抗疫戰(zhàn)地醫(yī)療隊人文護理模式的探索與實踐

李潔瓊，張 蜜，馬佳佳，吳 靜，李晨陸，辛 霞，施秉銀，李小妹

(1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院護理部，陜西 西安 710061，39251157@qq.com;2 陜西中醫(yī)藥大學護理學院，陜西 咸陽 712046；3 西安交通大學醫(yī)學部護理系，陜西 西安 710061)

新型冠狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，患者大多出現(xiàn)體溫升高、四肢乏力、咳嗽、呼吸困難等癥狀，出現(xiàn)嚴重的肺部病變。該疾病具有傳染性強、病死率低、預后較好等流行病特點，我國國家衛(wèi)生健康委員會將新冠肺炎納入了乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將該病命名為2019新型冠狀病毒病(COVID-19),并宣布此次疫情已成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。西安交通大學第一附屬醫(yī)院遵照國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一部署，2020年2月6日緊急集結(jié)由3名管理人員、30名醫(yī)生和102名護理人員組成的援鄂抗疫國家醫(yī)療隊奔赴武漢展開新型肺炎疫情救治工作，2月9日在武漢大學人民醫(yī)院東院區(qū)全面接管2個病區(qū)，收治重危新型冠狀病毒肺炎患者。

此次疫情的大暴發(fā)不僅帶給患者心理上的重大沖擊，出現(xiàn)擔憂、焦慮、恐慌情緒[3]，也給在第一線工作的護士群體帶來嚴重的心理壓力，臨床護士面對繁重的護理工作，工作時間長、內(nèi)容多、工作量大，以及長期處于應激狀態(tài)下，其精神壓力也隨之增大，難免會出現(xiàn)心理問題[4]。因此，在此次救治工作中對患者及護士的心理狀態(tài)進行動態(tài)化評估及干預是保障臨床工作順利開展的基礎(chǔ)。筆者作為本次醫(yī)療隊的護理組長，對在此次抗疫支援中如何確保護理團隊以人文關(guān)懷為導向，最大限度發(fā)揮其作用所采取的舉措進行了梳理總結(jié)，報告如下。

1 以崗位勝任力為導向，護理團隊的快速組建與物資準備

1.1 預估崗位需求，快速組建高質(zhì)量護理戰(zhàn)隊

通過預估接管病區(qū)收治患者狀況，護理部即刻啟動人員緊急調(diào)配方案，并確定援鄂支援人員篩選標準為：①院級ICU?？?、RCU專科或者急診急救的?？谱o士；②本院工作3年以上；③身體健康；④自愿報名，意愿強烈，家庭支持。同時考慮新型冠狀病毒肺炎病情進展快，危重患者較多，團隊組建將ICU骨干護士作為中堅力量，要求有20名ICU護士，能夠獨立開展CRRT技術(shù)、ECMO技術(shù)等重癥監(jiān)護技術(shù)，以及若干名感染性疾病護理骨干人員。根據(jù)以上篩選標準發(fā)布消息，2小時內(nèi)人員報名完畢，人員信息具體如表1所示。

表1 援鄂國家醫(yī)療隊人員基本信息

續(xù)表

1.2 采用清單制建立物資核查是團隊作戰(zhàn)的基石

由于當?shù)胤酪呶镔Y與醫(yī)療物資匱乏，為保障應急隊到達后可立即開展工作，立刻聯(lián)動多部門制定了標準化物資清單緊急采購，清單包括防護物資、醫(yī)療物資、藥品及監(jiān)測物資與生活補給物資清單。

結(jié)合新型冠狀病毒肺炎流行期間個人防護指南[5]要求并考慮排班模式，按照每人每6小時一套準備，且考慮到因身體原因需隨時更換，每班次再增加2套。具體防護物資清單如表2所示。

表2 防護物資清單(每班次每人份)

續(xù)表

結(jié)合新型冠狀病毒肺炎的特點[6]，和對接醫(yī)院日常工作性質(zhì)，考慮防護要求，準備適量生命支持醫(yī)療物資，包括氣道類、循環(huán)類、營養(yǎng)支持類耗材，以方便在戰(zhàn)地開展工作。在確保安全完成醫(yī)療任務(wù)的同時，醫(yī)務(wù)人員的感染防控也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了保障醫(yī)護人員出現(xiàn)癥狀第一時間可以規(guī)范救治，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎治療方案[7]，準備抗病毒、退熱、普通感冒藥，同時準備提高免疫力注射藥物、常用胃藥等。團隊還需準備便攜式指脈氧監(jiān)測儀、電子血壓計、體溫槍等監(jiān)測設(shè)備，為正確及時地獲取醫(yī)護人員的資料提供便利。

2 感控防護是團隊防護的核心

2.1 強化防護意識，快速高效實施防護培訓

醫(yī)護人員防護工作與患者救治工作同等重要，需要高度關(guān)注醫(yī)護人員防護培訓與督導[8]。防護培訓的實施包括防護意識培訓、理論培訓與技能訓練3部分。

第一，防護意識培訓，新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)指出新冠肺炎主要的傳播途徑是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人傳人感染已被確認，密閉場所、長時間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。作為直接照護新冠肺炎的醫(yī)護人員，長期處于密閉環(huán)境，且與患者密切接觸，屬于高危人群，防護意識必須加強[9]。強調(diào)醫(yī)護人員在嚴格落實標準預防的基礎(chǔ)上，強化落實飛沫傳播與接觸傳播感控措施。

第二，理論培訓，培訓內(nèi)容包括：①新型冠狀病毒肺炎診療方案；②新型冠狀病毒肺炎高風險人群個人防護要點；③接管病區(qū)改造后“三區(qū)兩通道”的工作流程。理論師資人員主要包括隨隊的重癥專家、呼吸專家、感染科專家及感控專家。

第三，技能培訓，主要包括：①防護服穿脫流程；②防護服穿脫常見誤區(qū)；③特殊環(huán)境下職業(yè)防護要點；④特殊環(huán)境下關(guān)鍵技術(shù)再強化；⑤發(fā)生職業(yè)暴露后緊急處理預案。培訓形式主要以現(xiàn)場實訓結(jié)合情景模擬，實行6～8人小組制，培訓老師場內(nèi)循環(huán)培訓。培訓結(jié)束后實施，現(xiàn)場抽簽分組抽題考核，統(tǒng)一考核標準，嚴格進行考核與打分。對于考核未通過人員，現(xiàn)場繼續(xù)一對一輔導培訓。最終確保人人考核必通過、方可上崗。

2.2 設(shè)立專崗監(jiān)督落實

兩個病區(qū)分別設(shè)專職感控人員，其中清潔區(qū)與污染區(qū)各設(shè)置1名，對隊員防護服及進入污染區(qū)前實施所有全過程監(jiān)督與指導，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，確保工作人員防護無縫隙。

3 構(gòu)建以“全人為中心”的患者護理模式

3.1 建立信息通暢的醫(yī)護患微信群

按照新型冠狀病毒肺炎疫情的防控要求，病房的設(shè)置均要按照感染病房的“三區(qū)兩通道”進行改造，病房的環(huán)境屬于污染區(qū)，護士站、治療室為半污染區(qū)，部分醫(yī)院醫(yī)生工作室在清潔區(qū)，以上物理空間的改造，造成醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通不暢?；谝陨蠁栴}，建立“抗疫必勝，早日回家”醫(yī)護患微信群，邀請患者、家屬、醫(yī)護人員入群，在群內(nèi)醫(yī)護人員對患者的問題24小時在線答疑解惑。醫(yī)護患微信群內(nèi)主要咨詢的內(nèi)容包括患者及家屬咨詢病情、化驗結(jié)果，也有患者表揚醫(yī)護人員的留言。經(jīng)過醫(yī)護人員的正確引導，微信群已經(jīng)成為正能量傳播群，增進了醫(yī)護人員與患者的有效溝通，同時為良好醫(yī)患關(guān)系的建立奠定了基礎(chǔ)。

3.2 根據(jù)患者病情進行分區(qū)管理

新型冠狀病毒肺炎進展初期，患者較多，醫(yī)護人員只能根據(jù)患者的性別進行區(qū)分放置不同的房間，此時存在同一病房內(nèi)會安置病情危重與輕癥患者同室，核酸持續(xù)陽性患者與核酸轉(zhuǎn)陰患者同室等現(xiàn)象。而以上做法存在院內(nèi)感染的風險，輕癥患者心理更加恐懼等問題。因此對收治患者重新篩查與分類，病情危重患者集中區(qū)域、單間安置、專人管理。核酸連續(xù)轉(zhuǎn)陰患者集中收治統(tǒng)一房間，并在房間外標識，方便新入院患者合理安置。

3.3 患者參與式醫(yī)護查房

新型冠狀病毒肺炎患者治療周期長，絕大部分患者十分關(guān)注自身病情變化，建立患者參與式醫(yī)護查房十分重要。建立每日查房記錄單，進入污染區(qū)前核查每位患者病情介紹，包括姓名、入院時間、核酸結(jié)果、CT報告、治療方案及陽性檢查等內(nèi)容。查房前，護理人員提前告知患者在病室內(nèi)安靜休息，查房時，護理人員為患者測量體溫、血氧飽和度、呼吸頻率并查看患者吸入氧濃度，醫(yī)生詢問患者病情、癥狀并主動告知患者檢查結(jié)果與下一步診療方案，征求患者意見，鼓勵患者參與醫(yī)護目標查房。

3.4 成立戰(zhàn)時重癥組，危重患者專人管理

由于病區(qū)收治危重患者較多，且分散安置，存在一定醫(yī)療風險。針對重癥患者梳理以下內(nèi)容：①危重患者集中區(qū)域管理；②危重患者床單元實現(xiàn)標準化配置，每床單元配置監(jiān)護儀、輸液泵、注射泵、負壓裝置、充氣床墊等基本應急設(shè)備，有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、高流量給氧裝置、床旁超聲儀、CRRT機、除顫儀等集中放置，專人檢查與消毒；③梳理并制定新型冠狀病毒危重型患者觀察要點與護理常規(guī)，根據(jù)患者病情變化及時動態(tài)溝通；④成立戰(zhàn)時重癥護理小組共8個小組，每組4人，由ICU、急診和感染科護理骨干組成，專門負責危重患者的管理。

3.5 早期介入綜合康復評估與訓練

新型冠狀病毒肺炎主要的癥狀為發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀。有研究者[10]在確診病例中發(fā)現(xiàn)，所有確診患者胸部計算機斷層掃描(CT)顯示雙側(cè)肺部斑片狀陰影或磨玻璃狀渾濁。除對患者進行藥物治療外，康復訓練也是十分必要。在進行康復訓練前，應對患者進行肺功能、自理能力、營養(yǎng)等方面進行綜合評估，根據(jù)患者進行綜合康復評估，開具肺康復處方。

肺康復處方包括肺康復、運動康復和營養(yǎng)康復三部分。第一部分肺康復包括：①體位管理。危重型患者可以選擇坐位-床邊坐位下肢下垂交替，每次30分鐘，每天2～3次，由護理人員輔助完成；重型患者可以訓練坐位呼吸訓練與室內(nèi)步行相結(jié)合，每次30分鐘，每天2～3次；②縮唇腹式呼吸法訓練。教會患者縮唇腹式呼吸法，每個呼吸周期吸氣3秒，屏氣3～5秒(盡力)，緩慢呼吸6秒；每天上午、下午各做6～8組，每組間可根據(jù)氣短癥狀適當休息30秒。第二部分包括運動康復，具體內(nèi)容包括：①上肢運動。上舉、外展動作每組10個，每天3組；②軀干運動。進行橋式運動，每組5個，每次保持5秒，每天2～3組；③床上下肢運動。進行交替直抬腿、空中踩車與踝泵運動交替鍛煉，每組10～20個，每天2組；④床旁下肢運動。交替踢腿與室內(nèi)步行，每次10～15分鐘，每天2次。第三部分營養(yǎng)康復。普通飲食，避免辛辣刺激，適當增加粗纖維與水果，特殊疾病按疾病要求進食。根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整康復方案，護理人員每日進病房督促，患者執(zhí)行后在微信群里進行打卡。

3.6 每日“話聊”，動態(tài)評估患者心理狀況，并進行疏導

有研究指出，新冠肺炎患者的心理障礙主要包括認知改變、情緒反應和行為變化三個方面[11]。由于患者住院周期長，無家屬陪伴，護理人員每日利用下午班時間，有針對性地與患者進行“話聊”治療。實施“話聊”前，護理人員了解患者基本狀況，包括：姓名、年齡、文化程度，同時查閱患者的發(fā)病史、檢驗結(jié)果與治療方案，以上要點記錄在“話聊”記錄本上。選擇下午午休后進入病房，應用敘事護理的方法結(jié)合訪談框架與患者溝通。鼓勵患者說出自己的真實感受，避免打斷患者，記錄關(guān)鍵內(nèi)容。訪談結(jié)束時，對患者提出的問題進行梳理，告知患者問題一一落實后第2日會告知。重點關(guān)注情緒低落、生活不能自理與核酸復陽的患者心理變化。每日“話聊”結(jié)束后，對患者特殊事項進行備注，制作患者“小手冊”，方便每班次護理人員動態(tài)了解患者的情緒變化并提供適宜的幫助與支持 。

4 對護士授權(quán)賦能，實現(xiàn)身心支持與人文關(guān)懷

4.1 對護士授權(quán)賦能，層級搭配，彈性排班

102名護理人員來自不同專業(yè)、不同科室，且工作習慣不同，因此給護士賦能顯得尤為重要。具體做法如下：①結(jié)合護理人員的崗位、專業(yè)、性格、性別，通過自薦與推薦的方式，評選出重癥組組長8位，普通組組長16位，明確組長職責與權(quán)限，充分調(diào)動組長工作積極性；②根據(jù)專業(yè)需要，征集健康宣講師、感控護士、心理輔導師、文化組長等，充分發(fā)揮護士的主人翁角色；③定期召開組長、骨干護士會議，暢所欲言，主動聽取護士意見，不斷改進工作；④管理者善于發(fā)揮隊員長處，多鼓勵表揚。

4.2 戰(zhàn)時病房醫(yī)護標準化溝通模式的建立

由于所在病房是由普通病區(qū)臨時改造的感染性疾病病區(qū)。雖然設(shè)置了三區(qū)兩通道，但醫(yī)護人員的信息傳遞不夠暢通等問題比較凸顯，因此建立戰(zhàn)地病房醫(yī)護標準化溝通流程十分重要。主要包括以下幾點：①梳理醫(yī)護溝通的流程，包含醫(yī)護溝通、醫(yī)護目標查房、特殊治療溝通、日耗材取用溝通等；②定期召開醫(yī)護組長會議，征求醫(yī)護工作流程，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，確保信息有效通暢；③建立每日醫(yī)護查房制度，實現(xiàn)每日醫(yī)護目標查房常態(tài)化；④建立特殊藥品交接登記本，實現(xiàn)清潔區(qū)—半污染區(qū)—污染區(qū)無縫隙對接，確保特殊藥品、臨床試驗有序開展；④建立每日耗材清點補充清單，保障每日耗材按數(shù)量補給與計費，避免耗材取用的無計劃性；⑤建立醫(yī)護工作微信群，群內(nèi)及時溝通患者重要信息，確保患者醫(yī)護一體化管理的目標。

4.3 堅守“管理者在一線”原則

作為護理管理者，嚴格按照管理者在一線的理念[14]，到臨床中去。具體要求如下：①管理者每日參加醫(yī)生交班，了解病房患者病情變化與關(guān)注要點，重點溝通危重患者目標要求；②管理者與夜班組長交班，關(guān)注需要申領(lǐng)的物資與病房患者情況；③管理者每日進污染區(qū)病房5小時以上，與重癥小組組長溝通危重患者管理要點，與輕癥患者溝通用藥、宣教等事宜，查看當日新入院患者和即將出院患者；④及時發(fā)現(xiàn)工作流程與問題，及時匯總與反饋，做到有制度、有落實、有改進。

4.4 專業(yè)疏導，心理解壓

進入病房的最初階段，隊員的工作繁忙、陌生的環(huán)境，同時防護服帶來的憋悶感與護目鏡帶來的視野不清晰，部分人員會出現(xiàn)突然大汗淋漓、心慌氣短、皮膚壓傷[13]等現(xiàn)象；加之護理的患者都是新型冠狀病毒肺炎患者，部分隊員出現(xiàn)體溫輕度升高，心理壓力大等問題。針對以上問題，制定如下具體措施：①實行彈性排班制，根據(jù)工作量，小組人員酌情分批次進入病房工作；②對于當天出現(xiàn)身體不適的人員，管理團隊進行探望與輔導；③有新冠肺炎癥狀的隊員，請呼吸專家立即會診，聯(lián)系進行檢查后跟蹤結(jié)果，及時告知；④聯(lián)系精神心理專家，一對一進行減壓疏導，同時動態(tài)追蹤心理變化；⑤舉辦小組內(nèi)微信群每日打卡鍛煉，彼此建立信任，舒緩緊張情緒；⑥防護物資基數(shù)提高，一旦出現(xiàn)身體不適，立即專人陪同出室休息，確保隊員安全。

5 工作成效

歷經(jīng)55天的全面接管與運行，病區(qū)總共接收患者126名，96人治愈出院，26位患者均由危重癥或重癥轉(zhuǎn)為輕型。應用“全人為中心”的患者護理模式管理患者，真正實現(xiàn)了全人護理模式。護理人員不僅關(guān)注患者的治療，更多地承擔了親屬的角色，真正支持、幫助、關(guān)愛每一位新冠肺炎患者，確保每一位患者的及時救治與身心康復。

全面接管戰(zhàn)地病房后，深入一線梳理工作流程，建立標準化醫(yī)護患溝通模式，真正實現(xiàn)了病區(qū)管理制度化、流程化、同質(zhì)化。將危重患者集中管理，成立32人的戰(zhàn)時重癥團隊，專人負責危重患者監(jiān)護與CRRT、ECMO儀器的順利運行,接管期間不良事件發(fā)生數(shù)為0。對于重癥患者，進行心肺康復評估及個性化心肺康復鍛煉，病區(qū)內(nèi)除2位病情極為危重的患者外，心肺康復實施率達100%。同時關(guān)注特殊患者，包括核酸復陽患者，對其進行心理疏導與減壓，目前已深度訪談核酸復陽患者17位，均表示壓力緩解，積極配合冶療。

6 小結(jié)

抗疫戰(zhàn)地醫(yī)療隊從人員組建到工作開展的全過程，建立有效的人文管理模式十分重要[14]。作為管理者在疫情號角吹響時，應有序集結(jié)備選人員，常態(tài)化做好突發(fā)事件應急演練，讓醫(yī)護人員在技能與心理上都有預期準備。同時出發(fā)前按照物資清單做好充足準備，建立鏈條式物資供應系統(tǒng)是順利開展工作的基本保障，也提升了團隊成員的組織支持感，有效應對疫情帶來的心理壓力[15]。醫(yī)護人員進入病房對患者進行以“全人為中心”的護理模式，建立戰(zhàn)時重癥小組，危重患者集中專人管理，建立新型冠狀病毒肺炎患者早期康復評估與實施都十分關(guān)鍵。對醫(yī)護人員，感控環(huán)節(jié)專人監(jiān)督閉環(huán)管理，同時建立有效的醫(yī)護溝通標準化模式，對護理人員實施授權(quán)賦能、彈性排班、分層級管理，對重點人群心理輔導等措施，為新冠患者與醫(yī)護人員的身心安全保駕護航。在抗疫全過程中對一線護理人員及患者開展雙向人文管理模式，不僅能夠保障一線護理人員的身體安全及心理安全，也能夠保障患者的治療及護理效果，提升醫(yī)護人員的信任感，從而提升對抗疾病的信心。