèi)用控制產(chǎn)生一定的影響

本研究可直觀地看出費(fèi)用大類項(xiàng)目的逐年變動(dòng)幅度，藥品費(fèi)變動(dòng)度在實(shí)行政策前（2015年）后 （2016年—2017年）變動(dòng)最大。為應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的取消耗材加成政策，材料費(fèi)的控制也是未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用控制中不可忽視的環(huán)節(jié)，但材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)持續(xù)正向增加。藥品費(fèi)減少趨勢(shì)變緩，治療費(fèi)DSV 減小趨勢(shì)明顯，且在醫(yī)藥價(jià)格改革前后變動(dòng)最大，且變動(dòng)幅度逐年降低。材料費(fèi)DSV 持續(xù)增長(zhǎng)，需要控制該部分開支。作為醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)的手術(shù)費(fèi)按政策要求需提高，但正向增加幅度卻放緩的現(xiàn)狀亦不可忽視。手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和藥品費(fèi)是引起醫(yī)院次均住院費(fèi)用變動(dòng)的直接因素。雖然藥品費(fèi)貢獻(xiàn)率極大，但是其變動(dòng)度呈降低趨勢(shì)；體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值的治療費(fèi)貢獻(xiàn)率也在減少。然而，需要得到控制的材料費(fèi)，以及同樣需要控制但貢獻(xiàn)率不大的化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)在實(shí)行政策后貢獻(xiàn)率也分別呈顯著和略微的增長(zhǎng)趨勢(shì)。此外，同樣體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值、需要得到顯著增長(zhǎng)的護(hù)理費(fèi)和麻醉費(fèi)貢獻(xiàn)率僅稍微增長(zhǎng)。

上述單種大類費(fèi)用項(xiàng)目中存在的異動(dòng)說(shuō)明其仍沒有達(dá)到醫(yī)藥價(jià)格改革的理想效果。住院費(fèi)用控制不能影響治療，指標(biāo)需要科學(xué)分解?；居盟幉豢梢詮?qiáng)制削減，不然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量降低。耗材費(fèi)用仍然不斷增加的原因是仍有少量加成和醫(yī)務(wù)人員的濫用。伴隨著一些較昂貴的抗癌新藥的引進(jìn)，即使可以通過(guò)實(shí)行零差價(jià)政策和調(diào)降藥價(jià)，以及改變醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抑制整體醫(yī)療支出，但是這些手段將導(dǎo)致住院費(fèi)用出現(xiàn)大幅度變動(dòng)，所以接下來(lái)材料費(fèi)和藥品費(fèi)可能成為阻礙醫(yī)療費(fèi)用下降的主要因素。

3.2 大類費(fèi)用項(xiàng)目間出現(xiàn)隱形轉(zhuǎn)移

施行零差價(jià)政策后，醫(yī)藥價(jià)格改革規(guī)定藥品不準(zhǔn)再有利潤(rùn)、耗材少量利潤(rùn)，公立醫(yī)院利潤(rùn)減少，因此通過(guò)增加檢查費(fèi)等項(xiàng)目來(lái)彌補(bǔ)利潤(rùn)下降的現(xiàn)象開始出現(xiàn)。此處隱形轉(zhuǎn)移是指藥品原利潤(rùn)加成轉(zhuǎn)移到除了政策規(guī)定可加大力度的診療勞務(wù)費(fèi)用外的其他費(fèi)用增加。政策施行后雖然藥品費(fèi)減少，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)（手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)）增加，但是診療費(fèi)有減少趨勢(shì)、材料費(fèi)更是連年增加，化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。這說(shuō)明在財(cái)政補(bǔ)償不到位，且醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)上漲的情況下，醫(yī)院只能通過(guò)給患者增加檢查項(xiàng)目等來(lái)彌補(bǔ)不足。相關(guān)研究結(jié)果指出，部分醫(yī)院在引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備后，將醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)成本的支出轉(zhuǎn)嫁到患者服務(wù)費(fèi)中，使醫(yī)療費(fèi)用難以控制[7]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家費(fèi)爾德斯坦[8]指出，醫(yī)生誘導(dǎo)的需求程度取決于醫(yī)生所要達(dá)到的目標(biāo)收入。由于醫(yī)患之間信息不對(duì)稱及患者醫(yī)療需求的不確定性，上述費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁于患者的同時(shí)也轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)?；?。另外，醫(yī)保部門的住院費(fèi)用控制指標(biāo)明顯低于患者所需治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)生因無(wú)法承擔(dān)超出部份繼而采取轉(zhuǎn)移費(fèi)用等方法，甚至取消大型手術(shù)來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)保政策的影響，如讓患者自費(fèi)住院或者門診繳費(fèi)等[9-11]。同樣，醫(yī)生轉(zhuǎn)嫁于患者和醫(yī)保基金的費(fèi)用規(guī)模取決于醫(yī)生和醫(yī)院的目標(biāo)收入，其目標(biāo)收入的測(cè)定與當(dāng)?shù)氐氖杖敕植?、醫(yī)療同行及專業(yè)技術(shù)人員收入、醫(yī)院生存與發(fā)展所需資金的壓力相關(guān)。在新醫(yī)改和財(cái)政資金補(bǔ)償不到位的雙重壓力下，道德風(fēng)險(xiǎn)極其巨大[12-14]。

體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的費(fèi)用（手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)）正向變動(dòng)趨勢(shì)減弱，這可能使社會(huì)上的從醫(yī)積極性不斷降低?？陀^、公正地衡量醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值具有重大意義，如何形成有效博弈與均衡的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)市場(chǎng)，仍是合理定價(jià)不可或缺的前提。醫(yī)保管理不完善是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用隱形轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要因素，同時(shí)還有許多其他因素引起醫(yī)療費(fèi)用的隱形轉(zhuǎn)移，因此住院費(fèi)用控制也需多管齊下。

此次公立醫(yī)院實(shí)行零差價(jià)政策期間出現(xiàn)藥品費(fèi)依舊居高不下，耗材費(fèi)用增加，甚至出現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，可能使醫(yī)療服務(wù)量產(chǎn)生巨大缺口和醫(yī)療服務(wù)供需之間的不平衡，導(dǎo)致社會(huì)上的從醫(yī)積極性不斷降低，醫(yī)患雙方都將為此現(xiàn)象買單?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員的觀念、意識(shí)與行為的隨意性并未形成標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，因此無(wú)法較好地控制醫(yī)患雙方的診療行為，加大了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)難度。由于醫(yī)療技術(shù)的壟斷與醫(yī)患信息的不對(duì)稱，患者不能完全知曉與理解目前有關(guān)醫(yī)療設(shè)備的物價(jià)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策及診療規(guī)范，對(duì)那些屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目和診療項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定更加不清楚，很難對(duì)醫(yī)院形成監(jiān)督與反饋。其次，醫(yī)療費(fèi)用的多少幾乎取決于醫(yī)生的診療行為，加上醫(yī)療技術(shù)本身的復(fù)雜性，疾病診治方案、手段和可選藥品的繁雜性，以及醫(yī)療耗材費(fèi)用的極大彈性，因此實(shí)際診療行為不同可能帶來(lái)巨大的費(fèi)用差距，致使有些醫(yī)德不正者甚至可能從中牟利。患者及其家屬因病有求于醫(yī)務(wù)人員，即使有所顧慮也不敢聲張。

醫(yī)院只有加強(qiáng)內(nèi)部成本核算與管理、通過(guò)“挖潛增效”提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療消耗，加大醫(yī)療服務(wù)模式以預(yù)防為主的力度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，才能達(dá)到控制住院費(fèi)用、提質(zhì)、增效的目的。醫(yī)院需要采取一系列措施，做到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)院管理精細(xì)化、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可控化、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值最大化。政府應(yīng)當(dāng)重視政策執(zhí)行效果，摒棄無(wú)原則財(cái)政支出，將醫(yī)療費(fèi)用真正投入到解決根本問(wèn)題的地方，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。政府不能一味追求改革速度，應(yīng)隨著醫(yī)院的發(fā)展考慮如何動(dòng)態(tài)提升其醫(yī)療品質(zhì)，這也意味著我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)已進(jìn)入轉(zhuǎn)型攻堅(jiān)期。