醫(yī)學(xué)倫理教育體系的現(xiàn)狀和啟示
——以芝加哥大學(xué)為例

趙宇亮,付 平,程春燕,程南生

(1 四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610041，dr.zhaoyuliang@gmail.com；2 芝加哥大學(xué)MacLean臨床倫理中心，芝加哥 60615；3 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后培訓(xùn)部，四川 成都 610041；4 四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，四川 成都 610041；5 四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科，四川 成都 610041)

醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)學(xué)人文的重要組成部分。在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下，良好的醫(yī)學(xué)倫理修養(yǎng)是醫(yī)務(wù)人員提供人本主義服務(wù)的先決條件[1]。盡管?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校均開(kāi)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理課程，但仍須承認(rèn)長(zhǎng)期以來(lái)存在“重臨床知識(shí)、輕人文教育”的客觀現(xiàn)實(shí)，醫(yī)學(xué)倫理教育面臨著深度廣度欠缺、體系性差、師資欠缺等挑戰(zhàn)[2]。芝加哥大學(xué)MacLean中心成立于1983年，是全球最為著名、歷史最悠久的臨床倫理研究的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)之一。作為芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理教育體系的核心，MacLean中心旨在通過(guò)開(kāi)展臨床倫理學(xué)研究、培訓(xùn)醫(yī)學(xué)理論學(xué)者、提供倫理決策咨詢(xún)等方式促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提升[3]。本文將對(duì)芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教育體系進(jìn)行介紹，并淺析其對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育的啟示意義。

1 芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教育體系現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)學(xué)院倫理教育

課程設(shè)置方面：既往有學(xué)者對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理本科課程設(shè)置進(jìn)行了探討[4]，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育固然沒(méi)有固定的、適合所有院校和師生的模式，但客觀上仍存在一個(gè)趨勢(shì)和共識(shí)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的進(jìn)化一般分為四個(gè)階段：沒(méi)有開(kāi)設(shè)；哲學(xué)課；臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)人文專(zhuān)任教師共同授課；多學(xué)科教師隊(duì)伍，所有教師均接受過(guò)倫理學(xué)培訓(xùn)，以講座、小組討論、科研項(xiàng)目等方式整合。芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院已經(jīng)位于第四個(gè)階段。芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)人文課程貫穿于1～4年級(jí)所有階段，其中醫(yī)學(xué)倫理課程開(kāi)設(shè)在第一學(xué)年，每周3個(gè)課時(shí)。雖然該課程受眾為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生，但其內(nèi)容既立足于臨床場(chǎng)景(如知情同意、隱私保護(hù)、臨終關(guān)懷與安樂(lè)死、醫(yī)患關(guān)系、生殖倫理、兒科及新生兒倫理、遺傳倫理、器官移植等)，又升華到一定思辨高度(如生命質(zhì)量與無(wú)效醫(yī)療、醫(yī)療決策倫理、倫理推理與方法學(xué)、倫理科研等)。

教學(xué)形式方面：教學(xué)形式以講座、小組學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)和科研項(xiàng)目等方式為主，在橫向和縱向上實(shí)現(xiàn)整合。在教學(xué)時(shí)間安排方面，課堂教學(xué)及案例展示占54.5%，小組討論占45.5%。課堂教學(xué)旨在講授理論知識(shí)、提供臨床背景；在隨后的案例展示中會(huì)邀請(qǐng)患者或者患者家屬作為嘉賓，現(xiàn)場(chǎng)分享特定場(chǎng)景下的體會(huì)和感受，并和學(xué)生深入交流互動(dòng)。在小組討論中，學(xué)生需提前準(zhǔn)備，以10人為1個(gè)小組繼續(xù)討論發(fā)言，確保每名學(xué)生都有表達(dá)觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)；小組討論結(jié)果會(huì)形成文字記錄并最終上交。例如，學(xué)習(xí)器官移植倫理時(shí)，作為任課老師的外科醫(yī)生首先針對(duì)美國(guó)器官移植的現(xiàn)狀、器官捐獻(xiàn)的來(lái)源和分配體系、移植配型的原則、面臨的困難與挑戰(zhàn)等內(nèi)容進(jìn)行演講;隨后會(huì)邀請(qǐng)一名肝移植患者到現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，分享在治療過(guò)程中所遭遇的倫理方面問(wèn)題；最后所有學(xué)生進(jìn)入小教室分小組討論，撰寫(xiě)小結(jié)意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)一年的學(xué)習(xí)，學(xué)生需要在導(dǎo)師協(xié)助下開(kāi)展一項(xiàng)倫理科研課題，最終形成研究論文或調(diào)查報(bào)告。

教學(xué)師資方面：目前芝加哥大學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)由19名教師組成，其中包括高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為教學(xué)助理，教學(xué)團(tuán)隊(duì)與學(xué)生的比例約為1∶3；所有團(tuán)隊(duì)成員均接受醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)后方能上崗任教。出于臨床專(zhuān)業(yè)性的考慮，每次課程按照主題由相應(yīng)科室或者相應(yīng)案例的主管醫(yī)生擔(dān)任教師，作為嘉賓的患者也由該次任課教師負(fù)責(zé)邀請(qǐng)協(xié)調(diào)。小組討論時(shí)，會(huì)由1名高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為教學(xué)助理引導(dǎo)討論，1名住院醫(yī)生作為觀察員提供必要的臨床背景知識(shí)解答并評(píng)價(jià)小組的討論表現(xiàn)。

1.2 住院醫(yī)生倫理教育

課程設(shè)置方面：住院醫(yī)生培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走向獨(dú)立執(zhí)業(yè)的必經(jīng)階段，培訓(xùn)周期長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。鑒于臨床一線(xiàn)工作的特殊性，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的住院醫(yī)生除了必須參加一定量的倫理相關(guān)講座外，其醫(yī)學(xué)倫理教育主要在日常的臨床倫理實(shí)踐和每周一次的倫理病案討論中完成。

教學(xué)形式方面：每周三中午，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心會(huì)在大禮堂舉行醫(yī)學(xué)倫理系列講座，例如2019年的主題是“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療花費(fèi)”。住院醫(yī)生參加可以獲取一定的教育學(xué)分。國(guó)內(nèi)醫(yī)院的倫理委員會(huì)一般是負(fù)責(zé)審核科研項(xiàng)目的行政機(jī)構(gòu)，而芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心則成立有專(zhuān)門(mén)針對(duì)臨床事務(wù)的“臨床倫理委員會(huì)”。該委員會(huì)每周三下午定期舉行臨床倫理病案討論。討論中，住院醫(yī)生需要對(duì)于患者的臨床病情、社會(huì)心理學(xué)背景、倫理困境等方面進(jìn)行介紹，并提出需要咨詢(xún)的倫理難點(diǎn)。隨后，住院醫(yī)生將對(duì)各委員的發(fā)言進(jìn)行記錄，并歸納總結(jié)，最終向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。除每周一次的倫理病案討論外，“臨床倫理委員會(huì)”還提供獨(dú)特的24小時(shí)全勤的“倫理會(huì)診”服務(wù)，住院醫(yī)生可以申請(qǐng)擔(dān)任該委員會(huì)輪值咨詢(xún)員。值班當(dāng)天，住院醫(yī)生需要詳細(xì)記錄提出“倫理會(huì)診”的病案并提出初步的倫理建議，必要時(shí)請(qǐng)委員會(huì)討論。此外，臨床工作中展現(xiàn)出的倫理素養(yǎng)也是住院醫(yī)生評(píng)價(jià)體系中的重要內(nèi)容。住院醫(yī)生結(jié)束某一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)，上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師都需要按照評(píng)分量表評(píng)價(jià)其醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，并計(jì)入該生學(xué)習(xí)檔案和考核成績(jī)。

教學(xué)師資方面：醫(yī)學(xué)倫理系列講座的講者多是前來(lái)芝加哥大學(xué)參加學(xué)術(shù)活動(dòng)的知名專(zhuān)家學(xué)者。雖然講座并非專(zhuān)門(mén)為住院醫(yī)生開(kāi)設(shè)的，但住院醫(yī)生仍可充分利用這個(gè)平臺(tái)參與學(xué)習(xí)。臨床倫理委員會(huì)成員則涵蓋臨床醫(yī)生、護(hù)士、律師、哲學(xué)家、心理學(xué)家、社會(huì)工作者、牧師等。住院醫(yī)生參與倫理病案討論、倫理值班的過(guò)程也是與不同領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行交流、學(xué)習(xí)借鑒的過(guò)程。

1.3 繼續(xù)醫(yī)學(xué)倫理教育

課程設(shè)置方面：芝加哥大學(xué)臨床倫理fellowship培訓(xùn)始于1981年，為醫(yī)療工作者和研究人員提供培訓(xùn)課程和學(xué)術(shù)指導(dǎo)。學(xué)員達(dá)到相應(yīng)要求后則授予其臨床倫理fellowship稱(chēng)號(hào)。MacLean中心強(qiáng)調(diào)跨領(lǐng)域合作，臨床倫理培訓(xùn)不僅針對(duì)醫(yī)生和護(hù)士，同時(shí)也向社會(huì)學(xué)、法律學(xué)、哲學(xué)等領(lǐng)域的研究者開(kāi)放。和以臨床進(jìn)修為目的的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目不同，芝加哥大學(xué)MacLean中心在醫(yī)學(xué)倫理領(lǐng)域進(jìn)行了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)創(chuàng)性嘗試，是一個(gè)由興趣自我驅(qū)動(dòng)的“進(jìn)修”項(xiàng)目。截至2019年，MacLean中心已培訓(xùn)了全球各地超過(guò)410名倫理學(xué)fellow，其中很多人已經(jīng)成為美國(guó)、加拿大、歐盟、中國(guó)等地的臨床倫理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

教學(xué)形式方面：MacLean中心的臨床倫理fellowship培訓(xùn)分為暑期集訓(xùn)和日常課程兩個(gè)階段。暑期集訓(xùn)每天集中開(kāi)設(shè)講座和組織討論。講座專(zhuān)題設(shè)置類(lèi)似于芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院的倫理課程，但更為細(xì)分深入，側(cè)重于倫理研究的前沿進(jìn)展。在日常課程階段，倫理學(xué)員每周需要參加1天現(xiàn)場(chǎng)課程，平時(shí)按教學(xué)安排自行學(xué)習(xí)相關(guān)材料，并根據(jù)本人興趣完成一項(xiàng)倫理課題參加畢業(yè)答辯。倫理學(xué)員可自由參加倫理講座、倫理病案討論等環(huán)節(jié)。此外，MacLean中心于每年11月舉行MacLean臨床倫理學(xué)術(shù)會(huì)議，邀請(qǐng)往屆fellow和全球范圍內(nèi)的倫理研究學(xué)者參會(huì)分享其研究進(jìn)展，是臨床倫理領(lǐng)域著名的會(huì)議之一。

教學(xué)師資方面：由于醫(yī)學(xué)倫理研究領(lǐng)域涉及面廣、異質(zhì)性大，MacLean中心的專(zhuān)任教師并不多，而是充分挖掘醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家擔(dān)任客座研究員，涵蓋醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、法學(xué)、歷史等多個(gè)學(xué)科?？妥芯繂T長(zhǎng)期工作在各自崗位的第一線(xiàn)，同時(shí)又保持著醫(yī)學(xué)倫理的哲學(xué)思辨，對(duì)倫理困境不同角度的觀察是其倫理研究的源頭活水?？妥芯繂T是醫(yī)學(xué)倫理研究理論和實(shí)踐創(chuàng)新的關(guān)鍵群體，也是醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的主要師資來(lái)源；同時(shí)，MacLean中心畢業(yè)的倫理學(xué)員也同時(shí)成為其客座研究員，使教學(xué)師資得以逐年擴(kuò)充。

2 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育的啟示

2.1 教學(xué)目的

醫(yī)學(xué)倫理教育的目的是調(diào)整醫(yī)療實(shí)踐中人和人的關(guān)系，使之符合道德準(zhǔn)則，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)健康發(fā)展[5]。我們可以看到，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教育的很多章節(jié)，譬如生命質(zhì)量、無(wú)效醫(yī)療、醫(yī)療決策倫理、倫理推理等，并不是傳統(tǒng)意義上倫理實(shí)務(wù)的范疇，對(duì)于這些領(lǐng)域的關(guān)注體現(xiàn)出一種更加純粹的人性反思，有助于使醫(yī)學(xué)生站在更好的維度看待臨床工作。

2.2 教學(xué)層次

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育主要集中在本科階段，在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中并未受到充分重視，而在繼續(xù)教育板塊則缺乏實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容[6]。醫(yī)學(xué)生/醫(yī)務(wù)人員在不同的教育階段擁有不同的知識(shí)構(gòu)成和人生經(jīng)歷，對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理的感知也會(huì)有所不同，不可能一蹴而就。更重要的是，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步密切相關(guān)，輔助生殖技術(shù)、基因編輯等學(xué)科前沿領(lǐng)域已經(jīng)衍生出一系列全新的倫理問(wèn)題[7-8]。醫(yī)學(xué)倫理也如同醫(yī)學(xué)知識(shí)一樣需要不斷更新、終身學(xué)習(xí)[9]，因此，有必要考慮將醫(yī)學(xué)倫理從一門(mén)獨(dú)立的本科課程擴(kuò)展成涵蓋畢業(yè)后教育，甚至繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的多層次立體教學(xué)體系。目前，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者建議通過(guò)完善教學(xué)大綱、精選教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化課程設(shè)置、建設(shè)師資隊(duì)伍等手段，加強(qiáng)住院醫(yī)生培訓(xùn)期間的醫(yī)學(xué)倫理教育[10]，并制定分階段的培訓(xùn)目標(biāo)和考核評(píng)價(jià)體系[11]。在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)倫理教育實(shí)施開(kāi)展后，可進(jìn)一步探索符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育方案。對(duì)于有條件的醫(yī)學(xué)院校，可以嘗試公開(kāi)開(kāi)設(shè)類(lèi)似于MacLean中心的倫理培訓(xùn)項(xiàng)目，并通過(guò)授予繼續(xù)教育學(xué)分整合現(xiàn)入行的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，為全國(guó)醫(yī)療從業(yè)人員提供更為多元的教育選項(xiàng)。

2.3 教學(xué)模式

課堂教學(xué)固然是理論學(xué)習(xí)的主要形式，以學(xué)生為中心實(shí)踐則是運(yùn)用和檢驗(yàn)理論的必要手段。臨床知識(shí)如此，醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)亦然。從芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)中，我們可以看到與患者互動(dòng)、小組討論、倫理科研課題、倫理會(huì)診、fellowship培訓(xùn)等多種建立在學(xué)生主觀能動(dòng)性上的培養(yǎng)模式，從而構(gòu)建起立體的倫理教育體系。在教學(xué)體系設(shè)計(jì)的過(guò)程中，不必拘泥于課堂教學(xué)的形式，充分利用各種潛在的教學(xué)資源，采取案例教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、PBL或TBL討論、科研課題等多種模式，最終達(dá)到教學(xué)目的。

2.4 教學(xué)師資

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)涵蓋面廣，僅靠專(zhuān)任的倫理學(xué)教師必然無(wú)法很好地掌握各個(gè)領(lǐng)域的前沿進(jìn)展。要打造強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊(duì)伍，必須依賴(lài)其他領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者“客串”。正如芝加哥大學(xué)的做法，專(zhuān)任的倫理學(xué)教師起到課程總體設(shè)計(jì)、牽線(xiàn)搭臺(tái)的作用，各個(gè)章節(jié)的主體內(nèi)容則是由熟悉領(lǐng)域前沿動(dòng)態(tài)的專(zhuān)家學(xué)者完成。一方面，只有建立起學(xué)科交叉的客座教師隊(duì)伍，讓源頭活水流進(jìn)課堂，才能使學(xué)生的倫理思維與時(shí)俱進(jìn)；另一方面，當(dāng)臨床專(zhuān)家客串倫理教師時(shí)，由于其本身在培訓(xùn)背景中缺乏倫理學(xué)基本功，對(duì)學(xué)生倫理推理等方面能力的培養(yǎng)難免力不從心。因此，在兼任倫理教師上崗前，有必要對(duì)其進(jìn)行必要的倫理學(xué)培訓(xùn)，使之同時(shí)具備抽象的哲學(xué)思維和具象的臨床表述，從而避免站在純臨床的角度把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課講成醫(yī)生的自我保護(hù)課[12]。

3 小結(jié)

醫(yī)學(xué)倫理教育也是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的組成部分，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院擁有涵蓋醫(yī)學(xué)院教育、住院醫(yī)生培訓(xùn)到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等各個(gè)階段的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)體系，在課程設(shè)置、教學(xué)形式、師資來(lái)源等方面積累了較多的經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理教育體系尚比較薄弱，今后需要在教學(xué)目的的立意高度、教學(xué)層次的豐富程度、教學(xué)模式的優(yōu)化創(chuàng)新、教學(xué)師資的交叉整合等各方面不斷改進(jìn)，使醫(yī)學(xué)倫理教育走出形式主義，塑造醫(yī)學(xué)從業(yè)隊(duì)伍的職業(yè)道德和人本精神。

(致謝：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院叢亞麗教授為論文撰寫(xiě)提供了指導(dǎo),芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院Mark Siegler教授為項(xiàng)目調(diào)研提供了協(xié)助。)