平臥位腹腔鏡下經(jīng)腹途徑雙側(cè)腹膜后及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鐘煜韡，李 科，邱劍光，王德娟，鄭建坤廣東省惠州市第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 56；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 5060；中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 50655

研究認(rèn)為，臨床Ⅰ期的睪丸非精原細(xì)胞瘤（NSGCT）早期應(yīng)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃，有經(jīng)腹及后腹膜途徑，均不能一個(gè)體位能平掃雙側(cè)淋巴結(jié)，或者難以達(dá)到開放手術(shù)的切除范圍。我院開展了平臥位經(jīng)腹途徑腹腔鏡下雙側(cè)腹膜后及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，均獲得成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

2017年3～11月收治NSGCT患者3例，年齡17～31歲，平均25歲。術(shù)前病理診斷均為非精原細(xì)胞瘤：其中1例睪丸胚胎性癌，1例混合性生殖細(xì)胞腫瘤（胚胎性癌與精原細(xì)胞瘤各占50%），1例精原細(xì)胞瘤。MDADERSON臨床分期均為Ⅰ期?；颊呔诓G丸癌根治術(shù)后2～4周行腹腔鏡下經(jīng)腹途徑雙側(cè)腹膜后及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者術(shù)前均行胸部平片、泌尿系CTU，盆腔MR檢查。根治術(shù)后檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物AFP及B-hCG均在正常范圍。

1.2 治療方法

（1）全麻成功后，患者取平臥位墊高臀部，肩部放置軟墊，肩托固定，雙腿稍展開，取頭低腳高位，常規(guī)消毒鋪巾，先插入18 F雙腔乳膠尿管，在臍上橫形切一小口，放入氣腹針，針筒鹽水實(shí)驗(yàn)后，打開氣腹機(jī)形成人工氣腹。（2）拔除氣腹針后放入10 mm trocar，放入腹腔鏡，在直視下分別在雙側(cè)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)，雙側(cè)的腹直肌外緣平臍、劍突與臍連線中點(diǎn)及雙側(cè)鎖骨中線肋緣下分別所需的Trocar，放入腹腔鏡器械。（3）提起回盲部及小腸系膜，于右側(cè)髂總動(dòng)脈上緣切開小腸系膜根部腹膜連接，中間找到生殖血管及輸尿管跨越右側(cè)髂總動(dòng)脈段并顯露，到近下腔靜脈分叉轉(zhuǎn)向頭側(cè)切開小腸系膜根部腹膜，直至將十二指腸蔡氏韌帶切開，Hem-olok帶線將十二指腸融合筋膜下緣橫形吊起，整個(gè)提起小腸、升結(jié)腸、十二指腸、胰頭和胰體，向頭側(cè)游離達(dá)右腎靜脈下緣。（4）建立小腸系膜后右側(cè)平面，外側(cè)達(dá)右側(cè)輸尿管外緣，并將輸尿管后脂肪淋巴組織分離至腰大肌平面；切開下腔靜脈鞘游離腎靜脈下發(fā)的下腔靜脈，下腔靜脈右側(cè)分離至腰椎前，從上往下分離，中途分離結(jié)扎遇到的腰靜脈，保留生殖靜脈，直至右側(cè)髂總下約2 cm，并將右側(cè)髂總動(dòng)靜脈周圍淋巴脂肪組織清掃。左側(cè)由左側(cè)輸尿管跨越左側(cè)髂總動(dòng)脈下2 cm開始與右側(cè)對(duì)稱切開左側(cè)髂總動(dòng)脈前腹膜，顯露左側(cè)輸尿管及左側(cè)生殖血管，內(nèi)側(cè)與小腸系膜切開處匯合，建立小腸系膜后左側(cè)平面，清掃腹主動(dòng)脈左側(cè)淋巴管，外側(cè)至左側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)緣，深度同右側(cè)，中途結(jié)扎遇到的腰動(dòng)脈，保留腸系膜下動(dòng)靜脈，直至左腎靜脈下緣，左側(cè)掐血管清掃同右側(cè)；然后將腹主動(dòng)脈及下腔靜脈間脂肪淋巴組織清掃。于左腎靜脈下緣切斷左側(cè)生殖血管并沿其周圍分離直至腹股溝內(nèi)環(huán)處，最低處分離原精索分離結(jié)扎處。移去標(biāo)志，徹底止血，檢查未傷及計(jì)劃外器官及大血管，腹主動(dòng)脈及下腔靜脈間留置引流管1條?？p合切口，手術(shù)順利，麻醉效果好，出血不多，病人安返病房。

2 結(jié)果

3例病例全部采用仰臥位經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，均獲成功，自腳側(cè)向頭側(cè)淋巴結(jié)清掃順序，手術(shù)時(shí)間 296～379 min，平均315 min；術(shù)中失血50～100 mL，均未輸血。術(shù)中分別清掃雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)22個(gè)及盆腔淋巴10個(gè)，病理提示：其中1例左側(cè)腎門淋巴結(jié)1/28查見轉(zhuǎn)移癌。余腹主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié)、下腔靜脈旁、膈肌裂孔旁淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)等未見轉(zhuǎn)移癌。

患者術(shù)后2 h下地活動(dòng)，術(shù)后3～6 d拔除引流管。住院時(shí)間14～21 d。術(shù)后患者均發(fā)生淋巴瘺，引流管引流液均采用乳糜尿試驗(yàn)和測(cè)肌酐值，均提示淋巴瘺，直接拔除引流管并縫合切口（圖1、2）。

為了手術(shù)獲得更好的操作空間，顯露手術(shù)視野，采用的帶普通絲線hem-o-lok，鉗夾需暴露區(qū)域周圍組織，然后帶絲線的氣腹穿刺針，在皮膚適宜部位刺入腹腔，帶出hem-o-lok普通絲線，并在皮膚上分離鉗固定.

圖1 清掃范圍

圖2 術(shù)中采用懸吊技術(shù)

3 討論

睪丸腫瘤的病因并未完全確定，一些高危因素對(duì)睪丸腫瘤的形成密切相關(guān)，比如家族史陽(yáng)性、隱睪癥、不育、Klinefelter 綜合征等[1]。在一線化療完全緩解（影像學(xué)無(wú)腫瘤發(fā)現(xiàn)）可不行手術(shù)治療[2-3]。但所有經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)的殘余腫瘤直徑大于1 cm的患者均必須行殘余腫瘤切除術(shù)，直徑小于1 cm的殘余腫瘤是否需要手術(shù)仍需討論[4-5]，部分學(xué)者支持化療后施行RPLND手術(shù)，因?yàn)橹委熗耆徑獾幕颊唧w內(nèi)仍能發(fā)現(xiàn)畸胎瘤及惡性生殖細(xì)胞腫瘤[6]。

腹膜后是NSGCT淋巴轉(zhuǎn)移的首要部位[7-8]，RPLND已被公認(rèn)為臨床Ⅰ期NSGCT的重要診治手段之一[9]，雖然觀察等待、化療也是流行的治療方案，但只有RPLND可以準(zhǔn)確快速地發(fā)現(xiàn)小的陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到診治效果。傳統(tǒng)的開放RPLND由于切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)后腸功能恢差，術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染（25.0%）、傷口愈合延遲（7.5%）、皮下血腫（13.0%）、下肢深靜脈血栓和淋巴瘺等。近年國(guó)內(nèi)僅幾家較大型醫(yī)院有相關(guān)報(bào)道，最多病例數(shù)在10例左右[10]，術(shù)后射精功能障礙發(fā)生率接近100%[11]。而據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示目前無(wú)論側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)腹途徑或后腹膜途徑LRPLND清掃范圍均不及開放性手術(shù)。腹膜后空間是惡性生殖細(xì)胞瘤及畸胎瘤最常轉(zhuǎn)移的區(qū)域，RPLND手術(shù)最大可能地阻斷了其轉(zhuǎn)移途徑。較多學(xué)者認(rèn)同Janetschek等[13]的開放RPLND清掃范圍[12]；Kenney等[14]證實(shí)了在腹腔鏡下亦能完成該范圍的清掃，并提出了對(duì)于不同級(jí)NSGCT患者采取不同程度的清掃范圍。最新診療指南推薦左側(cè)睪丸腫瘤行單側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，右側(cè)行雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)[6,12]，如能夠在一次手術(shù)清掃雙側(cè)淋巴結(jié)仍有其意義所在。近年來(lái)，對(duì)于Ⅰ期NSGCT，保留神經(jīng)LRPLND逐漸替代了標(biāo)準(zhǔn)的RPLND，該術(shù)式安全、創(chuàng)傷小、療效好，還可以對(duì)腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[15]。本研究3例病例均采用平臥位腹腔鏡下經(jīng)腹途徑雙側(cè)腹膜后及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)獲得成功，中途無(wú)需改變體位，該途徑具有解剖標(biāo)志清晰、容易定位、操作空間大、大血管暴露清楚、出血容易控制、清掃范圍廣，達(dá)開放性效果，顯著減少切口感染發(fā)生率、傷口延遲愈合及下肢深靜脈血栓發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，且能同時(shí)清掃雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)。術(shù)后較常見的并發(fā)癥為淋巴瘺，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為6.6%，低脂飲食調(diào)節(jié)可作為淋巴瘺的保守治療方案[16]。平均2～7 d經(jīng)檢測(cè)淋巴液，拔除引流管，且縫合切口，自身吸收。術(shù)前術(shù)中及術(shù)后護(hù)理均采用ERAS（快速康復(fù)）流程，3例病例中術(shù)中麻醉均采用插管全麻+神經(jīng)阻滯麻下，術(shù)后2 h恢復(fù)飲食，下地活動(dòng)。淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍同開放性手術(shù)。右側(cè)清掃界限為：上-右腎靜脈水平，下-右髂總血管分叉處，左-主動(dòng)脈外側(cè)至腸系膜下動(dòng)脈起始處，然后至右髂總血管分叉處，右-右輸尿管內(nèi)側(cè)。左側(cè)清掃界限為：上-左腎靜脈水平，下-左髂總血管分叉處，左-左輸尿管內(nèi)側(cè)，右-下腔靜脈前方至腸系膜下動(dòng)脈起始水平，及腸系膜下動(dòng)脈起始處以下的腹主動(dòng)脈外側(cè)。血管損傷是術(shù)中的主要并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的主要原因。此次3例均未中途改開放手術(shù)，其中有1例下腔靜脈及一例腰靜脈損傷，處理方法：鉗夾住出血點(diǎn)，增加氣腹壓力至18，增加trocar分離周圍組織，采用4-0 prolene線間斷縫合損傷。腰靜脈損傷直接用雙極止血，無(wú)需縫合。本次術(shù)式清掃范圍廣，清掃盆腔淋巴結(jié)，中途只需改變監(jiān)視器置患者頭上方，繼續(xù)清掃雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)，術(shù)中使用懸吊技術(shù)，trocar可增加，更好顯露，手術(shù)要求高、難度大，需要腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累。LRPLND是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中的高難度高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一，技術(shù)發(fā)展相對(duì)較慢，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[17]。腹腔鏡手術(shù)入路都是治療Ⅰ～Ⅱ期非精原細(xì)胞瘤有效方案，手術(shù)效果相當(dāng)。經(jīng)腹腔入路手術(shù)，手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志易于尋及。由于NSGCT的高發(fā)年齡為21～30歲，該年齡段患者對(duì)生育要求較高，因此保留神經(jīng)LRPLND更適合此類患者，不僅可以更有效地提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率，還能解決患者的生理及心理問(wèn)題[18]。有學(xué)者對(duì)333例Ⅰ期NSGCT行LRPLND，術(shù)后僅1例出現(xiàn)腹膜后復(fù)發(fā)，獲得隨訪的73例中，僅4例死亡，69例存活，且未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中39例存活期大于5年[19]，說(shuō)明LRPLND對(duì)于Ⅰ期NSGCT的近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)證實(shí)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：平臥位腹腔鏡下經(jīng)腹途徑雙側(cè)腹膜后及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，解剖層次清楚，清掃淋巴結(jié)徹底，恢復(fù)快，能同時(shí)清掃雙側(cè)淋巴結(jié)，避免術(shù)中改變體位，值得臨床推廣。