張杰治療脫發(fā)經(jīng)驗(yàn)特色及驗(yàn)案舉隅*

★ 席俊羽 季陽(yáng) 洪靖 賈浩茹 張杰（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230031）

張杰教授系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，安徽省國(guó)醫(yī)名師，全國(guó)第三批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。張師從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研近50年，理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療脫發(fā)方面有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸隨侍左右，受益良多，茲以管窺所得，簡(jiǎn)介如下。

脫發(fā)是一種以毛發(fā)減少為主要癥狀的臨床常見(jiàn)疾病，中醫(yī)學(xué)稱之為“油風(fēng)”“蛀發(fā)癬”“白屑風(fēng)”，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)斑禿、脂溢性脫發(fā)等多種疾病。近年來(lái)，由于人們生活節(jié)奏加快，學(xué)習(xí)工作壓力大，節(jié)食減肥以及手術(shù)放化療等因素，脫發(fā)的發(fā)病率有上升之勢(shì)，西醫(yī)認(rèn)為脫發(fā)是由于感染、激素水平、免疫調(diào)節(jié)、生長(zhǎng)因子以及應(yīng)激、遺傳等多因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)病與人體內(nèi)分泌-免疫-神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)直接相關(guān)，臨床多采用米諾地爾和非那雄胺等治療，由于其不可避免的副作用且難以根治性治療，患者難以長(zhǎng)期服用［1］，加之脫發(fā)影響美觀，常給患者帶來(lái)極大的精神壓力。中醫(yī)中藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，從整體調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，分型論治，平調(diào)氣血，清補(bǔ)兼施，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，并且毒副作用小。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)關(guān)于脫發(fā)的記載最早可追溯到內(nèi)經(jīng)時(shí)代，《靈樞·天年》曰：“四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮發(fā)頹落，發(fā)鬢斑白?！闭J(rèn)為發(fā)由精血所養(yǎng)，脫發(fā)是人到四十歲，精氣發(fā)展到最旺盛階段開(kāi)始衰退的標(biāo)志表現(xiàn)之一?！督饏T要略》云：“夫失精家，目眩發(fā)落……脈極虛芤遲，為清谷亡血失精?！敝赋雒摪l(fā)主要因?yàn)榫蛔?，失于濡養(yǎng)。張師在長(zhǎng)期的臨床中總結(jié)出脫發(fā)以肝脾不和，脾虛生化乏源為本，腎中真陰耗傷為重要病機(jī)，瘀熱互結(jié)為主要病理因素。肝氣郁結(jié)，疏泄無(wú)能，機(jī)體氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行不暢，頭皮局部血瘀，血不養(yǎng)發(fā)則發(fā)落。木郁則乘土，若脾不能化精血，

則毛發(fā)失于水谷精微的濡養(yǎng)而枯槁脫落，若脾虛津液代謝失常，則水濕上泛，浸淫發(fā)根，或痰濕郁久化熱，上蒸于巔頂，侵蝕發(fā)根白漿，發(fā)基不固故脫落。《素問(wèn)·五臟生成論》云：“發(fā)為腎精之外候，精血充足則發(fā)濃密而光澤?！卑l(fā)的生機(jī)根源于腎，腎藏精，精化血，精血旺盛，則毛發(fā)粗壯而潤(rùn)澤。若病久瘀熱灼傷氣陰，甚者傷及腎中真陰，難以滋潤(rùn)濡養(yǎng)毛發(fā)，則發(fā)枯脫落。《血證論·瘀血》載：“凡離經(jīng)之血，與養(yǎng)榮周身之血已睽絕而不合，瘀血在上焦，或發(fā)脫不生。”瘀血不去，新血不生，發(fā)亦不能得其養(yǎng)。血瘀日久化熱，血熱生風(fēng)，風(fēng)火上攻于頭頂。火炎則發(fā)枯，風(fēng)動(dòng)則發(fā)落［2］?！恶T氏錦囊秘錄》中記載：“發(fā)乃血之余，枯者血不足也。忽然脫落，頭皮多癢，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)搖木動(dòng)之象也。”臨床上青壯年突發(fā)頭發(fā)大片脫落，伴頭油多頭皮瘙癢多是此因。

2 辨治特色經(jīng)驗(yàn)

2.1 肝脾同治，健運(yùn)中焦 張師認(rèn)為肝脾同踞中焦，共司化生收藏之責(zé)，上承露澤，下被蒼生，為后天精血之源泉，持中可守方圓。肝主疏泄，調(diào)理全身氣機(jī)，推動(dòng)血行津布，調(diào)暢情志活動(dòng)。脾主運(yùn)化，居中央而灌四旁，滋一身氣血。土得木而達(dá)，張錫純認(rèn)為：“人之元?dú)猓?根基于腎，萌芽于肝，脾土之運(yùn)化水谷，全賴肝木之升發(fā)疏泄而后才能運(yùn)化暢達(dá)健運(yùn)。”木得土而疏，《程杏軒醫(yī)案輯錄》又云：“木雖生于水，然江河湖海無(wú)土之處，則無(wú)木生。是故樹(shù)木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根木堅(jiān)固，津液上升，布達(dá)周流，則木欣欣向榮矣?！备纹膳K在生理和病理上聯(lián)系密切，脾胃運(yùn)化如常，血液化生充足，則肝內(nèi)陰血充盈，肝的疏泄功能條達(dá)；而肝疏泄條達(dá)，又可助脾胃的運(yùn)化、氣血的化生。若肝郁脾虛，木旺乘土，肝疏泄失常，情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，或脾氣虛弱不能運(yùn)化水谷，精血生化乏源，水濕痰飲泛濫，均有可能導(dǎo)致脫發(fā)的發(fā)生。對(duì)于這種肝郁脾虛所致的脫發(fā)，張師主張中央健，四旁如，養(yǎng)肝脾建中，常用四逆散、黃芪建中湯化裁以養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕，以龍膽瀉肝湯泄肝經(jīng)實(shí)火用，黃芪、黨參、白術(shù)等健運(yùn)脾氣，升發(fā)脾陽(yáng)，將肝脾視為一個(gè)整體納入脫發(fā)的辨治過(guò)程中，“執(zhí)中央以運(yùn)四旁”俟肝疏泄有度，脾運(yùn)化如常，氣血充盈，周流不息，則毛發(fā)密而光澤。

2.2 清熱祛風(fēng)，涼血養(yǎng)營(yíng) 發(fā)為血之余，血液狀態(tài)的改變直接影響頭發(fā)的質(zhì)量和數(shù)量。《外科正宗》曰：“油風(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲(chóng)行，此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然?！币环矫嫠伢w血虛于內(nèi)，血燥生風(fēng)，風(fēng)熱攻襲于外，內(nèi)外相引于頭部，發(fā)基動(dòng)搖。另一方面，現(xiàn)代人學(xué)習(xí)工作壓力大而情緒緊張，熬夜煩勞過(guò)甚，思慮過(guò)度者居多，肝氣郁結(jié)日久，水虧不能制火，且五志過(guò)極皆可化火，故血熱多是虛實(shí)夾雜、虛多實(shí)少的虛火，或有濕熱內(nèi)盛者，亦多伴陰血虧虛之象，火旺耗傷陰血，發(fā)失所養(yǎng)而致脫發(fā)［3］。對(duì)于這種血熱生風(fēng)所致的脫發(fā)，張師主張清熱祛風(fēng)以祛邪，涼血養(yǎng)營(yíng)以扶正，常用柴胡、薄荷、荊芥、防風(fēng)發(fā)散風(fēng)熱，祛風(fēng)止癢，用玄參、梔子、地骨皮清血分虛實(shí)之熱，加當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血，法李中梓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，伴頭油多者加澤瀉、焦山楂利濕去濁，并在后期加女貞子、何首烏養(yǎng)血益陰，配川芎、丹參、牛膝之類活血化瘀，改善發(fā)根局部血供，促進(jìn)新發(fā)生長(zhǎng)。

2.3 滋腎填精，以固先天 《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也?！卑l(fā)為腎之華，為血之余。若腎中真陰不足，水不制火，虛火內(nèi)生，灼傷精血，血熱血燥則易生風(fēng)而頭皮癢甚，頭皮屑多，頭發(fā)脫落。即如《外臺(tái)秘要》所言：“夫腎中有熱者，病瘥后，足心皮喜剝脫去，頭發(fā)禿落，是其證也?！倍I之熱，常屬陰虛不足，其總的治療原則為補(bǔ)其不足，不可伐其有余［4］。腎虛脫發(fā)一般由肝郁脾虛或風(fēng)熱血燥等其他證型脫發(fā)日久不愈，傷及腎氣精血而成，病程較長(zhǎng)，且老人腎氣不足常伴有陰血虧虛，小兒腎虛常伴有脾氣不足［5］，對(duì)于此種腎陰不足，血虛失養(yǎng)所致的脫發(fā)，張師常用六味地黃丸為底方加枸杞子、桑葚等滋補(bǔ)腎陰，用四物湯加制何首烏等補(bǔ)血養(yǎng)血，伴有頭發(fā)早白者加首烏延壽丹，每逢入冬則配膏方以緩補(bǔ)精血，整體改善患者體質(zhì)，以求腎陰內(nèi)斂，精血充盈。而腎陰虛火旺者則常加知母，黃柏等清腎中之火，以期腎水恢復(fù)涵養(yǎng)之能而虛熱不生，營(yíng)血涼潤(rùn)得以濡養(yǎng)毛發(fā)。即王冰所言：“壯水之主，以制陽(yáng)光?！?/p>

2.4 以人為本，調(diào)情攝生 脫發(fā)對(duì)人的美觀影響較大，進(jìn)而影響患者的心理健康，且脫發(fā)轉(zhuǎn)歸預(yù)后與患者生活起居息息相關(guān)。張師堅(jiān)持人本原則，治病更治人，主動(dòng)關(guān)心患者，關(guān)注其心理需求，以求身心同治。在脫發(fā)患者的治療過(guò)程中，靈活運(yùn)用《靈樞·師傳篇》的疏導(dǎo)療法：首先，“告之以其敗”，提醒患者脫發(fā)不僅是頭部毛發(fā)的疾病，更是體內(nèi)臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)的結(jié)果，需引起重視，全身調(diào)節(jié)。其次，“語(yǔ)之以其善”，激勵(lì)、鼓舞患者只要積極配合治療，脫發(fā)可好轉(zhuǎn)。再次，“導(dǎo)之以其所便”，告訴患者如何在日常中調(diào)攝養(yǎng)發(fā)，指出治療的具體措施。對(duì)于“以酒為漿，以妄為?！?，陰虛火旺而致脫發(fā)者，告誡其遠(yuǎn)離煙酒，杜絕熬夜；對(duì)于平素急躁易怒或憂思?xì)饨Y(jié)，氣滯血瘀而致脫發(fā)者，開(kāi)導(dǎo)其寬以待人，知足常樂(lè)，持滿御神，并常于方中加五味子、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神；對(duì)于過(guò)分追求容貌，節(jié)食減肥，氣血不足而致脫發(fā)者，必叮囑其規(guī)律三餐，雞、魚(yú)、肉、蛋常食，保證營(yíng)養(yǎng)供給；而對(duì)于體型豐碩，肆食肥甘厚膩，痰濕內(nèi)盛而致脫發(fā)者，則告知以“多食甘，則骨痛而發(fā)落”，囑清淡飲食，少食多餐。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案一 患者某，男，30歲，2017年12月20日初診，脫發(fā)，頭發(fā)早白，早泄，自汗出。自述平素生活工作壓力大。此肝腎虧虛，治以滋腎養(yǎng)肝，調(diào)養(yǎng)心脾。擬方：生地20 g，熟地20 g，萸肉20 g，山藥30 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，太子參20 g，五味子10 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，金櫻子30 g，龍骨30 g先煎，牡蠣30 g先煎，制何首烏10 g。14劑，水煎之，日服1劑。

2018年1月12日二診：藥中病機(jī)，脫發(fā)好轉(zhuǎn)。

2018年1月26日三診：前方效著，諸癥皆輕，加桑葚30 g。繼服14劑，鞏固療效。

2018年2月25日四診：脫發(fā)已止，仍有早泄，加懷牛膝15 g，女貞子30 g，旱蓮草20 g，枸杞子30 g。繼服14劑。

按：《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)。”本案患者因工作生活壓力皆大，致精血暗耗，脾腎俱虧。腎氣虧虛，封藏失權(quán)，故見(jiàn)早泄；思慮太過(guò)，損傷心脾，又見(jiàn)自汗；腎陰虧耗而頭發(fā)早白；精血俱損見(jiàn)脫發(fā)日盛。張師以六味地黃丸為主方，復(fù)診時(shí)參以七寶美髯丹、二至丸方義；六味丸三陰并補(bǔ)，尤重滋腎，固先天而備精血；加黃芪、太子參、甘草補(bǔ)益心脾，益氣生津；合五味子、金櫻子、龍骨、牡蠣共起止汗?jié)?；又以?dāng)歸、川芎，補(bǔ)血活血同用，以期生發(fā)；用制何首烏，兼治頭發(fā)早白。諸藥合伍，共奏滋腎養(yǎng)肝，調(diào)養(yǎng)心脾之效。三診時(shí)加桑椹滋腎陰、烏須發(fā)，四診時(shí)即見(jiàn)脫發(fā)已止，而早泄尚存，故在原方鞏固的基礎(chǔ)上，更加懷牛膝、女貞子、旱蓮草、枸杞子以補(bǔ)益肝腎，加強(qiáng)療效。

3.2 案二 患者某，女，47歲，2017年8月28日初診，脫發(fā)，頭發(fā)白，心煩易怒，焦慮，眠差，舌紅，苔微黃褐，伴畏寒，此肝郁氣滯血瘀，治宜疏肝行氣活血，擬方：柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，郁金15 g，川芎15 g，香附15 g，制何首烏6 g，桑葚30 g，五味子10 g，炒棗仁30 g，仙靈脾30 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g。14劑。

2017年9月11日二診：藥中病機(jī)，脫發(fā)好轉(zhuǎn)，原頭發(fā)脫落處已有毳毛叢生，伴有胸悶。加乳香5 g，枳實(shí)10 g，薤白10 g。繼14劑。日后乞診他病，告知藥后脫發(fā)痊愈。

按：《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脈不通則血不流，血不流則毛色不澤?！备蜗矖l達(dá)，職司疏泄，推動(dòng)血行津布，調(diào)暢情志活動(dòng)。本案患者年近更年，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢，血液瘀滯停積，瘀血不去，新血不生難以養(yǎng)發(fā)故脫發(fā)。肝郁化火故心煩易怒，舌紅，苔微黃褐，眠差。木郁乘土，思慮傷脾，精血不足生化乏源則發(fā)白。張師以逍遙散為主方，柴胡疏肝解郁，暢其氣機(jī)，當(dāng)歸養(yǎng)血和肝，補(bǔ)其虧損，二藥補(bǔ)肝體和肝用，令氣機(jī)調(diào)暢則肝郁得舒，陰血得補(bǔ)則肝體得養(yǎng)。白芍、甘草柔肝緩急，炒白術(shù)、茯苓健脾利濕，培土榮木，令中焦健運(yùn)，土旺木榮。郁金、川芎、香附共奏活血行氣之效。五味子、炒棗仁養(yǎng)心安神，何首烏、桑葚滋腎烏發(fā)。患者又有畏寒之象，可見(jiàn)氣血運(yùn)行不暢已經(jīng)影響到氣的溫煦功能，故加桂枝、仙靈脾、巴戟天、菟絲子溫腎陽(yáng)，益腎精，兼顧女子將近七七腎精不足之患。二診時(shí)兼有胸悶加枳實(shí)、薤白寬胸行氣，乳香與前方炒棗仁相配，是參《得宜本草》二藥可改善失眠之意。

3.3 案三 患者某，女，25歲，頭皮疥瘡，伴脫發(fā)，刻下頭皮癢，起疥瘡，伴五心煩熱，頭油多，必須每天洗1次，西醫(yī)診為脂溢性脫發(fā)，伴月經(jīng)量少，此濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血虛失養(yǎng)，治宜祛濕清熱養(yǎng)血。擬方：生地15 g，熟地15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炒蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，制何首烏10 g，刺蒺藜15 g，蒲公英30 g，白鮮皮10 g，澤瀉10 g，白芷10 g，生甘草10 g。7劑。

2014年10月12日二診：藥后諸癥皆輕，前方鞏固。繼服7劑。

2014年11月6日三診：藥后頭皮疥瘡明顯減少，頭皮癢減輕，宜原方鞏固。繼服14劑。

按：《溫病經(jīng)緯·濕熱病篇》云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！北景富颊咄飧袧駸嵯x(chóng)邪，而濕熱火毒內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)外合邪，風(fēng)濕熱郁于頭部皮膚，故頭生疥瘡；濕熱上蒸，見(jiàn)頭皮發(fā)癢，頭部油脂分泌過(guò)多，油脂分泌則毛孔堵塞，以致精血不得上達(dá)，發(fā)根失養(yǎng)，而見(jiàn)脫發(fā)；濕熱久郁，耗傷陰津，陰津虧乏則見(jiàn)五心煩熱；營(yíng)血不足，血海滿溢不多，又有濕邪阻滯，沖任滯澀而經(jīng)行不暢，故見(jiàn)月經(jīng)量少。方以當(dāng)歸飲子合二妙丸加減。方中生地、當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血活血，治療營(yíng)血不足，并能祛風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；荊芥、刺蒺藜皆散風(fēng)止癢，防風(fēng)、白芷、白鮮皮，亦能祛風(fēng)勝濕止癢，誠(chéng)如《雷公炮制藥性解》所言：“夫風(fēng)濕既除，則血?dú)庾曰?，而熱亦從此逝矣?！敝剖诪跹a(bǔ)肝腎、益精血、助生發(fā)，澤瀉利水滲濕、泄熱，兩藥相合，又助于降脂；蒲公英，消惡瘡，化熱毒，治頭上疥瘡；又有蒼術(shù)、黃柏二妙，燥濕健脾，并治五心煩熱；甘草清熱解毒，并可調(diào)和諸藥。諸藥合伍，共起養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱祛濕之功。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從分泌-免疫-神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)論治脫發(fā)，但藥物毒副作用難以規(guī)避且復(fù)發(fā)率高。張師將脫發(fā)的病因病機(jī)歸為中焦肝脾不和，風(fēng)熱血燥，腎精不足，陰虛血熱，痰瘀互結(jié)，在辨治中先后天同調(diào)，肝、脾、腎兼顧，疏肝氣，養(yǎng)肝血，助脾運(yùn)，恢復(fù)中焦受納儲(chǔ)存和化生之職，注重對(duì)營(yíng)血狀態(tài)的調(diào)節(jié)，清熱祛風(fēng)，涼血養(yǎng)血，滋腎水，堅(jiān)一身之陰精，最終使周身氣血流暢，發(fā)有所養(yǎng)，根基牢固。臨床上靈活化裁六味地黃丸、首烏延壽丹、四物湯、四逆散、黃芪建中湯、龍膽瀉肝湯等經(jīng)方時(shí)方，善用膏方，以人為本，注重患者的心理調(diào)節(jié)和生活作息習(xí)慣的改善，為現(xiàn)代中醫(yī)辨治脫發(fā)提供思路，具有臨床推廣意義。